保險公司的經營活動與誠信措施-藏刊網

與其他商業合同 \\(合同雙方在信息透明的情況下簽訂的合同，雙方權利義務對等\\) 相比，保險合同對合同雙方的誠信要求更高，它遵循的是最高誠信原則。最高誠信原則是指: “保險合同當事人訂立合同及在合同有效期間，應向對方提供影響對方作出訂約與履約決定的全部實質性的重要事實; 同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。否則受到損害的一方可以此為由，宣布合同無效或不履行合同約定的義務或責任，甚至還可以對因此受到的損害要求對方予以賠償?！?/p>

最高誠信原則包括三方面內容: 告知、保證、放棄和禁止翻供。對于投保人來說，如實告知指在投保時的如實告知，保險期間將保險重要事項的改變通知保險人，配合保險人理賠和追償; 對保險人來說，其最高誠信主要體現在履行其賠償義務上。除了履行賠償義務，保險人的誠信還體現在公平、合理地對待被保險人。保險人期望被保險人在保險交易中誠實，使其正確的評估風險，收取合適的保險費。如果被保險人隱瞞或誤告重要事實，保險人有權取消保險合同，法律和保險合同對此都作了明確規定; 同樣，被保險人信賴保險公司誠信地履行其承諾并提供良好的服務。

一、保險公司的誠信是保險性質本身所決定

\\(一\\) 保險是一種非等價交換，被保險人向保險人繳納保險費，換來的是保險人有條件的承諾。對于如何兌現承諾，無統一衡量標準，這就要求保險人自覺公平地對待被保險人。

\\(二\\) 保險合同是單務合同 \\(國內理論界認為是雙務合同，因為在整個保險期間，除了保險人要履行承諾外，被保險人還要履行其他義務，如防損義務，配合保險人追償等\\) ，也就是說，一旦合同成立，只有保險人承擔繼續兌現合同承諾的責任－賠償責任。

\\(三\\) 絕大多數保險合同由保險人制定，被保險人只能接受或拒絕，他們很難與保險人就合同條款討價還價，這就需要保險合同是公平、合理的。

\\(四\\) 保險從業人員良莠不齊，大量的保險公司從業人員和保險代理人由于自身素質較低或缺乏職業道德，可能有意或無意地誤導被保險人，使得被保險人對保險公司失去信任。

二、保險公司的經營活動與誠信措施

保險人的業務活動可分為以下三個環節: 展業、承保和理賠。以下分別就每個環節論述保險人在具體經營行為及如何做到誠信。

\\(一\\) 展業與誠信

1、提高展業人員的職業道德和基本素質

展業人員的職業道德和素質是保險誠信的基礎之一。財產險保單銷售與壽險一樣，都要通過展業人員和代理人進行。如果銷售人員的職業道德和素質都達不到要求，就會出現有意或無意的誤導，或者誘導投保方不履行如實告知義務。有的銷售人員對保險產品缺乏正確的理解，憑著自己的想象將產品介紹給投保人，自然容易出現偏頗; 有的銷售人員不顧保險公司的利益和形象，為了多得傭金，夸大保險保障，對責任免除的說明避重就輕，或者作不正確的介紹，這些都是理賠糾紛的根源，最終損害保險人的形象。

2、按照法律規定對投保人解釋條款內容

《保險法》規定: “訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容; 對于責任免除條款未向投保人說明的，責任免除條款不產生效力”。如上所述，保險合同專業性強、為保險人單方所制定，個人投保人對保單條款的理解有一定的局限性，有的甚至在對保險條款不了解的情況下，盲目跟從他人投保。為了保護消費者的利益，保險立法者做了如上規定。

3、提高保險條款的合理性和明確性

由于絕大多數保險條款由保險人制定，為了保護自己的利益，所制定的保險條款缺乏公平或不合理在所難免，“霸王條款”已成為其代名詞。這類不合理條款主要表現在以下幾類:

\\(1\\) 規定被保險人必須先向責任方索賠甚至起訴后再向保險人索賠，甚至規定保險人僅賠償被保險人向責任方索賠后的差額。

\\(2\\) 投保人告知義務由法定被動告知變為主動告知。

\\(3\\) 指定車輛維修單位，排除投保人的選擇權利。

\\(4\\) 保險殘值 \\(包括損壞車輛\\) 一律折歸被保險人。

\\(5\\) 未明確規定投保人索賠時必須提供的證明和材料。

\\(6\\) 被保險人未履行義務中的任意條款，保險人不承擔賠償責任。

\\(7\\) 保險費付清是保險合同生效的條件。

對這類條款的正確表述，保險協會制定了標準模板，保監會對其嚴格審核，在一定程度上杜絕或減少了保險公司在條款中濫用不合理約定的可能性。

4、關于未按照約定支付保險費，保險人不承擔賠償責任的問題

保險條款經常規定，如果被保險人未按約定繳納保險費，保險人不承擔賠償責任，或按照已交保費和未交保費的比例承擔賠償責任。為了告誡被保險人，保險人甚至在保單特約欄目中進一步約定。在財產和責任保險中，實際事先支付保險費并不是合同生效的嚴格要求。如果保險費未支付，法庭將會認為被保險人違背了自己的承諾，但這并不等于其喪失保單項下的權利。假如被保險人未能在保單生效前支付保險費，但在保險期間，在繳納保險費之前發生了損失，如果保險人以被保險人未繳納保險費而拒絕賠償，保險人不可能獲得成功，法庭對此也不支持。

比較可行的做法是，如果被保險人未按照約定支付保險費，保險人可以解除保險合同，但在解除合同前發生的損失，保險人依然要賠償。

5、避免被保險人超額投保

投保人超額投保是大量理賠糾紛的來源。超額投保的原因由兩種，一種是投保人存在道德風險，希望發生損失時可以獲得超過實際損失的賠償; 二是展業人員明知超額投保，但為了多收保險費，而聽之任之。根據保險法，保險金額不得超過保險價值; 超過保險價值的，超過的部分無效。保險人應當正確引導被保險人足額投保，而不是誘使其超額投保，而避免對被保險人造成損失。

6、承保前驗險與誠信

保險公司的檢驗包括承保前驗險，保險期間防損查驗和發生損失后的損失查勘。許多風險隱患常常在驗標過程中被發現，保險人通過批單促使被保險人采取防損措施，既有利于其避免損失又可以使其滿足保險人的承保條件。如果經驗險后發現存在被保險人可以立即消除的風險隱患，保險人可以在隱患消除后簽發保險單，或者在簽發保單的同時，書面要求被保險人立即予以整改。由于被保險人可能未意識到未整改帶來的不利后果，保險人還必須對被保險人的整改效果進行跟蹤。

\\(二\\) 承保與誠信

承保包括核保、出單、防損等環節，雖然不涉及保險人的誠信行為，但關系到保險人如何公平地對待被保險人。核保是保險經營中最重要的環節，保險人可以把理賠等其他工作委托他人處理，但絕對不會將核保工作授權他人。保險人的誠信行為貫穿了整個核保環節。

在核保過程中，保險人的公平行為包括以下幾方面:

1、選擇被保險人

保險人必須選擇愿意承保的投保人。如果保險人未選擇被保險人，就可能為投保人所逆選擇。有些保險人選擇承保標準風險，有些則選擇承保特殊風險。通過對投保人的選擇，保險人不但可以承保符合自己核保標準的優質客戶，以保證經營穩定，也可以促使被保險人采取必要的措施減少損失，使自己成為保險人樂意承保的優質風險。

2、風險分類

對投保人進行分類是制定合理費率的前提，通過分類可以將預期損失頻率和損失嚴重性都類似的風險標的歸類在一起，使得保險人制定合理的費率，收取足夠的保險費以賠償損失、支付經營費用并獲取利潤。不管是財產險還是責任險，都必須對被保險人進行分類，不同的類別實行不同的差別費率，體現了保險人公平對待被保險人。

3、確定合適的承保條件

核保人有責任制定合適的承保條件，合理的承保條件能夠幫助被保險人對自己的風險有更加明確的認識，并采取必要的防災防損措施; 合理的承保條款也是保險人控制風險，減少損失的重要手段。

4、保險定價

核保的最終目的是為所選擇的風險定價。核保人合理定價既關系到穩定經營，也是其公平對待投保人所必須做到的。定價時，核保人必須考慮以下原則:

\\(1\\) 合適

費率合適指的是向特定種類的被保險人所收取的保險費足夠支付所有的損失和與承保相關的費用。制定合適的費率是很困難的，精算師無法保證某類或某一風險費率絕對合適，因為他們無法預見是否保險期間會發生損失、損失的嚴重程度、經濟和法律環境的變化、通貨膨脹會造成多大影響。

\\(2\\) 不存在不合理的歧視

費率的合理性指的是，每個被保險人應當為保險公司的賠款和費用支付其合理的保險費，不存在不合理的歧視。對單個風險來說，費率很難做到公平，對群體風險來說，保險人可以收集它們的損失和費用數據，并計算出該群體的平均額，以作為單個風險標的的基礎費率，再根據該標的的實際風險狀況用系數來調整，最后得出該標的的合理價格。

\\(3\\) 不能過多

不能過多指，收取的保費不能為保險公司帶來過多的利潤。監管部門對條款、費率的審批，以及市場競爭的作用，限制了保險公司制定過高的費率，收取過多的保險費。有些保險公司利用自己的專業知識和經驗經營其他保險公司普遍不敢涉獵的險種，因此可以不受競爭的影響而保持較高的盈利。

5、核保過程中的內控措施

在核保過程中，保險人不但要實施內控，避免核保失誤，還要從被保險人的角度著想，為被保險人提供合適的保障和合理的費率。

\\(1\\) 收集信息

核保人的第一項工作是收集盡可能多的信息，包括投保人的物質、道德和道義方面的風險信息。物質風險包括財產、人員、運作方面的風險; 道德風險包括不佳的財務狀況、進行非法交易、不明原因的損失;道義風險指由于投了保，對安全不以為意，對保險人的防損建議置之不理、管理狀況差等。

\\(2\\) 選擇最佳的承保方案

除了接受或者拒絕投保申請之外，保險人還可以采取措施適當調整承保條件以滿足保險人、代理人和投保人的需求。這些措施包括: 損失控制措施; 調整保額、費率; 修改保險條款; 使用再保險。選擇承保方案要考慮控制風險，還要為投保人提供合適的保障。

\\(3\\) 決定承保

決定承保包括兩個步驟: 一是將承保決定通知代理人或投保人。如果保險人接受投保但附加了控制風險的承保條件，核保人必須將理由告知代理人或投保人; 如果拒絕承保，核保人必須以明確和邏輯的理由通知代理人和投保人，以避免損害與他們的長期關系。二是繕制正確的單證。許多保險糾紛是因為保單和批單表述錯誤和不完善造成。

\\(4\\) 監控風險

承保后，保險人還必須注意被保險人的風險變化。對這種變化情況的了解，通常發生在保險人根據被保險人要求修改保險條件或發生損失或進行保費審計時。有時保險人建議被保險人采取某些防損措施，但保險人跟蹤調查發現，這些建議并未得到采納。保費審計報告可能披露存在比原來設想更大的風險、不可接受的運作、新的產品和財務問題等。

\\(三\\) 理賠與誠信

保險人理賠的基本目的是向被保險人履行保單中的承諾。保險公司是否誠信最終表現在被保險人發生損失時，能否按照保險合同的約定迅速、合理地理賠。

1、保險公司在理賠時的不誠信行為表現如下:

\\(1\\) 誤告與保險責任相關的事實或錯誤解釋保單條款;\\(2\\) 未能就保單項下的索賠及時答復及處理;\\(3\\) 未能根據所有獲得的信息合理調查后就拒絕賠償;\\(4\\) 未能在收到被保險人的損失證明文件后，在合理的時間內確認或拒絕保險責任;\\(5\\) 由于向被保險人建議賠償的金額大大低于被保險人通過訴訟所得，迫使被保險人不得不起訴;\\(6\\) 試圖以低于被保險人在保單項下可獲得賠償的金額進行理賠;\\(7\\) 向被保險人支付賠款，但未提供理賠通知書說明保險責任以及賠償金額是如何計算的;\\(8\\) 在未通知被保險人或未得到被保險人同意的情況下，將投保書的內容修改，而且以修改后的投保書為依據理賠;\\(9\\) 在保險責任明確的情況下，拖延處理其中的部分索賠以影響另一部分索賠;\\(10\\) 在拒絕賠償或折扣賠償的情況下，未能提供保單約定或法律規定的合理的解釋;\\(11\\) 未能直接理賠，而是要求被保險先向其他責任方索賠;\\(12\\) 在索賠有效期上對被保險人進行誤導。

2、理賠與誠信

\\(1\\) 確定保險責任

理賠人員必須對保單條款十分熟悉，必須分析損失是否屬于保險責任，是否保單責任免除或被保險人義務對保險責任進行限制。有時在被保險人義務條款中，規定被保險人必須在發生損失時立即通知保險人，必須與保險人配合調查、理賠和抗辯，這些義務是保險人承擔保險責任的前提，不能利用這些條款約定來拒絕或減少被保險人的索賠。

\\(2\\) 調查保險責任

在收到索賠通知時，保險人必須充分、合理地調查，未經調查就拒賠是不誠信行為。如果保險人調查的目的是為了挫敗索賠，把自己的利益置于被保險人之上，也是不誠信行為。責任保險調查是一項具有挑戰性的工作，理賠人員必須檢查損失地點、查閱文件、會見證人、檢查產品和廣告等。未經過詳細調查而作出責任結論是一種不負責任的做法。

\\(3\\) 發生損失后被保險人未能配合保險人

發生損失后，如果被保險人未能配合保險人確定損失或理賠，保險人可以拒賠，但必須有以下前提:

A．由保險人舉證被保險人不配合的行為; B．被保險人的行為嚴重地損害了保險人利益; C．被保險人故意違反保單中 “配合”條款的規定; D．保險人必須克盡勤勉之責，以獲得被保險人的配合。

\\(4\\) 處理索賠糾紛

有時保險人與被保險人就財產損失屬于保險責任達成了一致意見，但對損失金額產生分歧。通常這類分歧通過協商處理，但是有時行不通。這種情況下，可以由公估師評估損失金額。

\\(5\\) 理賠內控措施

保險公司應當保證合理的索賠得到迅速處理和足額賠償，而不是一味地設法降低賠付率。有些保險公司在賠案中 “擠水分”，剔除不該賠償的損失，也同時造成壓賠案、扣減賠款，吝賠和惜賠甚至找理由不賠的現象屢屢發生，這些是消費者抱怨保險公司不誠信的主要原因。

杜絕或減少保險公司在理賠時的不誠信行為可以采取以下措施:

A．加強理賠人員的職業道德和技能培訓

保險公司對兩核工作都十分重視，核保是為了控制風險，核賠是為了控制賠款，但要提高理賠服務質量必須加強理賠人員的職業道德和技能培訓。

B．制定和執行理賠管理規定或理賠程序

實際上，各家保險公司都制定了類似的規定，但是往往形同虛設。