隨著經濟、文化、技術水平的不斷提高，人們日益追求更高水平的醫療救治能力。因此，人們的疾病就治與康復治療需求，越發向醫療技術水平高、醫療資源集中的地區，尤其向北京、上海、廣州、天津等中心城市轉移。由此造成了這些地區醫療資源緊張，醫療機構人滿為患，患者因不能及時就醫耽誤了病情，更增加了就醫成本，家庭需要承受巨大的經濟壓力。同時，中國已經進入到老齡化社會，老年人群體中，有一些人員異地安置或者長期居住，發生的異地醫療費用報銷也越來越增多。因此，醫保經辦機構要處理的跨統籌區域就醫業務不斷增加，基金支出也面臨著巨大壓力。
異地醫藥費的核銷，是指參保人員因治病、外出期間突發疾病、異地居住等原因，在參保地以外的醫療機構就醫支付的醫藥費，在社保經辦機構進行核算的業務。就當前社保管理體系而言，實現異地實時結算還是一個愿景，不僅是頂層制度設計缺乏，各地醫保政策規定差異大，醫、保、患三方面協調配合難，使得社保經辦機構核銷業務操作難度巨大。因此，異地醫藥費回統籌屬地辦理，依然是參保人員的無奈選擇。

一、異地醫藥費核算的現狀

進入21世紀，隨著人們生活水平提高、人均壽命增長和老齡社會的到來，慢性病群體規?？焖僭鲩L，加上國家大力推進全民醫保工程，醫?；鹬Ц睹媾R著巨大挑戰。由于我國醫生資源的稀缺性與人民群眾日益增長的看病就醫需求的矛盾越發突出，更增加了“看病難”問題的解決難度。當前，各地社保部門對異地醫藥費主要采取事后報銷模式，即，異地醫藥費先由參保人員個人現金墊付，就醫行為結束后，再回屬地社保經辦部門按照屬地政策核銷。參保人員核銷藥費的時間周期普遍很長，個人和家庭的經濟壓力往往巨大。同時，由于各地醫保政策差異性大，社保部門核銷費用時，必須要先去了解異地醫保政策，才能較為準確地核定藥品、診療項目等是否符合規定，這就使得經辦機構要花費更多的人力、物力、精力和時間去審核藥費。隨著醫療技術的飛速發展，新手段、新設備、新藥品的大力推廣與應用，更增加了異地醫藥費核銷的難度。

二、異地醫藥費核銷面臨的難點

當前，各地區的醫保統籌層次不同，社保經辦機構對異地醫藥費核銷的規定側重不同。有的地區設定了異地醫藥費一個報銷高限，超過限額以上部分不予核銷，或是對超過部分按一定比例核銷。也有的是對藥品及診療項目設定不同的報銷比例，分類核銷。還有的按病種分類設定報銷限額，等等。不管報銷辦法千差萬別，對于社保經辦部門來講，在核銷異地醫藥費時，都存在以下幾方面的難點。
1.非醫保藥品及診療項目審核難。國家公布的2010版醫保目錄，各地按照本地實際進行了增減，同一種藥品，有的地方納入醫保，而有的地方則規定個人自付?；颊哂捎谠卺t院處于不對等地位，主治醫生如不主動提示，絕大多數人不清楚治療過程中用的是醫保藥還是自費藥，回到屬地報銷時，才知道有的藥品報不了。大型的綜合醫療機構，近些年來引進了大量的新技術、新療法，增加了很多大型治療設備等，治療一個療程費用巨大，社保核銷費用多數是個人要自行負擔一定比例的，有的項目還未納入醫保范圍。而患者往往是慕名前往，盲目治療。因此，發生的這些項目費用，多數醫院的結算明細沒有明確標識出是否醫保項目，核銷人員需要逐一審核，既要對比本地規定，又要查詢醫院所在地區的醫保規定，費時費力，增大了核銷審核過程的時滯。另一方面，這些項目費用往往巨大，醫?；痣m然核銷了大部分費用，參保人員個人需要負擔的部分也不少，這也是引發“看病貴”問題的一個重要根源。
2.特需項目或特需科室收費標準核準難。異地就醫治療，特別是北上廣地區的醫療機構，由于全國各地的患者蜂擁而至，而醫療資源有限性，無法滿足當前的就醫需求?；颊呷缤ㄟ^正常就醫途徑，往往幾個月也難以實現就醫治療。應運而生的，一些醫院開設了特需診療項目、特需科室、特需病房等高端醫療消費?；颊邽榱思皶r治病，不得不花高價滿足就醫需求。對于這些特需項目產生的費用，要遠高于正常收費。在社保審核時，有些項目雖然是必須的、正常的項目，由于無法用普通醫療收費標準進行核算與扣減，只能全部由個人自行承擔了。
3.醫藥費真實性判斷難。參保人員就診的醫療機構管理水平、技術力量等差異性很大，報銷地社保部門對其醫療行為無制約手段。由于患者報銷都是事后核銷，就醫行為是否真實、費用發生是否是實際支出等，需要社保部門進行仔細甄別與判斷。個別參保人員往往抱著貪小便宜、僥幸心理，持虛假票據到社保部門虛報冒領、騙取醫保待遇的現象時有發生。對醫療票據真偽的鑒定，是當前社保經辦部門藥費審核環節的難度。
4.遏制醫療過度消費難。由于醫?！氨；尽钡男再|，大量的藥品、診療項目沒有進入醫保范圍，由此發生的費用均由參保人員個人負擔。醫療機構出于自身的利益驅使，加上參保人員個人的治療需求，易促使醫患雙方串通將醫保不予保險的費用變通為可報銷的項目，騙取醫?；鹬Ц?。尤其是民營醫療機構，為獲得更多利潤，大處方、大檢查、大治療等過度醫療行為較為嚴重，加大了社保經辦部門醫藥費審核難度。過度醫療浪費了有限的醫療資源，給國家、社會和患者帶來了沉重的經濟負擔，消弱了醫?！熬让X”的保障能力，加劇了“看病貴”問題。

三、異地醫藥費核銷難點的對策

1.加快異地藥費實時報銷系統建設。通過建立統一的報銷平臺，參保人員在就醫地實現費用審核報銷。社保部門與醫院之間定期結算，為參保人員提供及時的醫保服務，縮短報銷時限，減緩其治病就醫的資金壓力。
2.推進醫療機構信息標準化建設。由國家社保、衛生部門主抓，建立全國范圍內二級醫院以上的住院信息網查系統。醫療機構提供實時查詢患者入出院情況、醫療費用構成等社保所需信息功能。報銷地社保機構通過這一系統，便可清楚掌握自己屬地患者的住院真實情況，實現對異地住院行為真實性的監控與稽核。
3.統一醫療機構的費用構成。醫療機構按照醫保政策規定，將患者發生的醫療費用明確標識出是否醫保項目、比例自付標準。對于自費藥品或診療項目，或單獨結算，或明確標識。這樣，報銷地的社保部門能夠據此準確核銷醫療項目費用。
4.加強醫療費票據的防偽、核查功能。整合財政、國稅、地稅、軍隊等部門印制的醫療結算票據，并建立醫療專用票據真偽核實查詢系統，為社保部門核實醫藥費票據真偽提供有效的稽查手段。醫療機構在本單位因特網主頁上提供網上住院基本信息查詢功能，方便社保局經辦機構核對參保人員的就醫行為的真實性。
5.加快醫療機構醫師醫療行為的醫保監管制度。將醫師的醫療處置行為納入醫保監控體系，對其實施的醫療行為進行實時監督，控制過度醫療行為。社保機構在定點醫院派駐自己的醫學專業人員，隨時監控醫生的行為，對醫療機構進行現場的監督、檢查，一經發現違規行為，即時給予處罰。這樣，即能有效制約醫生的診療行為，也能最大限度節約醫?；?。
綜上所述，異地醫藥費核算工作關系患者的切身利益，關乎醫?；鸬陌踩c使用效率，是社保經辦機構維護社會穩定、構建和諧社會的一個重要的切入點。

參考文獻
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