2型糖尿病合并冠心病患者臨床上常見,預后不樂觀。逐瘀通脈膠囊佐治本病,能提高患者的臨床療效,使患者外周血網膜素-1和正五聚蛋白3\\(PTX-3\\)水平下降。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2011年6月—2013年2月在武漢市江夏區第一人民醫院內分泌科住院或門診治療的2型糖尿病合并冠心病患者96例為研究對象。
2型糖尿病診斷依據WHO1999年的糖尿病診斷標準,冠心病診斷依據臨床癥狀、心電圖改變以及冠脈造影檢查顯示至少有1支主要血管狹窄超過50%。
排除嚴重感染,嚴重肝、腎功能不全,無糖尿病急性并發癥、腫瘤病史、嚴重心力衰竭及缺血性腦卒中急性期者。用隨機數字表法將患者分為兩組。觀察組50例,男29例,女21例;年齡53歲~78歲\\(64.5歲±9.6歲\\);病程0.5年~10年\\(5.5年±3.6年\\);冠脈病變嚴重程度Gensini評分\\(22.3±13.6\\)分;伴高血壓病38例,高脂血癥43例,吸煙31例,肥胖27例。對照組46例,男27例,女19例;年齡50歲~76歲\\(63.8歲±9.4歲\\);病程0.4年~11年\\(5.3年±3.5年\\);冠脈病變嚴重程度Gensini評分\\(21.9±13.2\\)分;伴高血壓病31例,高脂血癥29例,吸煙29例,肥胖23例。兩組患者在年齡、性別、病程、Gensini評分、伴隨疾病等方面無統計學意義\\(P>0.05\\),具有可比性。
1.2 治療方法 兩組患者均予降糖、抗栓、調脂、穩定斑塊、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑以及其他伴發疾病,部分嚴重病例予以PCI術治療。觀察組在此基礎上予以逐瘀通脈膠囊\\(哈藥集團三金千鶴制藥有限公司,批號:Z20000128\\)0.4g,3次/日,口服。療程為12周。
1.3 冠脈病變嚴重程度的判斷 冠脈造影采用Judkins法,血管至少2個正交體位投照。造影結果分別由兩位有經驗的心導管醫師獨立作出診斷。冠脈嚴重程度根據病變血管支數和Gensini評分系統來判斷。
1.4 療效 判斷標準顯效:心絞痛發作次數下降80%,癥狀消失,使用硝酸甘油總量降低80%,心電圖檢查恢復正常無缺血改變;有效:心絞痛發作次數下降超過50%,癥狀消失,使用硝酸甘油總量降低50%~79%,心電圖檢查示ST段改善超過一半以上,或T波轉為直立;無效:心絞痛發作頻率下降低于50%,或癥狀加重,心電圖改變無以上變化或加重。
1.5 觀察 指標于治療前后次日晨各抽取空腹肘靜脈血5mL,置于肝素抗凝管中,搖勻,放在4℃冰箱冷藏,1h內離心,血清置于-20℃冷藏,統一待檢。用酶聯免疫吸附法\\(ELISA\\)測定血清網膜素-1,試劑盒購自北京愛迪博生物科技有限公司,控制批內、批間誤差小于10%。留置2 mL血漿標本置于-40℃低溫冰箱保存,待批量檢測血漿PTX3水平,標本檢測采用酶聯免疫吸附測定法,試劑盒由美國ALEXIS公司提供。
1.6 統計學處理 采用SPSS15.0統計軟件,計量資料以均數±標準差\\(x±s\\)表示,采用t檢驗,計數資料用百分率表示,采用卡方檢驗。相關性研究使用Pearson相關性分析。
2 結果
2.1 兩組臨床療效觀察組總有效率90.0%,對照組67.4%,組間具有統計學意義。詳見表1。
2.2 兩組患者血網膜素-1和PTX-3比較兩組患者治療前血網膜素-1和PTX-3水平相當\\(P>0.05\\)。經過治療兩組患者血網膜素-1明顯升高,PTX-3水平明顯下降,較之同期對照組,觀察組上述指標改變更明顯\\(P<0.01\\)。詳見表2。
2.3 血網膜素-1、PTX-3與冠脈病變嚴重程度Gensini評分的相關性分析對所有患者入院時檢測網膜素-1與Gensini評分和PTX3均存在負相關\\(r=-0.438,P<0.01,r=-0.638,P<0.01\\)。PTX3與Gensini評分存在正相關\\(r=0.686,P<0.01\\)。
2.4 不良反應兩組患者治療前后血、尿常規及肝、腎功能檢測均未見明顯異常。對照組與觀察組患者心因性死亡分別為2例、1例,再發心絞痛分別為5例、4例。并發心肌梗死分別為0、1例,心力衰竭各1例。嚴重心律失常分別為1例、0,急性左心衰分別為4例、3例。兩組不良事件差異無統計學意義。
3 討論
2型糖尿病合并冠心病患者的冠脈病變比非糖尿病冠心病更加嚴重、更加彌漫,預后也更差。2型糖尿病合并冠心病的治療總體分藥物和介入治療,部分患者也可以考慮選擇外科手術治療。其中藥物治療是所有治療的基礎,因為無論是介入治療還是外科手術治療,解決的是較大的冠脈血管血運重建,并不能解決動脈粥樣硬化和微循環障礙。盡管大宗臨床試驗也證明,阿司匹林、氯吡格雷等一類抗栓藥物和他汀類降脂藥物,具有防治血栓形成,抗炎、穩定斑塊和改善內皮功能,延緩疾病進程的作用。但上述藥物服用時間長,有許多藥物甚至需要終生服用,用藥的依從性、藥物毒副反應等問題亦亟待解決。
逐瘀通脈膠囊由虻蟲、水蛭、桃仁、大黃等組方,其中虻蟲為君藥,《本草綱目》記載:虻蟲,性味苦涼,苦走血、血結不行者,以苦攻之,故治蓄血用虻蟲。虻蟲中含有多糖類物質,能顯著延長凝血時間,并能降低內、外源凝血系統因子的活性,增加纖溶系統活力,防止血栓的形成和發展。水蛭為臣藥,水蛭性味咸苦氣平,咸入血脈走血分,苦能泄結。張錫純謂“水蛭,破瘀血而不傷新血,專入血分而不傷氣分”。藥用水蛭素是從水蛭唾液中提取分離得到的一種多肽物質。水蛭素是至今發現最強的天然特異性凝血酶抑制劑。它能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用,可稀釋血液,防止血液凝固。其抗栓、抗凝作用優于傳統抗凝藥肝素。佐以活血化瘀、清熱泄濁的桃仁、大黃以輔助虻蟲、水蛭充分發揮其抗凝血作用。諸藥合參,該制劑具有破血逐瘀、通脈活絡、行滯生新之功效。
網膜素是一種新近發現的特異性表達于內臟脂肪組織的分泌性多肽,在人及恒河猴的內臟脂肪中含量豐富。血網膜素-1是網膜素在循環血中的主要亞型。它可以提高人類脂肪細胞在胰島素刺激下葡萄糖的攝取和磷酸化作用。血清網膜素-1水平的降低可能與胰島素抵抗、代謝綜合征、2型糖尿病以及動脈粥樣硬化等眾多病理過程有關。血清網膜素-1與冠心病患者冠脈病變嚴重程度呈負相關,與HDL-C呈正相關。血清網膜素-1是一種新的心臟保護因子。本研究中兩組患者經過系統治療,血清網膜素-1水平均較治療前升高,觀察組患者加用逐瘀通脈膠囊12周后,血清網膜素-1較之同期對照組進一步升高\\(P<0.01\\)。逐瘀通脈膠囊具有緩解冠脈病變嚴重程度,改善預后的作用,這種作用可能與升高患者血清網膜素-1水平有關。
PTX3是人類發現的第一個長五聚體急相性反應蛋白,與經典的短五聚體蛋白如CRP屬同一個超家族。由于它在基因結構、分布部位、配體識別、來源及誘導信號與CRP不同,所以有不同的生物學特性[13]。PTX3在炎癥細胞因子刺激下由巨噬細胞、內皮細胞、樹突狀細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞分泌產生,所以主要來源于心臟和血管的損傷組織,反映局部的炎癥狀態。
CRP則由肝細胞分泌產生,反映全身性炎癥。急慢性感染、外周血管病、自身性免疫疾病等都會對hs-CRP的檢查結果產生干擾[9]。更為重要的是PTX3出現晚于hs-CRP,高峰期在炎癥反應后一周左右,但持續時間可達一月之久。
本研究中兩組患者經過12周治療,血漿PTX3水平均較入院時下降,以藥物治療為基礎,有選擇地予以介入和外科手術治療,對于減輕患者心臟局部炎性反應是有幫助的。觀察組PTX-3水平明顯低于同期對照組,逐瘀通脈膠囊在減輕冠心病患者炎性反應方面的作用是肯定的。對所有患者入院時血網膜素-1、PTX3與Gensini評分作Pearson相關性分析,發現血網膜素-1與Gensini評分和PTX3均存在負相關,PTX3與Gensini評分呈正相關。說明監測上述兩項指標的變化,可以對冠心病患者的冠脈病變嚴重程度作出相應的評判。
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