20 世紀 60 年代，醫療事故糾紛突然出現在日本的法庭訴訟中，并且在 1970 ~1972 年間急劇增加。日本學者呼吁國民關注醫療事故訴訟的急劇增加以及因經濟損失增大而引發醫療危機。1973 年 7月，日本醫師會建立了“日本醫師會醫師責任保險”.該保險經過近 40 年的發展，已成為日本醫療糾紛處理體系中不可或缺的機制。其設置有兩個目的： 第一，使日本醫師會的會員得到責任保險的充分保障； 第二，推進建立一個快速、高效，對醫患雙方都公平的糾紛解決機制[2].
該保險最大的特色是其投保人并非醫師個人，而是日本醫師會，被保險人為自愿加入該保險的日本醫師會會員，保險標的限于因醫療行為所導致的賠償，不包括因醫療設施或飲食提供等非與醫療行為有直接關系的責任。目前，日本的醫療責任保險除了日本醫師會醫師責任保險外，還有日本醫師會補充醫師責任保險以及商業保險公司提供的一般醫療責任保險。
日本醫師會補充醫師責任保險提供高于日本醫師會醫師責任保險之保障。一般醫療責任保險則補充日本醫師會醫師責任保險的免賠額以及補償因醫療設施、飲食提供等導致的賠償責任。日本醫師會醫師責任保險是日本醫療責任保險中的核心。
1 日本醫師會之構成
日本醫師會是日本醫師的全國性民間專業學術組織，由北里柴三郎于 1916年創設，1947 年設立為社團法人，由 47 個都道府縣醫師會的會員構成，各地方醫師會皆為獨立法人[3].欲加入日本醫師會，須先加入地方醫師會，不能直接加入日本醫師會。日本醫師會將會員分為 A1會員、A2 會員（ B） 、A2 會員（ C） 、B 會員、C 會員。其中，A1 會員是醫院、診所的開設者、管理者以及視為開設者、管理者的會員； A2 會員（ B） 是 A1 及 A2 會員（ C）以外的，申請加入日本醫師會醫師責任保險的受聘醫師會員； A2 會員（ C） 是申請加入日本醫師會醫師責任保險的實習醫師會員； B 會員是未加入日本醫師會醫師責任保險的受聘醫師會員； C 會員是未加入日本醫師會醫師責任保險的實習醫師會員。
2 日本醫師會醫師責任保險的基本架構
2. 1 保險主體
日本醫師會醫師責任保險的投保人為日本醫師會，保險金由日本醫師會會員之會費支付。被保險人為日本醫師會中支付含保險費之會費的 A 類會員。該保險通過聯合保單來運營，他的首席保險人是東京海上日動火災保險有限公司，由其與日本財產保險公司、三井住友保險有限公司、日本興亞損害保險公司等承保。
2. 2 保險費
因日本醫師會的會員并非投保人，而日本醫師會的會員可以選擇不加入日本醫師會醫師責任保險，因此是否加入日本醫師會醫師責任保險，取決于其所繳納的會費之上，如 A1 會員每年會費為 130000日元，A2 會員（ B） 之會費為 83000 日元，A2 會員（ C） 之會費為 40000 日元，B 會員為 28000 日元，C 會員之會費為 6000 日元。該保險由日本金融廳監管，其主要控制保險費率，如開業醫師，他們的費率是全國統一的，即 70000 日元每年度，在責任基礎、專業、地區上沒有任何區別； 受聘醫師則為 55000 日元，實習醫師為 34000日元[4].
2. 3 保險期間、保險金與補充保險
日本醫師會醫師責任保險的保險期間為 1 年，截止每年的 7 月 1 日，每年重新訂立。每位被保險人 1 年間的賠償上限為 1 億日元，免賠額為 100 萬日元。由于日本醫師會醫師責任保險承保的僅是A 類會員的個人責任，對于非會員醫師的責任則予以排除。對此，亟須建立充足的A1 會員的管理者責任保險，而且近年來，賠償超過 1 億日元的案件也多有發生。
因此，在 2001 年 9 月，日本醫師會補充醫師責任保險計劃開始接受自愿認購，以應對可能發生的巨額賠償。截止 2007 年 10月，共有 20% 的 A 類會員認購了該補充醫師責任保險[5].對于免賠額部分，日本47 個都道府縣醫師會提供了以填補 100萬日元免賠額為目的的保險，即保險公司的一般受聘醫師責任保險。 并建立了與此聯動的服務窗口[6].
3 日本醫師會醫師責任保險下的醫療糾紛處理
隨著 1973 年醫師責任保險的導入，日本醫師會、都道府縣醫師會內部設立了旨在解決醫療糾紛的醫療糾紛處理委員會。該委員會的處理方法是事前和保險公司簽訂集團保險合同，用約定的保險金來解決醫療糾紛。若醫療糾紛的患者一方在保險金的范圍內能夠接受和解并達成協議，這類醫療糾紛就不必由法院處理，而可以委托醫療糾紛處理委員會予以解決，這樣的方式被看作是一種替代審判的解決方法，當然若患者不滿意這種處理方法，也可以選擇向法院提起訴訟，通過審判的方式來解決醫療糾紛[7].其醫療糾紛處理程序可以分為報告與委托、事實調查與責任審查、糾紛處理與保險賠付等3 個階段.
3. 1 報告與委托階段
醫師完成關于醫療糾紛產生經過的事故報告書，及時提交至都道府縣醫師會設置的接收窗口，如果沒有及時報告，患者將會提起訴訟，而日本醫師會也將拒絕對其提供保險。先由都道府縣醫師會進行判斷后，再委托日本醫師會按照與保險公司簽訂的保險合同申請理賠。委托的醫療糾紛規定為擬賠償 100 萬日元以上。
對于沒有超過 100 萬日元的醫療糾紛，則由地方醫師會解決。都道府縣醫師會在向日本醫師會委托申請保險理賠時，應當按照日本醫師會醫師責任保險的有關程序，向日本醫師會提出包含有具體內容的委任狀。即使是日本醫師會受理委托后，在必要的情況下，都道府縣醫師會還要與患者繼續進行交涉。
3. 2 事實調查與責任審查階段
保險公司與日本醫師會共同選任人員組成調查委員會。其中，日本醫師會選任 17 名醫師與 3 名律師； 保險公司選任 3名保險公司代表與 3 名律師共同組成調查委員會，對提交上來的糾紛進行事實調查，并由都道府縣醫師會協助收集資料，從醫學角度調查事實，特別是有無醫療過失，調查后，該事件及問題則提交給責任審查委員會[5].為保證及時、公正地處理醫療糾紛，對責任進行審議時，凡與日本醫師會、負責理賠的保險公司以及與該醫療糾紛有利害關系的審查人員不能參與審議，而由處于中立立場、學識淵博、經驗豐富的專家、學者共計 10 名審查員（ 醫學系畢業的學者或專家 6 名、法律專家 4名） 進行審議，按過半數的原則確定決議。
并且，所有提交給責任審查委員會的材料都是匿名的，審議的內容包括： 第一，是否應該承擔賠償責任； 第二，應當負擔的賠償數額； 第三，為了公正、妥當地處理醫療糾紛而應采取的其他對策，上述內容必須以書面的形式予以表示[7].責任審查委員會審查完畢后，將其審查結果回復給調查委員會，調查委員會根據其回復做出決定，并將決定告知日本醫師會，日本醫師會將決定轉給都道府縣醫師會。
3. 3 糾紛解決與保險賠付階段日本醫師會通知都道府縣醫師會后，地方醫師會基于該審議決定，進入醫療糾紛的實質性處理和解決階段。都道府縣醫師會與患者進行談判，并指示律師與患者交涉，律師與患者進行談判，如果患者接受賠償，則由被保險人，即當事醫師支付賠償，并請求保險人支付相應的保險金，最終解決該醫療糾紛。如果患者不滿意該解決方案，可以另行提起訴訟。
4 日本醫師會醫師責任保險的評析
4. 1 日本醫師會醫師責任保險的優點
4. 1. 1 為醫師提供了價格低廉、費率穩定、保障范圍較充足的保險保障日本醫師會醫師責任保險相對而言價格比較低廉。如在 2000 年，日本醫師會的醫師成員可以以每年低于 1000 美元的價格，而且不區分醫師的不同執業科別，獲得將近 100 萬美元的保障。同期的美國醫療責任保險，一般執業科別的醫師是 18400 美元，而婦產科則高達 39200 美元[8].日本醫師會醫師責任保險從一開始就提供了高達 1 億日元每事故的保險金。其后又增設補充醫師責任保險，將保險金提高到 1 事故 2 億日元，每年最高 6億日元。且除日本醫師會之醫師責任保險外，還有一般的醫療責任保險，對其免賠額 100 萬加以填補，為會員提供了較充足的保險保障。所以，日本醫療責任保險費率較低并且趨于穩定。
4. 1. 2 為醫療糾紛的解決提供了專業、高效、便宜的訴訟外解決機制在日本醫師會醫師責任保險中，已構建了由醫學專家及法律專家組成的專業調查委員會，就醫師之醫療行為是否有過失做出獨立判斷，無需要委托他人及經過繁瑣的鑒定程序，并設置了中立的責任審查委員會進行責任審查。據統計，日本醫師會醫師責任保險下的醫療糾紛解決花費的時間平均是 3 ~12 個月，而以訴訟方式解決醫療糾紛，從提起訴訟至糾紛解決，平均需要 35. 1 個月。這其中很重要的原因就是聘請專家鑒定的行政成本而導致訴訟拖延，日本醫師會醫師責任保險制度則可以在會員中以較低的成本選任專家。而患者索賠與獲得賠償無須請律師代理人，其認可日本醫師會的調查結果也無需任何費用[2].
4. 2 日本醫師會醫師責任保險的問題。
4. 2. 1 程序不夠公開，患者參與不足在日本醫師會醫師責任保險制度中，醫師制作的事故報告書、都道府縣醫師會制作的報告書，調查委員會的調查，責任審查委員會的審查，患者都沒有對此提出意見和提供資料的機會。因此，患者常常對其不公平性提出批評[9].以日本醫師會為主的相關醫療糾紛保險資料至今沒有對外公開，醫療糾紛的解決實情還蒙著一層神秘的面紗。日本的醫療責任保險公司也沒有對外公布已支付了多少件醫療糾紛的保險費用。如果要追究是什么原因導致了上述情況，可以說主要基于日本的醫生賠償責任保險制度并非是嚴格依法設立的，而是源于醫師會與保險公司的契約?？紤]到日本醫療責任保險的作用越來越大，今后其重要性將進一步增強這一點，應該更進一步增強醫療責任保險的透明性。這也進而能確保醫生和患者在醫療方面的信賴關系，有助于醫療糾紛的合理解決[7].
4. 2. 2 保險覆蓋面不廣，預防功能不強事實上，日本醫師會醫師責任保險僅僅覆蓋了 43. 5%的日本醫師，還有許多醫師未參加該保險。并且，日本醫師會醫師責任保險的保險費沒有采用經驗費率，索賠申請不會提高醫師的保險費，而且幾乎沒有對醫師啟動紀律處分程序，賠償申請對日本醫師幾乎沒有什么影響[2].而由日本醫師會投保團體保險，保險公司無法選擇被保險人，在被保險人團體中事故發生率較高的醫師無法被排除，只能決定是否承保，這導致事故率較低于醫師，不得不忍受較高保險費的負擔，事故發生率低的醫師替事故發生率高的醫師買單的問題。這可能是日本醫師會醫師責任保險相對低廉的代價，但預防醫療事故遠比低保險費率要重要許多。
5 日本醫師會醫師責任保險制度的啟示
近年來我國各地的醫療糾紛大幅增長，醫患矛盾日益突出，面對越來越高的醫療損害索賠頻率和索賠金額，我國各地引入醫療責任保險以化解醫患關系的堅冰，由保險人作為中立第三方，為醫療糾紛的解決提供非訴訟解決機制，高效便捷地補償受到損害的患者。但實施至今，始終未取得預期效果，醫院未能實現從醫療糾紛中脫身的愿望，出現了“叫好不叫座”的局面，對日本相關制度的分析，可以為我國的制度構建帶來以下啟示。
5. 1 發揮專業學會在醫療責任保險制度構建中的重要作用
如上所述，日本醫師會在醫療責任保險制度的構建中發揮了重大作用，為醫師提供了價格低廉、費率穩定、保障范圍較充足的保險保障，同時為醫療糾紛的解決提供了專業、高效、便宜的訴訟外解決機制。反觀我國在醫療責任保險制度的構建中，各類醫療專業協會似乎未見到其作用的身影。筆者建議，中華醫學會、中國醫師協會、中國醫院協會等各類醫療專業協會以及中國衛生法學研究會可以組建中國的醫療糾紛專業調查委員會以及中立、專業的責任審查委員會來對醫療糾紛進行調查與責任認定，為我國醫療糾紛的解決提供專業、高效、便宜的非訴訟解決機制。
5. 2 須注重醫療責任保險的預防功能
醫療責任險重救濟更要重預防。日本醫師會醫師責任保險沒有采用經驗費率，賠償申請對日本醫師幾乎沒有什么不利影響，雖然給日本醫師會的成員提供了較低的保險費，但卻可能降低了醫療質量，產生道德風險，可能導致醫療損害事件更頻繁地發生。因此，我國在醫療責任保險制度的構建中，應當允許、鼓勵或要求保險公司將醫療責任保險費的高低基于被保險醫師的執業歷史，通過降低醫療過失的數量而降低保險費率，把“劣醫從良醫中驅逐”,甚至剝奪“劣醫”行醫的資格，進而提高醫療質量，減少醫療糾紛。
5. 3 實施強制醫療責任保險
如日本學者植木哲先生所言： “考慮到日本醫療責任保險的作用越來越大，今后其重要性將進一步增強?！惫P者認為，不僅要增加透明性，更要考慮到醫療責任保險較低投保率的問題，而這有可能是因醫師的逆選擇所造成的，即“只有高風險的醫師投保，低風險的醫師則不投保?！蹦沁@樣會不會潛藏著日本學者在 20 世紀 70年代就已擔心的“醫療危機”問題呢？ 因為根據東京海上日動保險公司（ 日本最大的保險公司） 的管理人員所言，“在醫療責任保險領域，該公司只是很少或者說沒有任何利潤。相反，這種保險只是為了招攬顧客而削本出售的產品?！币布词钦f，日本醫療責任保險出現了“保險喊虧”的問題。那么如果持續虧損的話，是否會出現美國的“醫療責任保險危機”,即保險公司大幅提高保險費，或保險公司退出醫療責任保險市場，甚至保險公司破產，而醫生則出現買不到保險、買不起保險的問題。
反觀我國，醫療責任保險在運行過程中則出現了更嚴重的“醫院嫌貴，保險喊虧”的雙輸局面[10].處于醫院投保不積極、保險公司謹慎觀望的兩難境地，醫療責任保險市場的開拓并不順暢。一方面，醫療機構的保險需求得不到滿足，仍然是“醫鬧”纏身； 另一方面，保險公司的險種也存在供給不足的問題，供需的缺口使得醫療責任保險在現實操作中陷入了惡性循環。因此，建議推行強制醫療責任保險。首先，通過強制醫療責任保險，無論醫師風險高低都必須投保，這可以達到保險經營的大數法則，在保險精算上對于損失頻率與損失幅度之預測則較為準確； 而且實行強制醫療責任保險，可以避免過度展業，降低展業費用，可以有效降低保險費。其次，強制醫療責任保險可以提高醫療質量。當所有醫師均投保醫療責任保險，則當所承保之醫療損害發生時，如欲獲得保險人的理賠，被保險人須通知保險人出險，因保險公司的參與，可使醫療損害發生之始末更為透明，檢討醫療過失發生的原因何在以及如何避免發生相同錯誤，將案件作為分析統計的客觀資料和日后改善醫療服務之參考。
[參考文獻]
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