一、“多因一果”醫療糾紛的成因
醫療糾紛成因的復雜性是由醫療行為自身的特殊性決定的，患者因自身的原發性疾病入院接受治療，醫療機構的診斷治療過程也就是與疾病作斗爭的過程，病情的自然轉化、治療時機的把握、醫務人員的知識經驗等都有可能對損害后果的發生有一定的因果關系“，多因一果”醫療糾紛的普遍存在正是上述各種因素綜合作用的結果。
（一）患者原發疾病與醫療機構過錯的競合
患者入院治療是因為健康出現問題，而醫療機構的職責就是就是借助醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容等維護和改善患者生命健康所必須的活動?；颊咴卺t療機構為其提供醫療服務過程中的病情的惡化有兩種情況，一種是其原發性疾病的繼續發展，另一種是并發癥的出現。但無論哪一種情況，都不能簡單地完全歸結為醫療機構的過錯，因為有鑒于醫學本身的探索性，直至今天，我們對很多疾病的發生原因、變異情況、藥物的副作用等認知仍很有限，加上患者自身基因、體質、情緒等的差異，同一家醫療機構對同一種疾病的治療效果也不盡相同。同時由于醫學的專業性，不可能把患者的病情與醫療機構的過錯完全剝離，事實上這兩種因素的混合幾乎存在于絕大部分醫療糾紛中。
（二）多家醫療機構醫療行為的競合
由于我國經濟發展水平不平衡，不同地區、不同級別的醫療機構在醫療條件、醫療水準等方面也存在著較大差異，綜合性大醫院往往技術先進、設備齊全、人才豐富，而小醫院在設備、技術、人才等方面都與綜合性大醫院相差甚遠，其治療能力和醫療技術水平相差懸殊。筆者所在法院所受理的醫療糾紛案件中因醫療機構自身的醫療水平有限而誤診或漏診的情況時有發生，即使經鑒定多家醫療機構均有過錯，往往縣鄉級的醫療機構也要承擔主要責任，這無疑不利于基層醫療機構的發展和全民健康保障水平的提高。
（三）醫療機構的過錯推定
《侵權責任法》第五十八條規定的是醫療機構的過錯推定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！惫梳t療機構承擔責任的法理基礎在于其未能完成舉證責任，因法院對醫療機構責任的認定除了拔錯牙、手術時左右不分外，基本上依賴于醫療鑒定，而醫療機構一旦修改了病歷，即有可能使鑒定失去了客觀真實的基礎資料。故一旦有醫療機構修改了病歷，在有患者原發病癥及其他醫療機構的醫療行為存在的情況下，如何劃分責任成為審判實踐中的難點問題。
二、“多因一果”醫療糾紛責任承擔的基本原則
（一）公平原則
公平原則是法律的一個基本原則，貫穿于法律制度的發展及社會法制體系構建的全過程，在醫療糾紛中的公平原則主要體現在兩個方面。一方面，患者的弱勢地位需要公平。與醫療機構相比，患者代表的是個人利益，一對多的醫療格局使得患者接受的醫療服務并不能完全達到其預期的程度。另一方面，醫療機構的社會責任需要公平。醫院作為一種公共服務機構的身份出現，代表著的是國家機關對百姓生命與健康服務的承諾機構，其承擔著救死扶傷的職責，更擔負著社會公共衛生健康體系高效運作的社會責任。醫療機構雖然處于相對強勢地位，但是其還有公益性質，而醫患糾紛已經成為社會問題，醫療機構民事責任的承擔需要有確切的證據和合理的劃分，才能一方面保護患者的利益，一方面扶持醫療機構的公益性質。
（二）效率原則
醫患糾紛往往要通過訴訟渠道解決，而曠日持久的訴訟程序無論是對醫療機構還是患者來說都極其耗神費力，提高訴訟效率對于醫患糾紛的妥善解決起著顯而易見的作用。對于患者來說，可以早日得到應有的賠償，彌補其身體受損帶來的傷害。
對于醫療機構來說，可以提高整個機構的運作效率，節省時間和精力。對于法院來說，矛盾的化解、法律效果和社會效果的統一是審判活動的最終目標。審判實踐中由于種種因素導致案件審理長達數年的并不鮮見，其結果是無論判決結果如何當事人都無法滿意，因為訴訟時間的不當延長增長了當事人的焦躁心理，并降低了司法公信力。
（三）利益衡平原則
對于公平和效率原則的把握最終的歸宿仍然是利益衡平?，F代醫學的發展更加擴充了這一概念，醫療看起來只是醫方與患方的關系，實際上還有整個社會的醫療利益或生命健康利益，單個患者的利益與整個社會的醫療利益存在著辯證關系。
全國范圍內醫療糾紛數量明顯上升，但和醫療事故并不成比例，對患者利益的保護要既要有理，又要克制?？傊?，應結合我國的社會經濟發展和醫療體制的現狀，從平衡和兼顧醫療機構與患者雙方利益的角度出發，對醫療損害賠償額進行限制，只有如此，才能既保護患方的合法權益，又能更大地促進醫方在謹慎醫療之下為社會公眾服務，最終使雙方利益得以實現。
三、“多因一果”醫療糾紛的責任劃分
（一）患者與醫療機構舉證責任的分配
在《侵權責任法》實施之前，我國關于醫療事故損害賠償舉證責任的分配方式為舉證責任倒置。而《侵權責任法》中既然明確規定醫療侵權訴訟是否仍實行舉證責任倒置的規則，事實上是對舉證責任倒置進行了限制，即在一般情況下，由患者舉證證明醫療機構有過錯，只有第五十八條的三種情形下才推定醫療機構有過錯?！肚謾嘭熑畏ā返囊幎ㄊ沟冕t療機構在爭議發生后訴訟進行時必須主動向法院提供完整真實的病歷，否則即推定其有過錯并承擔責任，也即作為關鍵證據的病歷仍然是由醫療機構承擔提交的責任，舉證責任倒置并非完全被廢止，只是將醫療機構的舉證責任加以限制，以提交病歷材料為限。有學者提出由此產生的新問題是鑒定程序的啟動，究竟是由患者申請還是醫療機構申請，但在審判實踐中，因涉及到醫患切身利益，極少遇到雙方均不申請鑒定的情形，即使遇到醫患對立情緒激烈，不愿申請鑒定的情況，依照侵權責任法的立法精神，患者承擔主要舉證責任，對鑒定的提起負有義務。
（二）“多因一果”醫療糾紛中原因力比例與責任承擔劃分
1.理論上，“多因一果”侵權行為主要包含直接結合的數人侵權即聚合因果關系類型以及間接結合的數人侵權即競合因果關系類型，分別對應《侵權責任法》的第十一條和第十二條。前者是指數個行為結合程度非常緊密，對加害后果而言，各自的原因力和加害部分無法區分。后者是指數個行為人的違法行為偶然結合互相發生媒介作用導致同一損害后果，分別構成損害后果發生的直接或間接原因，其原因力可分，即構成競合的因果關系。
我國《侵權責任法》遵循理性原則，要求侵權人的責任承擔應當與其理性預期相一致，限制連帶責任的適用范圍，原則上以意思聯絡為承擔連帶責任的正當性條件，例外規定無意思聯絡數人侵權中的聚合因果關系類型中行為人應承擔連帶責任。
但是在審判實踐中，由于糾紛的復雜多變性，原因力對于損害后果的發生所起的作用在事實上難以認定，且連帶責任適用范圍的縮小，不利于受害人利益的保護，同時加重了受害人的舉證責任，與侵權責任法的傾向性不同，故法院在受害人民事權益的保護和加害人民事自由的維護兩者之間更加傾向于前者，也會盡量采用合理的推定、推理方法，客觀認定等價因果關系也即連帶責任的承擔。
2.審判實踐中，“多因一果”醫療糾紛的復雜性在于損害后果的發生是多種原因力綜合作用的結果，需要通過斟酌原因力的比例，并結合醫療機構的過錯大小，確定其應當承擔的賠償份額。
第一種情況，醫療鑒定能夠正常進行。在醫療糾紛案件的審判實務中，醫療鑒定因其專業性、客觀性以及明確性而成為法官的定案依據。鑒定中會對患者的病情以及醫療機構的醫療行為進行綜合分析并作出明確結論，患者的原發疾病對損害后果有無影響、醫療機構的醫療行為是否存在過失、各方醫療行為與損害后果有無因果聯系及責任的大小，根據鑒定結論作出的責任劃分比較客觀公正，往往能夠得到當事人的認同，也能實現案結事了。
第二種情況，無法進行醫療鑒定，包括不需要進行醫療鑒定和喪失醫療鑒定的條件兩種情況。（1）不需鑒定的情況中醫療機構的過錯往往比較明顯，如拔錯牙、左右不分等，對當事人責任的劃分遵循一般侵權案件中的責任劃分原則，由患者和醫療機構按其過錯的大小承擔相應的責任。（2）喪失鑒定的條件的案例中，常見的是醫療機構對病歷進行了修改偽造。由于原始病例資料在醫療糾紛案件的處理中發揮舉足輕重的作用，直接關系到能否鑒定以及鑒定能否被采信。但是，對醫療機構變動病例所引發的法律后果不能一概而論。如果醫療機構對病例有隱匿、修改、偽造、變造等行為，法律上推定其有過錯，但是裁判中對患者自身的疾病因素也應予考慮，醫療機構的過錯不足以抵消患者自身疾病在診療過程中造成的風險損害，特別是在法官自由裁量的運用中，更應客觀地分析患者原有疾病狀況對醫療事故損害后果的影響因素以及其與損害結果之間的關系，免除醫療主體不應承擔的賠償成分，這樣才能體現公平原則和利益衡平原則。
3.連帶責任與按份責任?！岸嘁蛞还鼻謾嘈袨橹饕婕暗木褪沁B帶責任與按份責任的劃分，而“多因一果”醫療糾紛案件中，多個醫療機構的醫療行為往往具有“相互繼起，各自獨立”的特點，即符合間接結合的多因一果類型的表現形式，筆者也傾向于由醫療機構承擔按份責任。但是有鑒于醫療行為的復雜多變以及高風險性，在特殊情況下，若醫療鑒定有明確結論或醫療機構變動病例的后果極其嚴重，由醫療機構承擔連帶責任也符合司法審判公平正義的價值目標。
四、結語
每一次醫療糾紛的產生對于患者和醫療機構來說都是一次巨大的不幸，依法處理醫療糾紛，不但是為了撫慰患者創傷，也是促進醫療行業不斷走向自律和規范?！岸嘁蛞还贬t療糾紛的審慎處理要做到平衡醫患雙方的利益，公平、合理賠償，讓醫患雙方的權益都得到保障，既不能因為同情患者就忽視醫療行業的特殊性，也不能為了醫療行為的發展而削弱對患者合法權益的保護，這樣才能在醫患矛盾沖突激烈的社會背景下更好地履行司法機關的審判職能，也才能實現真正的公平正義。
