我國自 1998 年 12 月 14 日國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》開始至今，國家資金陸續啟動了城鎮職工醫療保險管理、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療等三種社會基本醫療保險，取得了巨大的成就，最近世界銀行衛生經濟學家藍根博撰文總結我國醫改工作時指出“在過去的 3 年投入了 1250 億美元啟動資金，全面推進醫改五項工作，將醫保覆蓋率提高到全國人口 95%水平”,他同時認為“盡管中國醫改已取得顯著進展，但要實現全民醫保、提高財政保障和進入醫療服務社會，仍然有很長的路要走”,現實與藍根博先生所講的一致，巨大的民生工程帶給人民以莫大的實惠，但是我們也應該清醒地看到醫?；疬\行中所蘊藏的矛盾，為防微杜漸起見，深度解剖這些矛盾的起因和實質、并尋找化解的對策則是非常有價值的。
研究的方法有很多，但由于基金運行屬于資金運行范疇，且其中涉及的核心問題是基金的長期平衡和安全運行，故采用財務研究方法較為適宜，它偏重于資金收支平衡、防范財務支付風險、提高基金使用效益以及資源的合理配置、分配等方面。
一、平衡醫?；鹣嚓P方的利益，充分發揮醫?；鸬闹鲗ё饔?/p>
醫?；鹚娴睦娓鞣桨ㄡt?；鸸芾頇C構、參保者、醫療機構、藥品供應商等，只有在充分發揮醫?；鹬鲃幼饔玫那疤嵯?，平衡好各方的利益，才能形成合力、最終形成共贏發展的理想結局。
其中，醫?；鸸芾頇C構為了完成政府所規定的“收支平衡，略有結余”的政績管理目標，自然具有增收和壓縮支出的積極性，但對增加醫療保障的寬度、深度和高度具有惰性和排斥性。因為收支平衡的考核比較容易而且老百性的關注度比較高，是一項容易引起社會強烈反響的硬指標，而作為一項惠民工程來說，保障的寬度（人群覆蓋面）、深度（對弱勢群體的保護）和高度（保障程度）也同樣是不可缺少的，因此他們的職能從最大限度地籌資、最大限度地壓低支出演變為應保盡保、不浪費，并向弱勢群體傾斜?？己似涔芾硇Ч?，主要內容一般包括不出現支付困難、受益人數多且滿意、保障程度高、有效化解醫?；疬\行中的矛盾、社會效益明顯等等。醫?；鹗翘幱谫徺I者的角色，具有較大的主動性，因此必須要充分利用好導向這一特性，發揮出引導、制約、規范的內在力。
在引導醫療機構的行為過程中，首先配置和均衡數量相當的醫療資源、打破優質醫療機構壟斷經營的局面，將醫療消費市場從賣方市場扭轉為買方市場；其次，建立立體監督網絡，對醫?；鹳徺I的醫療行為的恰當性進行全方位的監督，以此為契機來培育純凈的醫療消費市場；最后，需要對藥品、醫用材料等的銷售進行改革，嚴禁醫療機構憑借處方權、壟斷經營權等方式無端侵占盤剝國家和患者個人的錢財，醫藥分離、重處藥品（包括醫用材料）購銷過程中的商業賄賂行為等一陣見血的措施需要落到實處。
個人是消費醫?；鸬闹黧w，按理來說個體的消費行為將會對醫?；甬a生很大的影響，但實際情況并非如此，因為優質醫療資源類壟斷性的經營已經剝奪了患者更多的自主選擇權，再加之專業知識缺乏和信息的不對稱等原因，導致患者被控制和被動適應。參保者個體對醫?；鹣M的深度影響已經減弱，但仍有一定程度的影響，主要表現在門診包干費用和少量的住院費用上。
個人在目前非良好秩序的就醫環境中，如前所述在自己利益無法得到完全保障的情況下，對自己能夠有限把控的資源的利益最大化的最求則是必然，在此情形下，他們會進行成本與收益的比較選擇、會利用制度未被禁止的空白點為自己謀利，因此我們需要制定激勵和懲處措施來引導他們采取正確的行為。
堅持收益與成本孰高的原則就可以獲得比較好的效果：使用違規手段所獲得的利益低于所付出的的成本，則該行為就可以被很好地禁止；相反，如果獲得的收益遠遠高于成本的話，則該行為就會被激勵延續，比如凡是將醫?；鹚没幕蛘唑_取醫?；鸬?，處以 3-5 倍的賠償成本；凡是在 5 年以上未動用醫?；鸬?，將住院報銷率提高 1%-3%等等。
二、促進醫療資源均衡分布，人人享有最為適宜的醫療消費
優質醫療資源過分集中是形成看病難、看病貴的一個重要原因，它導致大醫院超負荷運轉但服務質量下降、小醫院業務少且閑置較多資源，這樣就造成了極大的浪費，經費緊張狀況與浪費現象并存的結果致使醫療資源的綜合利用效率處于較低水平，而患者期望的是根據病情選擇到合適的醫療機構進行恰當的診治，既不耽誤病情，又不浪費基金，要實現這樣的意愿，就必須有一種內在的引導機制的存在，在這種機制的作用下形成良好的就醫秩序、患者滿意，同時醫療機構也滿意，徹底底解決好看病難這一社會頑疾。
該機制的實質就是均衡醫療資源，形成分級醫療制度，讓患者小病小治、大病大治，杜絕小病大治所帶來的擠占資源的缺陷，但要實現分級醫療的前提條件就是需要配置大量的基層醫療機構，醫療機構從低到高的級別排列形成正金字塔的結構。
配置數量恰當、級別結構合理的醫療機構，是全面實現社會醫療保險目的的支撐架構。目前高級別醫院是人滿為患、而小醫院門可羅雀，形成了強者恒強、弱者更弱的惡性循環，結果導致醫患雙方均不滿意、資源被人為地大量浪費的現狀。所以有必要合理均衡醫療資源，消除優勢資源壟斷經營的非理性經營方式。其中首要的就是花大力氣進行基層醫療機構的建設，從數量和質量上滿足絕大多數患者就醫需要。政府職能部門需要對目前自生自滅的具有小、散、亂特點的基層醫療機構進行合理規劃和布局，整合之后納入統一管理，在以國家投入為主的前提下，大量吸收民間資本建立適量的基層醫療機構，豐富患者的就醫選擇。
用醫?；鸱较蚺渲玫姆绞揭龑Щ颊叩挠行蚍至?。其核心內容就是參保人員按照就近、方便的原則選擇首診醫院（一級及以下），患病時首先在所選的首診醫院就診，如果首診醫院能夠解決的，則患者的就醫行為止于此；如果首診醫院無法解決的，則轉院到上一級醫院，以此類推。相應地，當患者在上級醫院得到確診后無需在上級醫院醫治的，則需要轉回基層醫院進行康復、保健或者長時間的低難度治療，這樣就形成了患者的有序流動，看病難的狀況就會得到徹底改觀。面對老齡化社會給就醫帶來的巨大壓力，分級醫療制度正好可以發揮積極的作用：診治在大醫院、康復在基層醫院。
與此相對應，醫?；饑栏駥嵭惺自\醫院配置，從而節約醫?；?，有效降低醫療費用。從制度設計上更好地引導患者首診在基層醫院規定的實現，醫保中心可以把門診費按照一定標準劃撥到首診醫院包干使用，首診醫院不但要對患者發生在本院的醫藥費負責，而且還要對首診歸本院管理而醫療行為發生在它院的醫藥費負責監督，監督其費用的合理性，因為首診醫院需要轉移支付發生在它院的門診費。
均衡醫療資源的分布，打破了優質醫療機構集中和壟斷所帶來的不利后果，從引導行為上分化了人們從眾的心理，有效地就分流了患者，這樣的就會將整盤棋下活，整個醫療市場就會步入秩序良好、競爭有序、患者和醫療機構滿意、醫?；鸸芾頇C構也滿意的良性運轉體系。
三、城鄉醫保統籌，促進城鄉內涵統籌
城鄉統籌是改變城鄉二元經濟結構，從根本上解決“三農”問題的重大創舉。在此背景下的醫保統籌具有基金基礎薄弱、醫保政策交叉和調整、參?；鶖翟龃?，需要輻射的面和深度擴大和加深、配套的醫療機構改革日益迫切等特點，為此需要尋找有效統籌途徑，以期充分發揮醫?；鸬墓δ?、充分保障參保者的生命健康權益。
身份轉變后的實質融入，實現內涵統籌。城鄉統籌的難點不在于給予名份待遇，而是要讓他們能夠具備自身的造血和輸血功能，統籌后區域不會因此增加負擔和出現負增加、人民生活水平不會因此出現下降、社會不會因此出現倒退，我們需要的是統籌之后實現一體化的穩步進步和發展、人民的生活水平穩步地提高，為此，我們必須因地制宜地采取適宜的措施讓他們實質融入，可以選擇的方案可以有以下幾方面：一是圍繞土地做文章，土地是農民賴以生存的生產資料，我們需要借用土地的收益來度過他們轉身初期的困難，土地入股等獲取長期收益等方式是應該優先選擇的，獲取一次性收益的轉讓形式不應該首選；二是必須結合當地的實際發展產業、實現就地就業以取得長期穩定的勞動報酬，只有解決了收入問題，人們才會穩定、統籌才會有成功的保障，根據筆者的調查分析，第三產業應該是首選發展之路（旅游、休閑消費等等），現代農業和輕工業是其次（手工藝品、休閑食品生產等等）。
身份轉變后的實質融入，是城鄉統籌成功與否的關鍵考量指標，要實現這一點，就必須解決新融入居民的生存之道，只有將這一點解決了，才能談發展，因此我們必須千方百計地解決好這一問題，一旦這一問題解決了，包括醫保在內的后續問題就將會迎刃而解。
管理機構統一。目前新農合和城市居民醫保分屬衛生行政部門和醫保管理機構，這樣人為地導致了政策不統一、籌資渠道和標準不一致、醫保待遇差異大等結果，在醫保城鄉統籌的過程中，首先要解決的應該是管理機構的統一，建議全部納入醫保管理機構實行統一管理，這既是規避前述缺陷的需要，也是為了建立相互監督、相互制約的醫保系統所需的科學設置，因為醫療機構歸屬于衛生年行政部門管理，它需要與醫保系統相互獨立存在，這樣才能杜絕體制弊端，成就公平高效的政務。
繳費標準統一。農民的大量加入，肯定會在短期內給現有的城鎮居民醫保造成沖擊，主要原因在于新農合的籌資標準較低，在實行統籌的初期也會因為剛剛加入城鎮醫保的新居民因為收入來源不穩定、偏低等原因導致其繳費困難，但是我們又不得執行兩套標準來過渡，否則又會回復到原來的狀態，為此我們必須堅持繳費標準的統一，只有繳費標準統一之后，才能給予待遇的統一，至于解決的辦法，可以考慮政府初期扶持或者墊資的形式來解決。
待遇統一。在城鄉統籌的過程中，我們需要堅持實質高于形式的原則，不能只搞名義上的統一，而搞權益方面的區別對待，如果這樣的話，將會嚴重挫傷參保人的積極性，注定會短命、最終會失敗，所以在前面解決了籌資標準一致的情況下，必須要堅持待遇的統一，讓新舊居民享受一樣的醫保待遇，步入實質統籌的良性發展軌道。
統籌級別應盡量提高。根據大數法則原理，為了保持醫?；鸬拈L期平衡和安全運行，理論上應該實行較高級別的統籌，根據目前全國各地的實際情況，建議實行市級或以上級別的醫?；鸾y籌，這樣就會有更大的調劑空間和基金規模。
四、醫?；鹗罩胶夂烷L期安全運行是最基本的要求
基金的來源是相對固定的，但是由于環境惡化導致人們對醫療需求的增長要遠快于收入的增長；其次我國面臨人口快速老齡化的現狀，老年人對醫療的需求更是會成倍地增長，兩者相濟的結果就直接關乎到基金的長期平衡和安全運行：如果收支相抵出現赤字，就會影響到正常的支付，進而就會影響到眾多參保人員的醫療保障問題，它與公民的切身利益和社會的穩定緊密相關，因此采取切實有效的措施防控該問題所引發的社會風險，對此需要堅持“收支平衡、略有結余”以及開源節流的原則，盡量多地增加收入，最大限度地壓縮支出，使經費結余額不斷地滾存增大。
（一）首先要把握住收入，只有源源不斷的源頭活水來源，才能保證支出的連續性，否則則是巧婦難為無米之炊，總結多年的實踐經驗，我們還可以從以下幾方面進行發掘，在穩定現有收入規?；A上逐步提高。
一是采用“調高基金征收比率 + 增加國家投入+ 延長繳費年限”模式。目前所啟動的醫保均是采用了國家、單位與個人三者共同負擔保費的做法，其中國家承擔最多、個人負擔最少、單位居中，很好地體現了各自的義務和責任。
調高基金征收比率，主要是針對參保者個人和所在單位而言的，結果會加重個人和單位的負擔，但是考慮到物價水平的增長和收入的增長因素，一方面個人可予支配的財產性收入增長較多，有能力承擔適度增加的醫保繳費；另一方面，醫療費用因物價的上漲二增長，給基金的平衡帶來了較大的壓力，適當提高征收率則是比較合理的。而對于單位而言，適當增加繳費額度可以更好地為本單位職工提供醫療保障、同時也為國家分憂減負，這是作為實體經濟單位的社會責任和義務。
增加國家的財政投入。我國經濟的發展速度較快，現在已經位居世界第二大經濟體了，隨著國家實力的增強，人民有權利享受到改革和發展帶來的成果和紅利，因此適當地提高國家財政對醫保的投入是可行、也是必要的。經過長時間的探索和歷史經驗數據的比對，逐步實現醫保投入與 GDP 掛鉤，固定財政轉移資金的比例，比如 1‰-5‰。
適當延長最低繳費期限。最低繳費年限是指在退休之前所必須達到的繳費年限，如果沒有達到，則需要補繳不足年限的費用?，F在很多地方普遍采用的最低繳費年限是 10 年，廣東省最近準備提高到15 年，隨著人們醫療需求內容的增多和質量的高企，則需要有更多的支付保障；另外，老職工逐步退休，實行老政策，針對新的員工采用長于 10 年的最低繳費年限，是有必要的。
二是樹立并實施以青養老和以富養老理念。以青養老的理念就是年輕的時候趁身體比較健康的時候，少用醫?；?，將它儲存起來；同時，在收入比較穩定的時候，多繳費，以備將來不時之需。而以富養老的理念則是高收入者多負擔一些繳費，參照高收入者年收入與當地平均收入的倍數，采用高出平均水平的不同征收比率，比如年收入 / 平均收入的階梯劃分為 0~1、1~2、2~4、4~7,則征收率上浮比率為10%、20%、40%、60%,以此類推，這是個人財富再分配與社會責任相結合的需要，并非劫富濟貧的草莽做法。
三是開辟其它收入渠道。其中可以重點關注以下兩種方式，一是發行彩票?？偨Y我國多年來成功發行彩票的經驗，可以考慮發行醫保救助類彩票、或者將這類彩票與福利彩票合并，醫?；饛闹蟹秩∫徊糠謨羰杖?，專項用于醫療救助。二是將罰沒收入轉化為社會福利基金，醫?；鹫计渲幸徊糠?。國家行政機關和司法機構憑借執法權，對違法犯罪事項進行罰沒款、罰金處理，這筆數字有多大，至今尚未有確切的統計數據，但肯定不是小數，這些款項的使用也是不透明的，多數被執法者以各種理由給無端地耗費了，造成了非常不好的社會影響，有鑒于此，國家可以采取統一管理，將其收歸為社會福利基金，分配給養老基金、醫?；?、失業基金等方面，這樣才適得其所，發揮出正能量效應。
四是對儲蓄行為的鼓勵。為了緩解目前醫?；鹬Ц秹毫?，可以采取必要措施鼓勵大量賬戶處于休眠狀態，這主要是針對年輕人群體而言的，鼓勵他們對未來進行儲蓄，實現以青養老的更替和循環，因為作為年輕人，身體健康、生病的幾率比較小、動用賬戶的概率小，因勢利導地采取一些鼓勵措施讓其賬戶處于休眠狀態，就可以從時間上為急需者騰挪出空擋，為基金平衡奠定一定基礎。
（二）其次要嚴格支出管理，該用則用、用得恰到好處，嚴禁擠占、侵占和浪費。單純按照財務控制的觀點就是支出越小越好，但是醫保是一項社會保障事業，必須兼顧其社會效益，甚至有時以后者為先。
目前醫?？ㄋ没?、醫?？ㄌ赚F、虛擬醫療事實騙取醫保費等典型的違規、違法行為大量存在。醫?？ㄋ没褪怯冕t?？ㄙ~戶資金購買非醫療用產品，這需要對源頭（經營者）和持卡人齊抓共管、嚴格處罰才能有效，比如取消經營者使用醫?？ńY算資格、降低個人賬戶劃款比例等等；用醫?？ㄌ赚F，它是用虛擬醫療交易行為將個人賬戶資金以一定折扣換取現金的行為，這種行為往往涉及到持卡人、經營者和操作人，需要比照前述第一種方式進行三方共管才行；至于虛擬醫療事實騙取醫保費的行為則已經涉及到了違法犯罪的范疇了，他們一般針對新農合參保者采取單方面或者與參保者共同實施，虛增住院天數、用藥金額或者干脆編造本不存在的住院等醫療事實來騙取醫?；?，單獨占有或者與參保者共同分享，對于這方面的，應該抓典型，同時需要加強監督、優化程序管理，才能取得效果。
還有浪費行為也不容小視。醫?；鸨焕速M的行為主要包括過度醫療、重復檢查、大量使用抗生素等，其中過度醫療的表現有：誘導消費高利潤率藥品、不必要的全套檢查、無必要延長住院天數、使用多品種效果類似或重疊藥品等等；重復檢查的表現就是各自為陣，不認可非本院的檢查報告、化驗結果等；大量使用抗生素的表現就是不管既往用藥歷史，大劑量使用抗生素，以獲得立竿見影的治療效果。造成上述浪費行為的根本原因在于醫院追求利潤最大化和表面的治療效果，對于上述行為的糾偏，需要加強多方監管才行（其中濫用抗生素的問題國家已經于 2012 年 4 月 24 日作出了明文的規范要求）。
還有醫藥分家勢在必行，它是降低醫?；鹬С隹偭亢蛡€人負擔最為關鍵的控制環節，國家應該成立一個獨立于衛生部以外的小組來主抓此項工作才能有所成效，否則自己給自己刮骨療傷般主動放棄已被控制的利益是異常困難的。高藥價表面上看可以給醫院帶去豐厚的利潤、積累再生產所需資金，但根本的是其中存在的大量商業賄賂行為不但極為嚴重地浪費了醫?；鸷突颊邆€人資金，而且敗壞了社會風氣、破壞了公正的社會秩序，引發了極為嚴重的社會負面效應，所以國家應該克服一切阻力來實現徹底的醫藥分家，可以采取先分后補、補在明處的辦法。
（三）必要的監督體系必不可少。除現在已有的常規審計等體系之外，還需要一種為患者開展伴隨性服務的中介機構來履行伴隨性的監督，這就是建立醫保監理制度，督促收支雙方、醫患雙方均不違規。要糾正醫?；疬\行過程中的違規違法行為，就必須有嚴格的監督和嚴厲的查處機制；另外，患者處于被動、弱勢地位，缺乏醫學專業知識，無法正確判斷診治的合理性。鑒于此，設立醫保監理機制就顯得十分必要，它一方面可以有力地查處違規違法的醫療行為，一方面還可以代理患者監督診療過程和費用支出是否合規合理、將不合理的項目剔除，讓患者不花冤枉錢、不受冤枉罪。
五、對醫療弱勢群體的政策傾斜。
對醫療弱勢群體的關愛是踐行社會主義核心價值觀的具體行動，在普惠制下，對于那些高額醫療費承擔者來說，醫保所能報銷的金額顯得極為有限，這部分人群需要有特殊政策予以照顧，這是提高社會效益的客觀需要。
首先要有制度保證。在各地現行的政策中，已經陸續出現了一些這方面的傾斜性政策，比如減免參保費、對指定種類的慢性病追加一定門診費、對于年度超過一定金額門診費的人員給予最高限額的追加報銷、對于罹患惡性腫瘤等大病患者免除門檻費并將門診治療視為住院報銷處理、住院報銷率和門診費額度隨年齡增加而增加……，這些措施體現了人文關懷，也是醫?；鹪谄渲Ц赌芰O限內所能給予的最大傾斜，很明顯，該政策的效力完全依賴于醫?；鹂偸杖胍幠：统Ｒ幹С龊笫Ｓ嗷鹆?，所以無法完全依賴。
其次是要建立包括基金籌集和使用的救助機制。完全靠醫?；痼w制內的傾斜是無法從根本上解決弱勢群體的醫療費需求的、它必須依靠一套完整的社會救助機制才能完成，而建立救助機制的核心是建立充足的、長效的、?？顚Ｓ玫膶ｍ椌戎?，資金的來源渠道可以包括并不限于以下方面：國家財政撥款為主體、社會捐助（盲捐和定向捐助）、社會罰沒款轉入、發行彩票凈收入、年輕人捐贈個人賬戶余額、醫?；鸾洜I過程產生的增值、利息收入、醫?；鹑炕蛘咭徊糠掷塾嫿Y余額……最后還需要借外力來做大做強。引入商業保險增大保險力度。引進商業保險，可以進一步增加保險的厚度和抗風險能力，目前比較成功的是補充醫療保險的全面實施，切實為高額醫療費患者帶來了實惠，在此基礎上，還可以開發一些引進商保的品種，比如針對惡性大病和需要長期大額支付的慢性病的險種，商保公司經營的目的是盈利，但針對醫保的補充部分應當遵循“保本微利”的原則，國家應該針對這部分險種給予稅收等方面的政策扶持，以便降低其經營成本、同時從另一方面減輕參保者的負擔。
消除弱勢群體的特權也是需要注意的，社會和國家同情并盡力給予弱勢群體以各方面的關愛，但是他們不能以此提各種非分的要求來要挾國家和社會，不能無條件地、無限制地索取，總之，需要他們自尊自愛，引導他們借助外部的力量過上自食其力、自我強大的正常生活。
結束語：醫?；鹗腔颊叩木让皴X，涉及的面很廣、管理責任重大，作為管理者，需要隨時隨地掌握基金運行動態、直面新的問題和矛盾并予以妥善處置，以期最大限度地保障參保人的醫療權益，最大化地提升效益。
【參考文獻】
[1]沈煥根，張磊。全民醫?；痖L期平衡運營面臨的風險[J].中國醫療保險。2012-02:22-25
[2]何毅。 醫療保險風險調劑機制在全民醫保制度構建中的應用[J].保險研究。2011-09:31-37
[3]韓成祿，崔爽。試述公立醫院公益性質和收費與支付方式改革[J].中國衛生經濟。2011-04:65-67
[4]黃顯官，呂春，余郭莉，彭博文，鄭遠秀。社會醫療保險基金長期平衡與安全運行的政策研究[J].衛生經濟研究。2013-4:27-32
[5]黃顯官，彭博文，余郭莉，鄭遠秀。醫?；鹚胬硇匀诵袨榈钠胶庑匝芯縖J].醫學與法學。2013-3:34-38
