一、人壽保險的特性
\\(一\\)人壽保險的特點
人壽保險即以被保險人的壽命作為保險標的,以人的生存、死亡兩種形態為給付保險金條件的保險,如果發生保險合同約定的事故或滿足合同規定的條件,保險人對受益人承擔給付保險金的責任.其特點如下:1.風險特殊性.從整體看,人壽保險具有一定的穩定性,從個體看,又具有變動性.2.業務長期性.人壽保險屬長期性業務,保險期限通常為數年、數十年,甚至終身.3.儲蓄性.保險人每年按期收取的保費超過當期需支付的保險金,超出的部分是投保人提前交給保險人的,屬于履行未來義務的資金,相當于存于保險人處的儲蓄存款.
\\(二\\)人壽保險的分類
1.按事故劃分.一是死亡保險,指被保險人以死亡為條件給付保險金的保險;二是生存保險,指被保險人在一定時間內以生存為給付保險金條件的保險;三是兩全保險,也稱生死合險,即將死亡保險和生存保險合起來進行投保,如果被保險人在規定的年限內死亡或仍生存,保險人都要支付保險金.
2.按利益劃分.一是分紅險,指保險人按期將盈利的部分以分紅的形式分配給被保險人;二是不分紅險,指被保險人繳納保險金后沒有盈利分配的保險形式.
3.按人數劃分.一是單獨人壽保險,指只有一個被保險人的人壽保險合同;二是團體人壽保險,即以一個社會團體作為投保人,團體全體成員均為被保險人,被保險人指定的人或家屬為受益人;三是聯合人壽保險,即把有一定利害關系的2人或以上的人,視為一個被保險整體.
\\(三\\)人壽保險的特殊意義
1.老有所養.隨著我國社會制度由計劃經濟轉為市場經濟,傳統的完全依賴單位的養老制度發生了巨大變化,國家不再對職工的生老病死大包大攬.中國目前已步入老年社會,社會養老保險及商業養老保險為人們提供了較全面的養老保障.
2.病有所醫.醫療與養老保險在人壽保險市場中占有極大的比重,其中醫療保險比重更大.目前國內醫院醫療與意外傷害險不能單獨承保,只能作為壽險主險的附加險,許多人為了擁有醫療附加險因而主動購買主險.足見,人們對醫療保險的重視程度及巨大需求.
3.幼有所依.許多父母為了保障子女未來的教育與生活,以購買人壽保險的方式承擔更多的經濟義務.
4.自身需求.隨著市場經濟的發展,社會用工制度和保障制度發生了巨大的變化,若擁有一份商業保險作為自身的保障,即可保證自身必要的資金周轉、保全家庭財產、儲備緊急資金,減輕自身的后顧之憂與社會壓力.
5.投資需求.目前國內人壽保險險種繁多、功能齊全,可滿足人們的不同投資需求,如意外事故保險、疾病死亡保險屬于消費類保險,增值保險則是按照保單預定的利率增值,具有投資功能,能給投保人帶來豐厚的投資收益.參加個人保險還能享受免稅等優惠政策,與其他投資產品相比,增值險具有較強的投資吸引力.
二、國內人壽保險行業的發展現狀
\\(一\\)發展空間巨大,前景廣闊.目前國內居民最關心的問題依次為醫療、住房及物價問題.從經濟發展的角度看,醫療與養老問題必需通過社會的多方努力共同解決,而購買人壽保險不失為解決醫療與養老問題最為有效的方式之一.數據表明,目前我國60歲以上的老年人占人口總數的9.3%,接近老齡型社會臨界點10%的數值,預計到2040年國內老年人口將占人口總數的24.48%,這意味著屆時每4個人中就有1個老年人.目前我國0~14歲的少年兒童約為3億.可見,國內人口現狀為人壽保險市場提供了巨大的發展空間.
\\(二\\)居民投保意識逐漸增強.發達國家人壽保險業務的發展與其經濟發展呈正比.目前日本人壽保險費占國內生產總值的比值達到10.1%,韓國為9.1%,美國為3.63%,而我國僅占0.31%.伴隨著中國經濟的持續發展,國內居民收入增加和存款增多及保險意識逐步提升,國內人壽保險需求將越來越大.
\\(三\\)保險理賠糾紛日益突出.目前各類保險理賠糾紛日益增多,原因更加復雜.投保人在選擇保險產品的同時,必然更加關注保險企業的合法性、企業經營狀況、服務質量、理賠糾紛產生的原因及解決方法等問題.此現象亟須引起各方重視.
三、人壽保險理賠糾紛的原因分析
\\(一\\)客戶對保險的認知不足
1.投保人與被保險人未認真閱讀合同條款內容.部分投保人參與保險時,片面聽信保險公司業務人員產品介紹和推薦來選擇保險產品,對保險合同條款內容、細節規定、注意事項都不甚了解,容易產生日后理賠糾紛.
2.投保人未履行如實告知義務.《保險法》規定,訂立保險合同時,投保人負有如實告知的義務,否則保險人有權解除保險合同.但在實際操作中,部分投保人出于經濟原因或僥幸心理,故意隱瞞被保險人病史等于己不利的情況,未履行如實告知的義務,給日后產生保險糾紛留下隱患.對此行為,《保險法》尚未作出明確的處罰規定.
3.訂立合同不規范可能引發糾紛.《保險法》規定,以死亡為給付保險金條件的保險合同,必須有被保險人的書面同意和本人簽名.但現實中,仍存在部分投保人隨意找人代簽名,出現保險金拒付而引起糾紛的現象.另據《保險法》規定,保險金作為被保險人的遺產,保險人負有向受益人或其被保險人的合法繼承人履行給付保險金的義務,一旦被保險人死亡,若未明確受益人或無法提供法律文書證明其為被保險人的合法受益人或繼承人,也有可能發生保險糾紛.
4.投保人對保險公司期望過高.保險公司依法按照保險合同條款承擔保險責任.但有的投保人對保險企業的期望過高,認為保險公司應承擔更多的社會責任和義務,也容易引起糾紛.
\\(二\\)保險公司自身存在的問題
1.合同條款不夠簡潔明了.人壽保險合同是由保險人與投保人共同簽訂的,是維系責任與義務的法律依據.保險公司為了嚴謹法律責任與義務,會將合同條款訂立得嚴謹、繁復,其中還會涉及許多法律、醫學、保險等專業術語,一般的投保人可能無法理解某些合同條款的意思,容易發生理賠糾紛.
2.經營不規范.保險公司作為金融企業,其目標是為股東創造最大的價值.目前在保險企業的考核體系中,最重要的指標是賠付率與拒付比,為了滿足企業經營需求和實現效益最大化,少數保險企業會盡一切手段拒絕支付保險金.
3.保險人員素質較低.部分保險公司員工因學歷低、專業知識有限或缺乏工作經驗等,在工作中容易出現失誤從而產生理賠糾紛.
4.考核制度不健全.保險公司的經營目標是提高業務量,部分保險業務員為了公司利益及個人業績,在推介保險產品時,片面渲染夸大投保人可獲得的利益,未將責任免除事項等告知投保人,極易產生保險糾紛.
5.不重視售后服務及理賠.部分保險公司只強調保險產品營銷,不重視售后服務及理賠事宜,更未主動上門為客戶作好理賠指導并協助客戶進行理賠,極大地損害了保險公司的信譽.
\\(三\\)監督體系不完善
1.法律滯后.隨著人壽保險業的快速發展,我國《保險法》已顯滯后,具體體現在:缺少相關法律依據,制度不健全,導致理賠取證難.如理賠涉及司法、醫院等職能部門與機構,但目前沒有法律規定上述機構負有責任義務為保險理賠提供相關證據,導致理賠取證難.
2.監督體系不完善.目前國內有保監會、保險評級機構、獨立審計機構、保險行業協會、新聞媒體及社會輿論對保險公司進行監督,但由于缺乏一個完整的監督體系,對人壽保險行業的監督無法發揮真正作用.
四、進一步規范人壽保險理賠服務的對策建議
\\(一\\)提升客戶對人壽保險的認知水平
1.認真閱讀并嚴格遵守合同條款.客戶在投保前,要詳盡了解雙方的權利與義務及有關細節,保險服務人員要細心解答客戶的提問,認真準備好完整的材料,以合法的方式簽訂合同.一旦發生理賠糾紛,客戶要采用法律手段維護個人權益,依法解決理賠糾紛,并注意以下細節:
一是等待期限.部分醫療保險規定有免賠額,如醫療費用沒有達到免賠標準將無法獲得賠償,一般醫療保險通常規定有30~90天的等待期,如果是等待期間發生保險事故的,保險公司不給付保險金.
二是保險責任.通常保險費用按合理的比例進行給付,且給付款項有限額,超過限額的不給付保險金,投保人住院時,要按照醫療保險規定的藥品目錄用藥,如需做特殊檢查要向保險公司提出書面申請.
三是責任免除.在醫療保險中,要注意責任免除的范圍,包括保險單中約定以外的疾病,沒有告知的病癥史等.根據人壽保險公司列出的條款詳細了解責任免除范圍.
四是指定醫院.住院治療前,要先了解醫院是否為保險公司定點醫院,若屬于非指定醫院需向保險公司提交書面申請,并得到保險公司同意,否則所產生的費用不予給付.
五是保險期限.以醫療保險為例,通常醫療保險時間為1年,在保險期限到達前,保險公司會評估下一保單年度會帶來的風險,根據被保險人情況決定是否承保,如果被保險人身體狀況不良,保險公司一般會拒絕為其續保.
2.嚴格遵守告知義務.保險公司要按照《保險法》規定,將投保書中各項條款如實告知客戶,與投保人相關的所有事項最好以書面形式告知并保留證據,避免日后理賠時產生糾紛.
\\(二\\)增強保險公司的服務意識
1.樹立正確的服務理念.保險員工在經營過程中,要樹立誠信和熱情服務的理念,真正以客戶為中心構建服務關系,持續提升服務質量,樹立誠信可靠的企業形象.
2.健全內控制度.要健全保險理賠服務規程,實行經理負責制與個人崗位責任制相結合,將客戶滿意度、結案率、未決賠款納入考核指標內容,真正做到職責明確、獎罰分明,切實提高服務效率.
3.進一步完善保險理賠機制.發達國家經驗表明,引入律師事務所、保險經紀機構、保險評估機構等社會力量介入保險理賠工作,可以建立公平、公正的理賠制度,保證理賠更加科學精準.要堅持對保險理賠人員實施嚴格的招聘與培訓制度,通過制定詳細的理賠考核與激勵辦法激發理賠人員的工作熱情.
4.合同條款要通俗準確.制定保險合同時,合同條款要通俗易懂,用詞準確,改變以往保險條款晦澀難懂的風格.
\\(三\\)進一步完善保險市場的外部運行環境
1.完善法律制度.司法監督與執法檢查是化解保險理賠糾紛的有力武器,如果缺少法律依據或執法不嚴,將會使保險欺詐行為層出不窮,嚴重損害保險企業的形象和經濟效益.因此,要加快《保險法》的修訂工作,進一步完善法律制度,加大執法檢查,重視司法監督.
2.正確對待輿論監督.要善用輿論使之成為推動人壽保險業持續健康發展的強大動力,讓社會監督力量滲透到保險業的各個環節,并對保險企業產生巨大影響.
3.加大社會監督和參與度.為了保證保險理賠環節的公正有效,要通過引進保險經紀機構、公估機構等社會中介組織,共同參與監督保險理賠過程,確保理賠更加科學精準,從而推動我國人壽保險事業的健康發展.
