醫療保險支付體系一直是當今世界各國醫療保險研究的重要課題，也是醫改的難點問題[1]。近年來，醫療保險支付體系改革已成為國內政府官員、研究人員的關注熱點，相關政策不斷出臺，有關研究不斷開展。筆者對此進行綜述，總結醫保支付體系研究的進展，為以后深入研究提供參考。

一、關注醫療保險支付體系的原因

醫療市場不同于一般商品市場，醫療服務信息不對稱、專業壟斷性導致醫療服務提供者在交易中充當主導者，具有很強的誘導需求能力。同時，在醫療市場中并非供需雙方直接交易，而是由第三方———醫保經辦機構代理交易，造成需方對醫療費用的敏感度降低，對供方不能形成有效的約束機制，這種雙向作用共同導致醫療費用的快速上漲[2]。多數學者認為，控制供方比控制需方更能有效地控制醫療費用的上漲[1]，這也是國際管理的主要趨勢[3]。于廣軍[2]指出，在控制供方的眾多手段中，最有效的便是建立適宜的醫保支付體系以形成有效的費用制約機制，最終達到控制醫療費用上漲的目的；王保真[4]將醫保支付體系比作費用控制的“核心和靈魂”。因此，在特殊的醫療市場中，醫保支付體系的準確選擇能夠有效控制醫療費用上漲。

醫療保險支付是指醫保經辦機構充當參保者的代理人，按照保險合同的規定為參保者支付醫療花銷，并對醫療機構因提供醫療服務而消耗的經濟資源進行一定的補償。醫療保險費用支付的具體方法就是醫療保險支付體系[5，6]。醫保支付體系的選擇涉及醫療機構、參保者、醫保經辦機構三方的利益[7]，若醫療費用快速上漲的深層次原因不能得到解決，就會造成醫保經辦機構和醫療機構之間的對立，最終會把這種矛盾轉嫁給參保者[8]，而不恰當的醫保支付體系便是醫療費用快速上漲的深層次原因之一。一個科學合理的支付體系應該能夠平衡三方的利益：

對醫療機構，能夠改變其供給行為[7]，激勵其降低成本[9]、提高醫療質量[10]、改善服務態度[5，8]、提高收入和效益[4]；對參保者，能夠改變其行為取向[7]、保障其自身利益[9]；對醫保經辦機構：能夠控制醫保費用的快速增長、提高醫療保險基金使用效率[4]、控制醫保資金的正常運轉[9]、保證醫保經辦機構的持續經營[11，12]。

因此，選擇正確的醫保支付體系能夠通過有效控制醫療費用來保護參保者的利益，同時使醫療機構、參保者、醫保經辦機構三方取得合作和共贏[13]。此外，還能影響衛生籌資的公平與效果，對衛生事業產生重大影響[9]。綜上所述，醫療保險支付體系的選擇至關重要。

二、我國醫療保險支付體系研究的發展歷程

1.第一階段（1997-2003 年）：中國醫保支付體系研究的起步階段。

1993 年，江蘇省鎮江市和江西省九江市成為城鎮職工醫療保險改革的試點城市，其試點醫院采取“定額結算”的支付體系。從 1997 年開始，學者開始對中國醫保支付體系進行研究，但是這一階段的研究較少，研究重點主要是醫保支付體系研究的意義、單一支付體系的弊端、多種支付體系的綜合運用等，采用的研究方法多為定性研究[1，2，9，11]，研究地區主要集中在醫改試點城市，如江蘇的鎮江、江西的九江、上海等。

2.第二階段（2004-2008 年）：中國醫保支付體系實證研究的開始階段。

從 2004 年起，學者開始通過定量研究的方法對不同地區的支付體系進行實證研究[10，14，16]，但是這一階段的實證研究不多，且不夠全面，是實證研究的開始階段。學者的研究結果并不統一，有的認為按項目付費體系通過與個人賬戶的搭配使用能夠有效降低醫療費用[10]，有的認為預付制體系更好[14]。此外，學者也開始關注診斷關系群（DRGs）支付體系的應用[15]，并開始關注對醫療費用快速上漲根本原因的研究，即通過建立醫、保、患之間的制約機制從根本上解決醫療費用過快上漲的問題[8]。研究地區不再局限于醫改試點城市，而是開始拓展至全國。

3.第三階段（2009 年至今）：中國醫保支付體系實證研究的全面開展階段。

2009 年新一輪醫改啟動，對中國醫保支付體系的實證研究大量涌現，研究角度更加全面，主要是針對不同地區、類型、級別醫療機構以及主要支付體系、疾病進行分別研究。同時，更多學者開始關注DRGs 支付體系以及醫、保、患三方的談判機制，但是研究主要停留在定性階段。此外，學者不再局限于通過控費效果的好壞來評價支付體系的好壞，還從醫生、患者對支付體系是否滿意的角度進行分析。最后，由于試點地區對復合支付體系的嘗試，學者開始對復合支付體系的效果進行研究（見附表）。

三、啟示

中國醫保支付體系研究經驗的啟示是未來的醫保支付體系研究應該“更微觀、更宏觀”。更微觀是指應該從不同角度進行更細致、更全面的實證研究。中國地域遼闊、各地千差萬別，導致不同地區適合不同支付體系，因此，更細致、更全面的實證研究能夠為不同地區決策起到指導作用。

更宏觀包括以下兩點：第一，從國家層面引入DRGs。雖然美國的 DRGs 支付方法已經非常完善，但是由于各國的分組理念和方法差異較大，中國不能照抄照搬。此外，由于 DRGs 方法應用的前提是醫院具有完善的信息管理、成本核算系統[1]，醫生能夠準確地診斷疾病[28]、完整詳實地書寫病歷，要具有專業的疾病分類人員進行編碼[15]，而這些目前中國尚不具備。因此，DRGs 在中國的實施任重而道遠，需要其他系統的配合，需要加快醫療機構及醫保管理機構信息系統建設，需要完善疾病編碼工作和加快電子病歷使用，需要建立合適的成本核算系統，同時需要對疾病分類編碼人才進行疾病分類標準及編碼原則的培訓。

第二，為了從根本上解決醫療費用過快上漲等問題，應該合理制定醫、保、患三方的制約機制。2011年 5 月，人力資源和社會保障部發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》指出：“要建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制?！贬t療付費機制應該由醫院主導轉變為醫保經辦機構和醫療機構的協商談判[13]。醫院主導付費機制沒有引入市場機制，不能通過價格機制和風險承擔機制對醫療機構的行為形成有效的約束，在沒有監督的情況下，醫療機構容易出現道德風險，追求自身利益，損害患者利益，同時增加醫保經辦機構的財務風險。引入雙方談判溝通機制，由醫保經辦機構代表患方利益與醫療機構進行談判，不僅可以合理、有效降低醫療費用，還能建立醫療機構和醫保經辦機構的風險共擔機制，避免醫保經辦機構因費用負擔過重而難以經營。

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