本篇論文目錄導航：

【題目】全面預算管理在醫院財務管理中的運用
【第一章】醫院全面預算管理應用研究緒論
【第二章】全面預算管理的基本理論
【第三章】L醫院預算管理現狀與問題分析
【4.1 4.2】全面預算的組織體系與編制
【4.3】全面預算的執行與控制
【總結/參考文獻】醫院預算管理困境及優化策略總結與參考文獻

第 4 章 L 醫院全面預算管理體系的重新構建

全面預算是一項時間跨度長、程序復雜、工作量大的系統工作，本章將以 L 醫院為研究對象，根據 L 醫院的工作流程、組織結構、科室設置等特點，建立起一套以業務量預算為起點，由一級醫院總預算、二級歸口職能部門預算、三級基層部門預算組成的三級預算管理體系。

4.1 全面預算的組織體系

設立醫院全面預算的組織體系目的是能夠切實將預算工作推行開來，避免形式主義，充分體現預算的管理職能。預算管理體系的設計應體現科學性、系統性和經濟性，權責明確并富有效率。預算管理組織機構如果過于簡單，則難以擔當統領預算管理工作的重任；相反，如果過于龐大，則會降低預算的執行力，增加管理成本。因此，需要從成本和效益的角度來考慮如何建立全面預算管理的組織體系，務必做到經濟實用。

醫院全面預算管理組織機構可采用事業部制的結構設置，醫院全面預算管理組織體系是由決策機構、工作機構、執行機構三個層面組成。醫院全面預算管理組織體系如圖4.1 所示：

預算管理決策機構是醫院領導全面預算工作的最高機構，工作機構是在決策機構的領導下，主管預算的編制、執行、控制、調整、分析、考評和獎懲；預算執行機構是負責預算執行的各個責任主體。

4.1.1 決策機構

醫院設立預算管理委員會，在組織體系中承擔領導職能，是醫院預算管理的決策機構。醫院全面預算管理涉及醫院的醫療、教學、科研等多項活動，需要各個部門的共同參與和密切配合。預算管理委員會負責協調整個預算管理全過程，充分調動各個部門的積極性。

預算管理委員會的負責人由院長擔任，成員為分管院長、總會計師、各職能部門負責人等。主要職責是負責年度預算的制定和審批；監督預算的執行情況，針對預算執行中出現的問題提出改善措施；審查預算調整申請；審核年度決算，并提出考核意見。

4.1.2 工作機構

在公立醫院，真正落實全面預算管理工作的機構主要由財務處、人事處、總務處等預算歸口管理部門組成，接受預算管理委員會的領導，處理與預算有關的一切日常事務，是連接全面預算管理的決策機構與執行機構的橋梁。

醫院在組織開展全面預算管理工作時，實行預算歸口管理，即將預算支出項目分解后，分別由相應的職能部門負責管理。根據 L 醫院的組織結構、業務特點和管理需要，設置的歸口管理部門有財務處、人事處、醫學裝備處、信息處、總務處、基建處、院長辦公室、科研教育處等。

1. 財務處：負責院級收入、支出預算的編制，匯總、協調、平衡歸口管理部門、臨床醫技部門編制的收入支出預算。

2. 人事處：根據醫院的預算目標和人員配置計劃，匯總并制定招聘人員計劃、人員調動計劃、離退休計劃，編制人員支出預算。

3. 醫學裝備處：負責匯總全院醫療設備的使用狀況，編制醫療設備維修預算、新設備采購預算。

4. 信息處：負責匯總全院電腦、打印機和信息系統的使用情況，編制信息類固定資產及耗材采購預算、信息系統升級服務費預算。

5. 總務處：負責編制除醫療設備、信息類固定資產之外的其他固定資產的維修預算、采購預算 ;編制物資采購計劃；匯總填報醫院水費、電費、物業管理費等預算。

6. 基建處；填報工程類預算項目申報。

7. 院長辦公室：匯總填報因公出國費、業務招待費、公車運行維護費預算，會議費預算、大型活動經費預算等。

8. 科研教育處：負責填報縱向科研項目、橫向科研項目收入支出預算、新項目預算申報。

4.1.3 執行機構

醫院預算執行組織的劃分遵循權、責、利相結合的原則，要求劃分的各個責任部門具有相對獨立性，能夠承擔一定的責任，并能執行明確的收入成本目標。根據醫院的組織結構，可劃分為院級責任中心和科室責任中心。

院級責任中心是醫院預算體系的最高層次，體現了醫院的發展戰略，擁有重大經營決策權。院級責任中心在預算編制中應遵守國家相關的政策法規，充分體現醫院的公益性，并按規定程序上報主管部門和財政部門審批，接受上級部門的監督。

科室責任中心按照職責的不同，劃分為臨床服務科室、醫療技術科室、醫療輔助科室和行政后勤科室。院級預算目標經過層層分解為科室責任中心預算目標，各個責任中心對其發生的收入成本負責，執行結果與獎懲制度掛鉤。

4.2 全面預算的編制

4.2.1 預算編制前的準備

4.2.1.1 收集參考資料

在編制醫院全面預算之前，先收集、整理和編制預算相關的部門規章制度、以前年度的預算、決算報表、醫院發展的中長期戰略計劃等。

1. 相關部門的規章制度。如《醫院財務與會計實務》《新農合、醫療保險知識手冊》《河北省衛生廳公立醫院財務會計制度文件匯編》《部門預算編制工作指南》《會計法》《中華人民共和國預算法》《三級醫院評審標準實施細則》等。

2. 醫院的中長期發展戰略。如《醫院十二五發展戰略》《醫院質量目標》《患者安全目標》等。

3. 以前年度指標完成情況。如 2012 年-2014 年年度財務報表、基本數字表、年度預算表、年度決算表、財務分析等。

4. 衛生主管部門要求的年度預算編制原則、總體要求和年度經營預算。

5. 各歸口職能部門和各責任中心制定的下年度工作計劃。

6. 新農合、醫保支付方式和政策的變化。

7. 與預算編制有關的其他因素。

4.2.1.2 確定預算目標

編制醫院的全面預算，首先要做的工作是確定預算目標，預算目標是醫院戰略的具體表現，是編制全面預算的方向和靈魂。醫院各項目標的制定要符合國家的相關政策和規定，以歷史數據為基礎，根據各個職能部門及責任中心發展現狀和未來的業務計劃，進行科學合理的預測。預算目標會受到醫院內部、外部各種因素的影響，內部因素主要有醫院的戰略、管理組織結構、醫院規模、醫院的醫療及技術條件等，外部因素包括宏觀經濟環境、醫療衛生政策、醫保支付制度及醫療市場環境等。

平衡計分卡作為一種績效評價體系，在組織管理中是一種很有影響力的管理工具，對組織的發展起到了至關重要的作用。過去的衡量業績的方法只是使用財務指標，平衡計分卡在這個基礎上進行了全面的補充，通過財務、業務流程、學習成長、客戶四個維度來管理組織的績效，實現了組織的短期目標與長期目標之間的平衡[17].借鑒平衡計分卡的管理思想，醫院預算目標不僅包括傳統的財務指標，還從非財務指標方面進行了補充，如表 4.1,4.2 所示。

財務指標反映了醫院的經營效益、資源狀況和風險水平，涵蓋了醫院的投資活動、經營活動和籌資活動全過程。財務指標主要包括預算管理指標、結余和風險管理指標、資產運營指標、成本管理指標、收支結構指標和發展能力指標。財務指標大部分取自 L醫院財務報表中的基本數字表，能夠及時為預算績效考核提供真實有效的數據。

財務指標評價的依據是會計報表，反映的是過去的經營狀況，不能同醫院的戰略目標和管理手段相結合。除了財務指標，醫療服務質量、工作效率、學習創新能力、病人滿意度等指標對醫院的運營管理也非常重要。在非財務指標中，服務量指標、醫療質量指標、床位管理指標和工作效率指標體現的是工作流程維度；學習能力指標體現成長維度；患者評價指標體現客戶維度。采用非財務評價指標，可以對醫院運行過程發現的問題進行主動的分析和管理，并明確權責，及時解決[18].指標取自 L 醫院的財務基本數字表和工作信息表，并且 L 醫院根據上級主管部門的要求，安裝了病人滿意度調查系統，能夠將其指標量化。

財務指標注重醫院的經濟效益評價，非財務指標反映的是醫院的可持續發展水平和社會效益，二者相輔相成，共同構成醫院完善的指標體系。L 醫院過去的預算指標衡量的是短期財務業績，忽視和掩蓋了內部經營管理過程中的問題，過于短視。而借鑒平衡計分卡管理思想設計的預算指標體系，全面衡量了醫院的發展狀況，為醫院提供了一種可持續發展的管理方式，主要體現在以下方面：

1. 平衡計分卡的四個層面體現了效果極其動因的因果關系。即醫院要有良好的經營業績，必須得到患者的信賴；要想贏的患者的信賴，就應當優化工作流程，為患者提供質優價廉的服務；要想提高工作質量，應該加強職工的培訓，提高職業素養，才能為患者提供滿意的服務?；谄胶庥嫹挚ǖ念A算指標體系，能夠讓醫院管理層發現問題的癥結所在，盡快使醫院走上良性發展之路。

2. 基于平衡計分卡的預算指標體系對醫院的管理水平進行了多方位、多層次的評價。給醫院的職工傳遞了一種管理理念，即全面預算管理不僅是財務部門一個部門的事情，還需要其他部門的密切配合，需要全體職工的積極參與，從而最大限度發揮職工的積極性，提高醫院的整體利益。

3. 基于平衡計分卡的預算指標體系有助于實現預算控制和預算考核。各維度指標使預算執行部門明確了應達到的目標，在預算執行過程中，將實際指標與預算指標相比較，找出差異，通過分析、比較，及時采取糾正偏差或錯誤的有效措施。同時預算目標值也是管理標準，能夠用來考核部門的執行情況，真正發揮預算管理的激勵和評價作用[19].

4.2.1.3 編寫預算手冊

通常，在預算編制的初期，由財務部門將空白的預算表格交給各責任中心在限期內填寫完畢。由于缺乏統一的預算基礎，收到的預算口徑不一，影響預算的匯總和調整。

使用預算手冊的目的是為了克服預算編制口徑不一的現狀，規定編制科目并且統一預算的編制要求，并對特殊事項進行說明，確保全面預算編制工作的順利開展[20].預算手冊是由預算管理辦公室實際編制，包含的內容有：

1. 依據醫院的戰略規劃和當前運營狀況，明確全面預算目標。

2. 明確分工，將責任落實到個人，確保各歸口職能處室和責任中心能夠按時、保質、保量的完成預算編制工作。

3. 預算編制的內容和范圍，以及所采用的編制方法和具體要求。

4. 上年度主要運營目標決算數據和預算目標分解草案。

5. 預算編制的時間安排。

為了全面預算編制工作的順利推進，預算管理委員會應組織部門負責人和預算編制人員進行業務培訓，目的是讓相關人員切實認識到預算管理對醫院發展的意義，接受預算的編制方法和實施方式，積極參與到預算管理的過程中。

4.2.2 預算編制的程序

預算編制實行“二上二下”的工作程序。具體為：“一上”是指預算管理委員會布置預算編制工作，各責任中心編制相關數據后報歸口職能部門，職能部門匯總后編制相關范圍內負責的預算。例如，各責任中心上報用人計劃，人事處匯總后編制全員的人員經費預算，最后上報預算管理委員會，并由其根據醫院的目標規劃，進行匯總、調整、平衡，擬定總預算，報院領導審核；“一下”指預算審批后，將確定的指標下達人事處、財務處、總務出等歸口管理部門，這些部門首先調整歸口預算，然后進行預算分解，將分預算下達各責任中心；“二上”是指各責任中心根據分解后的預算目標，調整預算數據，再報送預算管理委員會審核；“二下”指預算委員會審核預算后報院領導批準，上報上級主管部門和財政部門，批復后形成醫院下年度正式年度預算[21].

4.2.3 預算編制的方法

新制度對預算編制的準確性和科學性提出了要求，規定設計預算制度要科學合理，要能夠反映單位的真實的財務收支情況。其中，編制年度收入預算的時候，要依照本單位年度發展計劃，并且要考慮到影響年度收入的一些因素；編制年度支出預算的時候，要考慮到本單位本年度各項活動的安排[22].常用的編制預算的方法有增量預算法、滾動預算法、零基預算法、彈性預算法、概率預算法、作業預算法等，每種方法都有其優缺點和適用范圍。醫院可根據自身的業務特點，選取適合的預算編制方法。

4.2.4 預算編制的內容

編制醫院的全面預算制度要進行以下三個部分的工作。收支預算是醫院編制全面預算中十分重要的一部分。醫院的全部收入包括反映醫院經營水平的醫療收入、反映政府補助情況的收入、反映科學教育進行情況的收入、其他來源收入；全部支出包括醫療科室的直接業務成本、后勤管理科室費用、財政資助的項目費用、科研教學項目費用、其他費用等。編制的收支預算應該收入支出總額相等，支出不得大于收入，并且在支出范圍上應當有所側重[22].

資本項目預算是反映醫院使用現金等流動資產進行的投資項目活動的預算。資本項目包括固定資產的購置，如購進大型醫療設備，還包括現有固定資產的維修和維護。財務預算是一定時期內對醫院的籌資、投資和運營等活動所需資金進行的計劃安排，包括現金流量預算和資產負債預算等。

4.2.4.1 醫院收支預算的編制

（一）醫療收入預算的編制

醫院預算的編制遵循“以收定支”的原則，因此收入預算是預算編制的起點。醫院醫療收入的編制包括院級門診收入預算、院級住院收入預算和科級門診收入預算、科級住院收入預算。收入預算是以院級或科級的業務量預算為基礎的，同時結合次均或日均收費水平進行測算，醫技科室和藥品科室的收入可以根據臨床科室的收入預算編制。預算編制主要依據往年的歷史數據，同時還要考慮預算期內醫院服務量、次均費用和可能新開展的醫療服務項目等。

L 醫院在“京津冀一體化”政策的影響下，預計預算期內將深化與北京對口醫院的合作力度，邀請北京專家定期來院坐診。同時，醫院啟用新的門診住院大樓，醫療環境得到改善，接待患者能力和服務能力進一步提高。結合醫院歷史數據，使用增量預算法，對院級門診人次、住院床日和日均費用進行預測。

根據醫療市場的變化趨勢，結合 2012-2014 年門診人次和次均費用情況（如表 4.3所示）、住院床日和日均費用情況（如表 4.4 所示），預計 2015 年度門診量漲幅為 15%,住院床日漲幅為 20%,門診次均費用和住院日均費用漲幅均為 12%,各項指標計算如下：

此外，確定醫院服務量還可以參考醫院歷史最高水平、行業平均水平，或者利用數學模型預算，如：線性趨勢法、非線性趨勢法、移動平均法等[23].進行醫院服務量預測時，必須全面考慮醫療市場的競爭程度、國家整體經濟環境、醫保政策的變化和患者的真實需求。

（二）財政補助收入預算的編制

財政補助收入分為兩個部分，一是基本支出補助收入，二是項目支出補助收入。財政基本支出補助收入核算人員經費、離退休人員經費、公用支出等經常性補助收入；項目支出補助收入核算重點學科建設經費、設備購置費、基本建設經費和公共衛生項目專項補助等。編制財政補助收入預算，需要考慮財政補助政策的變化，預計上級主管部門分配的補助金額。項目預算要編制預算績效計劃，明確項目實施目標，并細化相應的績效指標?；狙a助預算由財務部門編制，項目補助預算由財務部門協同申報科室編制。

（三）科教項目收入預算的編制

科教項目收入是醫院從合作單位或科研機構取得的進行科學研究或教學項目使用的資金。L 醫院多年來重視醫學研究，承擔著多項橫向課題及縱向課題，科研經費管理制度健全，經費使用合理規范。編制科研項目收入預算要充分考慮醫院科研項目的申報情況，由歸口管理的科教處負責編制。

（四）其他收入預算的編制

除了上述收入，其他渠道取得的收入包括六個方面，分別是進修、實習取得的收入、租賃房屋或設備取得的收入、資產盤盈確認的收入、食堂取得的收入、銀行存款利息收入、捐贈收入等。由財務部門根據實際情況分析預測編報。

（五）醫療業務成本和管理費用預算的編制

醫療業務成本和管理費用分為工資福利支出、對個人和家庭的補助支出和公用經費支出。填報支出預算時，應遵循以下編制原則：（1）按照國家和省級規定的人員范圍、支出項目、和支出標準測算個人工資及其他待遇。（2）依據單位性質、人員編制、資產狀況、國家有關收費標準和市場物價水平等測定公用經費。（3）因公出國（境）費、公務用車購置及運行費和公務接待費依據省級財政部門相關管理辦法編制預算，原則上不超過上年決算數。

按照預算級次劃分，將 L 醫院支出預算劃分為非歸口支出預算和歸口支出預算，如表 4.5 支出項目分類明細表所示。非歸口支出是由臨床服務科室、醫技科室、醫輔科室和后勤行政科室直接編制的支出預算。歸口支出預算一般由科室責任中心提出申請，由相應的歸口管理部門匯總編制。

人員經費中的工資福利支出包括單位在編職工和長期聘用人員的基本工資、津貼補貼、社會保障繳費、績效工資等，對個人和家庭的補助包括離休費、退休費、退職（役）費、撫恤金、生活補貼、住房公積金等。編制預算時應符合國家和省統一規定的政策、范圍和標準，不得自立項目、自行提高標準、擴大執行范圍。人員經費預算一般比較準確，浮動范圍較小，適合使用固定預算法編制。

衛生材料費和藥品費是隨著預算期內業務量的變動而變動，從成本性態的角度分析，屬于變動成本。編制預算時可采用彈性預算法，以業務量預算的 70%和 110%作為其上下限，根據成本與業務量公式法來確認成本。

固定資產折舊費，根據醫院新會計制度，將計提固定資產修購基金改為計提固定資產折舊，并且根據資金來源計入不同的科目。自有資金購置的固定資產折舊計入醫療業務成本或管理費用中。使用財政補助資金和科教資金形成的固定資產折舊計入待沖基金。采用平均年限法計提折舊，且殘值率為零。編制預算時可采用固定預算法。

無形資產攤銷費，根據醫院新會計制度，由于無形資產能在較長時間內給醫院帶來經濟效益，在有效期內，價值逐漸消失。因此醫院應將入賬的無形資產在一定年限內攤銷。編制預算是時可采用固定預算法。

提取醫療風險基金。醫療風險基金可以用來支付發生醫療事故的賠償金，或者支付醫院購買預防醫療風險發生的保險支出，遵循“先提后用”的原則。河北省規定醫院按月根據醫療收入的千分之三計提醫療風險基金，累計提取的比例不應超過當年醫療收入的千分之三。醫療風險基金預算可依據醫院收入預算編制。

其他費用。其他費用中除住宅取暖費、“三公”經費、工會經費等有特定用途的正常公用經費項目外，其他項目由醫院根據實際情況，統一安排使用。河北省財政部門根據定額標準核算對象的不同，將定額項目分為三種類型：（1）與人有關的定額項目，例如因公出國（境）費用、會議費、差旅費、辦公費、水電費、郵電費、物業管理費等。編制預算時，根據有關部門核定的標準和醫院人數確定。（2）與物有關的定額項目包括辦公取暖費、公車運行費維護費、房屋建筑物維修費等。（3）與相關經費和工資額比例有關的項目包括福利費、工會經費等，編制預算時，依據國家和河北省相關政策規定的比例計算[24].其他支出科目可采用零基預算法編制。零基預算法是以零為基礎編制預算的方法，不考慮以往期間的費用金額，只依據預算期的需要預測發生數，有利于合理配置資源，提高預算的管理水平。

（六）財政項目補助支出預算

財政項目補助支出預算是按照省級財政部門批復的設備購置、基本建設等項目發生的支出，使用時遵循“嚴格控制，注重績效”的原則，并嚴格按照批復的金額、用途和支付進度執行，接受上級主管部門的監督。

（七）其他支出預算

其他支出包括培訓支出、食堂支出、財產物資盤虧及損毀、捐贈支出及各種稅費等?？紤]計劃年度內可能發生的相關費用編制預算。

所有預算編制完畢，最終由財務部門匯總，編制院級收入支出預算總表、收入預算總表、支出預算總表等，根據全面預算的編制程序進行處理[25].

4.2.4.2 醫院資本預算

醫院的資本性支出包括購買使用年限一年以上，金額在 1000 元（其中，專用設備1500 元）以上的固定資產；或為增加固定資產使用壽命而發生的大型修繕支出，且單次費用 30 萬元以上；以及院內網絡建設和工程類預算。資本性預算由支出發生科室提出申請，歸口部門編制。

資本預算由于支出金額、對預算期內現金流量和經營收益影響較大。為了控制風險，申報科室應編制項目預算申報書，選擇的項目必須符合醫院的發展戰略和中長期規劃的需要，內容包括項目前期論證、可行性分析，用款計劃、招標采購程序及時間進度[26].

同時，應明確投資目標，細化績效標準，項目實施后要進行績效評價。購置大型醫療設備必須進行可行性分析，根據醫院所擁有的資金情況做出合理的選擇，投資項目不得超越醫院的支付能力，以免影響醫院的資金周轉[27].在預算資金有限的情況下，根據輕重緩急來進行排序。

4.2.4.3 醫院財務預算的編制

財務預算編制的財務報表有：資產負債表、現金流量表，由財務部門負責編制。編制資產負債預算表，可以了解預算期內醫院所擁有的資源，考察負債、凈資產構成比例是否合理，財務狀況是否穩定。如果反映運營能力和償債能力的比率不佳，可以修訂完善有關預算辦法，改善醫院預算期的財務狀況。

由于在編制資產負債表時，預算期的年初余額還不知道，因此年初余額按編制預算時上月的資產負債表期末余額填列。然后考慮可能導致醫院資產、負債、所有者權益發生增減的各項因素，經過逐步分析計算，得到預算期的資產負債表期末余額。根據上述方法編制的 L 醫院預算期資產負債表如表 4.6 所示。

現金流量預算是按照收付實現制原則編制的，是對收支預算、資本預算中現金流轉情況的匯總。財務部門可以根據現金流量預算，分析醫院現金流入、流出原因，評價醫院的償債能力，提前做好資金籌措方案。

例如：預計 L 醫院預算年度醫療業務收入 9046.70 萬元，財政基本支出補助收入1998.63 萬元，財政項目支出補助收入 158.00 萬元，科教收入 248.66 萬元，其他收入7586.92 萬元，人員經費 4767.43 萬元，購藥品支付 2918.45 萬元，購衛生材料支付 41.40萬元，財政項目補助支出 61.94 萬元，科教項目支出 106.07 萬元，其他支出 8893. 91 萬元，構建固定資產、無形資產支付 788.76 萬元，編制的現金流量表如表 4.7 所示。