本篇論文目錄導航：
【題目】中國醫療保險對城鎮居民消費的作用探究
【第一章】城鎮醫保與居民消費的關系研究緒論
【第二章】我國醫保對城鎮居民消費影響的理論分析
【第三章】我國醫療保險與居民消費的現狀分析
【4.1 - 4.4】醫療保險對城鎮居民總消費水平的影響
【4.5 4.6】醫療保險對城鎮居民消費結構的影響
【第五章】完善我國醫療保險促進城鎮居民消費的對策建議
【參考文獻】醫療保障體系對居民消費的促進研究參考文獻
2 我國醫療保險對城鎮居民消費影響的理論分析
2.1 相關概念界定。
上世紀 50 年代，我國仍處在計劃經濟的階段，那個時候建立的公費醫療保險和勞保醫療保險是適合當時的社會發展需求的。公費醫療保險是新中國解放后出現一種新型醫療保障制度，保障對象是國家公務人員、事業單位職工等，保障對象無需出資而全部由國家負擔。這是由于新中國剛剛成立經過了戰爭的摧殘，醫療衛生資源極其匱乏，又受戰時體制的影響，為了最大的實現公平分配的原則。
國家只能采用公費醫療保障制度以使得每位成員都能無償的享受到最基本的醫療服務[31].同時成立的，還有勞保醫療保險制度，它規定了企業職工一旦受傷、生病，能得到免費預防及醫療服務的保險制度。配套出臺的《中華人民共和國勞動保險條例》是中國歷史上第一部關于社會保險的法律法規，這部法律的出臺，意味著我國勞保醫療制度的正式建立，其主要是對企業職工所關心的醫療、養老等方面作了詳細規定，同時也對因疾病和工傷導致職工口后的治療費用和生活保障等問題均做了詳細規定[32].勞保醫療保險體系覆蓋了全民所有制企業和城鎮集體所有制企業中的在職以及退休職工。這兩類人群的醫療支出費用來源不同：
在職職工的醫療支出費用從福利費用預算中支出，離退休人員的醫療支出從醫保保費中支出。
1978 年中國開始走上改革開放的道路，實現了從計劃經濟時代向社會主義市場經濟時代的轉變。隨著國企改革等一系列改革政策的實施，基于計劃經濟時代和我國成立之初時代基礎之上的公費醫療保險與勞保醫療體系已經漸漸失去其存在的社會基礎，已無法適應我國當時的社會經濟發展要求。由此我國必須探究新的醫療保障體系以適應新的時代背景和新的社會經濟環境。1994 年，我國在"兩江"（江西九江、江蘇鎮江）率先進行試點；四年后，在總結和歸納試點城市工作成果的基礎上，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，這一文件的出臺，意味著我國從此建立其城鎮職工基本醫療保險制度，面向城鎮企事業單位中的所有職工[33].城鎮職工基本醫療保險制度的建立，是適應時代發展的客觀要求，同時也是進一步保障城鎮職工利益的有效途徑。但是，城鎮中還包括相當一部分沒有單位的未就業居民，他們同樣為社會經濟的發展出了力，理應受到國家和社會的關注及保障。為此，國家于 2007 年開始了對城鎮居民基本醫療保險制度的探索，并在后期鋪開了相關工作。因此，本節將從城鎮職工及城鎮居民這兩個方面進行城鎮基本醫療保險的介紹。
2.1.1 城鎮職工基本醫療保險。
1分，主要是為了保障或者規避城鎮職工應為疾病而帶來的工作和生活上的經濟損失；資金來源主要是個人單位和職工個人共同負擔，即用人單位為職工所繳納部分與職工個人所繳納部分相加所得。參保職工因病就醫產生相應醫療費用之后，經有關部門的核實后報銷部分醫療支出，以減輕職工的醫療支出壓力，減少因病致窮的風險。受保障的職工基本來自于城鎮企事業單位、社會團體、民辦單位的職工[34].本文將從幾下幾個方面介紹城鎮職工基本醫療保險的主要內容：
（1）城鎮職工基本醫療保險基金的建立。
城鎮職工基本醫療保險基金的繳存由用人單位和職工個人共同負擔，相應繳費費率分為單位繳納職工工資的 6%和職工本人繳納相應工資的 2%,繳費基數為該職工上一年度的總工資水平。繳費費率與繳費基數可隨社會經濟發展和個人收入變化作相應的調整[35].
（2）基本醫療保險基金的構成。
城鎮職工基本醫療保險基金主要包括兩部分：統籌基金賬戶及個人賬戶。職工個人賬戶的資金主要包括兩部分：一是職工個人自行繳納的保費；二是由用人單位出資繳納的保費。具體繳納過程中，用人單位及個人繳納的比例，在國家統一規定的指導下，允許不同地區根據自身經濟發展水平及工資水平進行適當地調整，以匹配實際情況。而參保人個人賬戶中的金額，也只能是用于報銷本人因就醫而產生的費用，做到?？顚Ｓ?。
（3）統籌基金與個人賬戶的使用。
統籌基金和個人賬戶的資金分別用于應對不同醫療費用的支出，要特別注意的是它們的賬戶管理是分開的而且不得交換使用范圍。為實現城鎮職工基本醫療保險基金高效運行、統籌基金健康運行、避免不必要的資源浪費，主管部門對統籌基金的支出有著具體的規定，有最低起付標準及最高報銷額度的限制。職工因病就醫產生的費用也根據就醫項目的不同及花費不同，有不同的報銷、支付標準。
一般來說，達到起付標準的住院費用和門診費用，有統籌基金賬戶統一報銷；未達到起付標準或者不屬于報銷范圍的費用，則只能用個人賬戶支付。報銷范圍及報銷額度的具體標準，各地區有權根據本區域的基本醫療費用需求并結合本地區世紀經濟情況資助確定。企業及事業單位職工還可通過補充醫療求助、社會救濟和商業人身保險來應對超額的醫療費用支出[36].
（4）基本醫療保險基金管理和監督。
為確保職工醫療保險基金的安全，法律規定，這部分保險基金要做到?？顚Ｓ?，不能夠挪用甚至是作為私用。保險基金無論是籌集、運行管理還是支出的過程中都必須遵照相關規定嚴格執行，人社部門具體負責該基金的日常管理工作，財政部門需要對基金收入和支出嚴格把關，建立完善的基本醫療保險基金管理及監督體系。
（5）醫療服務管理。
城鎮職工基本醫療保險的實施，需要配套完善的醫療服務管理辦法。政府及主管部門需要劃定基本醫療保險的服務范圍、報銷標準及具體的結算辦法。各個定點醫院也需要就這一制度進行相關的工作調整，明確哪些被納入醫保范圍內，譬如醫療服務、藥品、診療項目等等，當參保人員就醫時，就可以參照標準支付或者是不予支付。醫療網點及定點藥房的分布，需要國家和地方主管部分進行協調及管理，避免扎堆，應根據參保人員的具體需求設立相應的定點醫療機構和定點藥店。
2.1.2 城鎮居民基本醫療保險。
由于城職保覆蓋的是我國城鎮就業居民、新農合覆蓋我國農村居民，還有廣大的城鎮非就業居民和大中學生未被納入到我國社會醫療保障體系中來。說明舉例實現我國全民醫保體系的目標還有一定相當大的距離。為了實現社會公平、更好地服務全體人民，國務院于 2007 年頒布實施了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》。城鎮居民基本醫療保險（后簡稱為城居保）的主要內容包括：
（1）目標群體。
擁有城鎮戶籍但未被城鎮職工基本醫療保險所覆蓋的居民，包括尚未參加工作的學生及其他城鎮非就業居民。
（2）基金構成。
和城職保類似，城鎮居民基本醫療保險基金也是由社會統籌基金和個人賬戶構成，但是由于其覆蓋的人群主要是城鎮非就業人員和學生，屬于收入來源較低的人群。為了減輕這部分人群的經濟負擔，社會統籌基金的來源于政府補助且大于個人繳納的部分。統籌基金主要是用于人員住院治療后的補償，個人賬戶則主要用于居民門診費用的補償。政府籌資的水平可由各統籌地區根據社會經濟發展水平及其政府財政支出的水平來確立。
（3）基金使用。
城居保的基金使用原則為"以收定支、收支平衡、略有結余",它的管理全部納入到社會保障基金財政專戶。城居?；鸬闹饕Ц斗秶菂⒈Ｈ藛T因患病而產生的住院醫療支出和慢性病門診的治療費用，但在不同經濟水平的地區保付范圍有所差異。各地區可根據本地區社會經濟發展水平以及該地區參保人員的醫療需求特點來制定相應的合理策略，以確定基金對醫療支出的報銷比例、起付標準和最高報銷額度。在保證基金最大的使用效率滿足人民基本醫療需求的同時，確?；鸬暮侠砥椒€運作。
（4）醫療服務管理。
由于在城鎮職工基本醫療保險實施要早于城鎮居民基本醫療保險，因此，在城鎮居民基本醫療保險實施過程中，醫療服務管理方面可以向前者借鑒。對于改善城鎮居民基本醫療保險的報銷比例和服務范圍等方面，可依據各地區實際的社會經濟發展水平和當地居民的基本醫療服務需求來確定。對定點醫療機構和定點藥店需要經過嚴格的資格審查，尤其是其本身的醫務水平及服務水平，讓參保人員享受更為放心的服務及購買放心藥品。強化與完善醫療費用支出的管理，改變過去單一的醫療費用管理模式，積極推行醫療費用按項目支付、按病種支付等混合式結算管理模式，防止醫療資源的隨意浪費。
2.1.3 城鎮居民消費的相關概念。
（1）居民消費及居民消費水平。
居民消費，是指在某個國家或地區在特定時期內，全部常住居民在最終商品和服務中的所有消費支出，并與政府消費一同，構成最終消費[37].本文中主要用人均可支配收入、城鎮居民消費性支出等指標來衡量居民消費的高低。
居民消費水平，指的人們在進行物質產品及無形服務消費的過程中，給人們基本生活需求、發展需求及享受需求帶來的滿足程度。居民消費水平是質與量的統一，本文將采用消費的物質產品和勞務的數量和質量來衡量居民的消費水平。
（2）居民的消費結構。
消費結構是指人們在消費過程中，不同類型消費資料所構成的比例關系。消費結構可以直接反映出人們的消費水平及消費層次、消費質量[38],同時可以側面反映出人們的消費觀念、消費模式的轉變[39].不同學者對此進行了不同的定義。
消費經濟學領域的佼佼者--尹世杰學者所著的《消費經濟學》中將消費結構定義為--"在一定的社會經濟條件下，人們在消費過程中所消費的各種不同類型的消費資料的比例關系"[40].田暉（2005）在其著書中談到，消費結構是指一定時期消費者所消費的各種消費資料之間的比例關系，此處的消費資料包括物質資料和勞務。他認為，家庭總消費中，家庭消費結構就是指家庭消費過程中各項支出所占份額而構成的比例狀態[41].厲以寧（1984）認為，消費結構指的是各類消費支出在總消費支出中的占比。這些消費結構的定義在本質上是相同的，強調了收入一定的前提下，不同消費類型或者消費支出之間的比例關系[42].
2.2 相關理論基礎。
2.2.1 預防性儲蓄理論。
預防性儲蓄理論（precautionary saving theory）預防性儲蓄指得是風險厭惡型消費者為預防將來的不確定因素而導致的消費水平的下降而進行的儲蓄。預防性儲蓄理論最早來自于 Fisher 和 Friedman 的研究，上世紀 80-90 年代，預防性儲蓄理論得到了飛速的發展。因為按照生命周期理論的學說認為，居民進行儲蓄的動機主要是為了維持退休以后的生活。但是根據實際調查結果說明，儲蓄還有其他目的，如積累財富留給子孫后代。許多研究結果表明，為了防止不確定性因素導致將來收入下降而使得生活質量降低是人們進行儲蓄的一個十分重要的目的，用我們中國的古語描述即未雨綢繆，以備不時之需。按照預防性儲蓄理論學說，當某個消費者的未來收入情況的不確定因素越大的時候，此時他的消費會變得越謹慎會根據他當前的收入情況來決定消費。同時，將來不確定性因素發生的可能性越大，他所進行的預防性儲蓄將會更多。因此，建立完善的醫療保險制度，就越能減少居民的預防性儲蓄，增加現期消費。對于這一點將在后文中有詳細說明2.2.2 絕對收入理論。
凱恩斯在 1936 年所寫的《就業、利息與貨幣通論》里提出絕對收入理論，該理論認為，在短期內消費與收入是呈現正向關系的即收入決定消費。凱恩斯用邊際消費傾向來衡量收入與消費之間的這種正向關系。邊際消費傾所衡量的消費與收入的這種關系為居民的消費會隨著收入的增加而增加，但在收入不斷增加的過程中消費所增加的幅度是在逐步遞減的，這種關系也被稱為邊際消費傾向遞減。與此相反的在收入不斷增加的過程中儲蓄所增加的幅度是在遞增的。因此，全體社會的邊際消費傾向會隨著居民收入差距的縮小而提高。反之，當社會居民間的收入差距加大，則會使整個社會的邊際消費傾向減少，這樣一來整個社會的消費需求將下降，社會實體經濟將會下滑。因而，當醫療保障體系充分發揮其調節社會收入分配的作用，縮小了居民的收入差距時，則會使得全體經濟社會居民的邊際消費傾向得到提高，最終提升社會經濟的發展。
2.2.3 流動性約束理論。
流動性約束理論，或被稱為流動性約束假說，是由 Flavin, 1973 以及 Tobin,1971 首次提出。按流動性約束理論的學說，認為生命周期理論存在一定的不足，其假定條件與現實情況不符，現實的情況為存在流動性約束。在原有基礎之上流動性約束理論的后續學者們進行研究，認為流動性約束指得是當居民獲得來自于從事貨幣交易機構的貨幣以后，用該貨幣進行消費時受到的約束或限制。居民對于可預測收入的變化可能會由于流動性約束而致使其敏感程度增加。因而，如果居民所面臨的信貸利率增加，則會減少相應的信貸消費，從而減少當期的消費。
受流動性約束理論影響較大的主要是低收入人群，低收入居民會降低消費加大儲蓄以用于眼下最急需的需求，然后再進行積累逐個實現需求目標。在居民進行儲蓄累積的階段，用于消費的支出會比沒有流動性約束時期的消費支出要低。所以社會醫療保障對于低收入家庭具有正向作用。
2.3 醫療保險對城鎮居民消費影響的機理分析。
2.3.1 醫療保險通過減少預防性儲蓄拉動消費。
預防性儲蓄理論將外生不確定因素納入到考慮范圍，以消費意愿和心理預期視作影響居民抉擇儲蓄和消費行為的重要因素[43].風險規避型的消費者會通過1確定性因素而導致的收入減少從而降低消費水平的預期[44].
在消費者流動性偏好不變的情況下，儲蓄與醫療保險之間存在較強的替代效應[45].所以，在一些醫療保險保障程度不高的國家或者地區，當地居民的儲蓄率往往也會呈現較高的水平，即當地居民為了預防未來不確定性支出及大筆醫療保險支出的風險，選擇將更多的收入進行儲蓄。
消費具有邊際效用。對于消費者而言，將收入進行儲蓄，這些用于規避未來不確定性支出的預防性儲蓄，這些儲蓄在不確定情況下使用的邊際效用要大于在確定情況下消費所能帶來的邊際效益[46].當不確定因素越大，預期未來消費的邊際效用就越大，因此，消費者往往更愿意進行更多的預防性儲蓄，將當前消費轉換為未來消費，實現效用最大化[47].因此，在消費者收入水平不變、未來不確定因素較大的情況下，預防性儲蓄越多，能用于當期消費的財富就越少，這樣就削減了檔期消費的水平與質量。反之，當消費者收入水平提高、預防性儲蓄減少的情況下，消費支出就會相應地有所提高。當期消費和檔期收入是正向相關的關系，且伴隨不確定性的增大，兩者正向相關的關系越強[48].這與預防性儲蓄理論、凱恩斯的絕對收入假說結論一致。
在現實生活中，未來的不確定性是指收入和支出的未知性。主要包括養老、醫療、子女教育等因素，這些因素的存在都使得我國城鎮居民收入支配中儲蓄的占比不斷加大而當期消費的比重不斷減小，進而導致消費者消費力不足。
隨著社保體系、醫保體制的不斷健全完善，在參加了醫療保險而獲得醫療保障的福利后，居民為了預防未來醫療費用支出而進行的預防性儲蓄會因此而有所減少，居民對未來不確定性支出的擔憂會有所減輕，因此，在收入水平一定的情況下，居民購買了醫療保險后，預防性儲蓄的動機會減小，進而將更多的收入用于現期消費[49].因此，隨著基本醫療保險制度的不斷完善，能夠有效地減少居民預防性儲蓄進而拉動消費。
2.3.2 醫療保險分散風險的功能拉動消費。
保險向來被認為是分散、規避風險的有效手段。由國家為主體進行推廣的醫療保險也具有分散、規避風險的功能。隨著城鎮居民生活環境的不斷變化，外部不確定性增加，居民會據此對自己的財富進行適時的分配，如增加儲蓄、壓縮消費。從醫療保險能夠分散、規避風險的角度來講，參保人數越多，在未來不確定性水平一定的情況下，能夠有效地將這一風險降低到最低水平[50].譬如僅有一個人的資金，他預計未來有一筆 10 萬元的醫療支出，那么這個風險將會促使他將 10 萬元進行儲蓄，以備不測。但集合團體的力量，這種風險就被有效地分散了，因為 100 人中可能僅有 2%的人會需要這筆 10 萬元醫療支出，當 100 人中每個都拿出 200 元來建立大家共同使用的基金，當這 2 人得病時，就只需要從中取出 20 萬元用于治療，而不需要每個人都拿出 10 萬元進行預防性儲蓄，此次，剩余的錢就可歸消費者進行消費。從這個角度來說，購買醫療保險，能夠幫助居民分散甚至是規避風險，有利于節約成本，刺激消費。
2.3.3 醫療保險對居民消費的擠出效應。
根據資產替代效應和退休效應學說，可以認為，醫療保險的資產替代效應與退休效應是不同的。醫療保險的效應主要體現為資產替代效應，即購買了醫療保險，能夠產生部分資產的替代效果。但我國醫療保險對城鎮居民消費的影響，主要分為促進和擠出兩個方面[51].促進效應的表現在前文已有說明，此處主要講述醫療保險對城鎮居民消費的擠出效應。即由于我國現行醫療保險制度不健全，居民在就診、享受醫療服務的過程中依然存在"看病難、看病貴"的問題；購買了醫療保險的城鎮居民在就醫過程中仍然需要自行繳納醫保費用，因此，這部分的錢有可能使其減少當期消費[52],以便彌補繳費而帶來的"損失".
