本篇論文目錄導航：
【題目】中國居家養老服務機制構建研究
【引言】我國城鄉居家養老模式探究引言
【第一章】居家養老服務體系的基本理論和基本功能分析
【第二章】居家養老體制建設的比較研究及經驗借鑒
【第三章】我國居家養老服務制度建設現狀和存在的問題
【第四章】完善我國居家養老服務體系建設的對策
【結論/參考文獻】居家養老服務發展策略分析結論與參考文獻
二、 居家養老服務體系建設的比較研究及經驗借鑒
居家養老服務體系有著明顯的國情、地域文化特點，我們在討論居家養老服務體系建設的同時不能脫離整個養老的制度體系，本節通過對加拿大、新加坡、香港三個具有代表性地區進行研究，簡要概述他們在居家養老服務體系建設發展過程中的問題，對他們共性的問題和差異性的內容分別進行了研究分析。
（一） 發展模式方面
1. 與工業化進程的同步發展模式
在 20 世紀 20 年代之前，加拿大處在工業化初期，城市發展剛剛起步，養老又開始面臨新的問題[16].在農村地區，由于土地、房屋等財產由子女繼承，老年人一般和子女生活在一起，子女有義務贍養老人，而在城市，工業初期的工人工資普遍較低，城市房屋租金較貴，幾家人只能在一起居住，兒女們也無力照料老人，這其中，孤寡、五保老人的生活情況更是窘迫。在這種情況下，教會和私人慈善團體開始對貧困老人實施"濟貧救困",定期發放救濟食品和衣物，開辦收容機構收養孤寡病殘的老年人和無家可歸者。
1908 年，加拿大的《政府養老金法》正式通過，由個人繳納養老保險，政府承擔保險管理費用。從法案這些年來了的執行效果看，理想信念還不夠。在 1908-1914 年實施期間，購買人數達到了 7713 萬人，這些人中，又以教師、牧師、技術工匠、小業主等為主，工人僅僅占到 4%[17].1927 年，加拿大又出臺了《老年養老金法》，由聯邦的各省負責具體管理和實施，聯邦政府給予補助，這是加拿大第一個由公共財政支出的老年人社會保障法規，但由于限制條件多，最終覆蓋范圍較小，如在安大略省，1929 年 70歲以上老人共 10 萬人，但符合領取條件的只有不到 4 萬人，到后期，領取人數雖然有所增加，但也僅占 70 歲以上老人總數的 36%[18].
1930 年，加拿大現代社會保障制度開始建立，當時產生了《最低工資法》、《最高工時法》、《就業與社會保險法》等一系列法案，雖然這些法案最終受制于當時的憲法沒有正式實施，但開啟了加拿大建立現代社會保障制度的嘗試之路。20 世紀 40 年代，英國政府發表了《社會保險及有關服務的報告》，加拿大政府以這個為參考制定了《加拿大社會保障報告》，這是加拿大在福利國家發展過程中的重要文件，其內容在后續的社會保障方案中也有所吸取[19].
1940 年-1971 年，加拿大各項社會保障制度開始落實，加拿大逐步實現了社會福利的制度化，形成以養老、失業、醫療保障以及社會救助為主要內容的社會保障體系。此后，從 1980 年開始，加拿大又開始了新一輪社會保障制度的改革。
2. 以立法完善促進發展
20 世紀 50 年代，新加坡的經濟也剛剛起步，很多人沒有工作，更不必說給老人養老，政府也沒有充裕的資金投入到社會保障中，而且新加坡政府也不會投入過多的資金來提高社會保障水平，因為他們認為給予人們過多的保障金，會更加使這些人群產生依賴心理，而放棄了自我獨立的信念。
社會福利和社會保險制度，是新加坡社會保障體系的兩個部分。社會福利和大多數國家一樣，對連基本生活都無法維持的人民發放保障金或生活必需品等；社會保險是新加坡獨具特色的，其由國家強制實施個人儲蓄的中央公積金制度構成，這個制度于 1955年正式建立并開始實施[20].這個制度成立之初包括的勞動者僅是固定的工人，臨時工或個體戶都不被包括在內，且工人必須按照國家規定進行儲蓄，但同時保障的范圍也很狹窄，只涉及到退休或者因公致殘無法繼續工作的公積金會員的日常生活。后來，新加坡政府改進原來的制度，建立了新的公積金制度，擴大了保障范圍，除了原來的養老外，還增加了醫療、住房等多個方面。
經過不斷的改進與完善，新加坡的"中央公積金制度"發展為一個綜合性社會福利保障體系，且與當地的實際相適應，成效顯著。
3. 以社會化為主的發展模式
20 世紀 50 年代之前，港英政府對民生關注度很低，因此當時香港的教育、醫療、老年福利、救貧濟困等福利項目只能依靠慈善團體。直到 70 年代初，香港成立社會福利署，從興建公共住房開始，才開始逐步建立相應的社會福利體系，例如 1965 年，社會福利署頒布了第一個社會福利白皮書[21],但在這個文件中并沒有涉及老年人的福利問題，港英政府認為，傳統的中國人都是由自己來贍養老人的，無需政府操心，而政府只需照料孤寡老人。70 年代開始，香港人口老齡化問題日益嚴重，隨著家庭功能逐漸弱化，開始成為一個社會問題。1971 年，開始 "公共援助計劃"的實施；1972 年，老弱傷殘津貼開始發放；1973 年，《香港社會福利未來發展計劃》白皮書，首次明確政府有照顧老年人的責任，并且建議以社區照顧為重點，以此為重心的各項措施都應加大投入、積極配合；1977 年政府發布了綠皮書--《老年服務》，指出養老服務的最終形式要落到"家庭照顧"上；1979 年，《進入八十年代的社會福利》這部白皮書，明確了"居家照顧"和"社區照顧"的基本概念，規定了政府需承擔的責任。
1981 年香港正式進入老齡社會，各類以家居及社區照顧為核心的安老服務開始迅速發展；進入 90 年代，老年福利取得比較大的發展，1991 年頒布了《跨越九十年代香港社會福利白皮書》；1993 年開始實行"綜合社會保障援助計劃",以"養、屬、為"為目標，穩步推進[22].
4. 立足國情，建立有中國特色的發展模式
通過對上述國家、地區居家養老發展過程比較可以看出，其發展經歷了"剩余型福利、制度性福利、發展性福利"這一過程。我國目前的居家養老服務體系已經初步實現了剩余型福利向制度型福利的發展轉變，未來將向更高層次的發展型福利轉變。傳統的剩余型福利時期，道德因素和政治因素明顯，主要由家庭和市場承擔，政府介入力度不足，所能提供的也僅是相當于社會救助層次的保障。隨著我國社會環境變遷，家庭結構和養老功能的弱化，經濟發展水平不斷提高等因素，要保障老年人分享社會經濟發展成果，制度性建設成為重點。
目前我國的居家養老服務還處在低水平、分散化的狀態，國家層面沒有形成經?；闹贫劝才?，對老年人也限于低水平的日常生活保障，這就難以滿足老年人養老需求，更難有效的應對日益嚴峻的人口老齡化趨勢。因此，大力發展居家養老服務體系建設的關鍵是在形成以政府為引導的、常規化的制度性安排的基礎上，整合社會資源配置，在監督管理與資金支持等方面構建長效機制；在規范化運作基礎上，不斷提升福利水平，豐富服務項目，把適度普惠和困難幫扶有機結合，最終實現從滿足老年人主要需求向滿足老年多樣化發展需求轉變，從保障老年人基本生活向享有較高質量體面生活轉變的發展型福利體系。
（二） 制度體系方面
1. 多層次全方位制度體系
首先是收入保障制度方面，加拿大社會養老金體系非常完善，保障層級多，資金來源渠道廣，主要分為 3 個層級：養老金計劃（CanadaPensionPlan）、老年保障金（OldAgeSecurity）、私人儲蓄養老保險（PrivatePensionsandSavings）。第一項來源于雇主和雇員的繳費，第二項來源于聯邦政府預算，這兩項由聯邦政府統一管理，第三項由私人保險公司協助完成。此外，針對低收入老年人，還有確保收入補貼（Guaranteed IncomeSupplement）和保障津貼（Allowance）等各項補助資金。統計資料顯示，加拿大退休老人可以拿到同期在職人員平均工資的 80%以上，對于農民來說，政府通過作物保險計劃和凈收入穩定計劃來確保他們的收入。[23]
其次是醫療保障制度方面，主要包括了保險、保健、保障等內容，加拿大實行的是全民免費的醫療制度，1984 年，加拿大的聯邦政府頒布了《加拿大保健法》。同時，為解決老年人、困難家庭的用藥問題，各省還設立了各自的藥物保險計劃，對困難家庭參加醫療保障給予資金補助。
然后是住房保障制度方面，主要推行了住房補貼制度，使人員住房支出維持在一個合理水平。住房補貼分：一般補貼、供應方補貼、與需要有關的補貼三種。其中，與需要有關的補貼是針對住房困難家庭的特殊補貼。同時加拿大向老人提供"住房反向抵押貸款"（ReverseMortgage,RM）業務，貸款后老年人仍然對抵押房屋擁有繼續居住的權力，老年人將來可以選擇死亡前通過出售房產或其它資金來償還貸款本息，或將房屋所有權轉給金融機構[24].
最后是社會生活保障制度方面，加拿大老人的社會生活保障主要有高領就業保險，高齡稅項減免，家政、交通、社區及代養服務等。
2. 中央政府集權模式的制度體系
首先是醫療保障制度方面，分為 3 個層級："全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃".這些制度，以個人繳費為基礎，每一個雇員的醫保賬戶由其工資的 6%累積而成，是強制性的，用于支付本人和家庭成員的醫療費。這對患一般病的人來說是足夠的，但應對重病、慢性病產生的大額費用和長期費用就不夠了，為此，政府又制定了這個"健保雙全計劃",居民可以自愿參保，體現的是一種共擔風險的機制。在后來，新加坡政府又成立了專門的基金，對無任何能力支付醫療費的人進行資助。
其次是收入保障制度方面，這就是很有新加坡特色的中央公積金制度。按照制度規定，每個雇員按照規定，在每個年齡段都需和其雇主按照工資比例向其賬戶中存入一定的資金，該資金中的一部分可用于退休使用，以保障老年人的收入。然后是就業保障制度方面，新加坡政府長期以來把鼓勵就業、扶助就業、確保就業作為基本國策，注重就業培訓，推出職業再造計劃，力促全民就業。職業再造計劃是指對現有的工作崗位進行改造，或提高崗位的職業形象，以增加其對公眾的吸引力；或改善崗位的工作條件，美化工作環境、提高待遇福利等。通過這些努力，促使公眾就業或激發公眾的工作熱情。而這一計劃地實行，效果顯著，很多人實現了失業后再就業，從而促進了社會發展。
最后是住房保障制度方面，新加坡制定了"居者有其屋"計劃，該計劃以公積金為強大的資金后盾，為無力購買私人房屋的居民提供公共住房。
3. 補缺型制度體系
首先是收入保障制度方面，在收入保障方面主要是實行"綜合援助計劃",該計劃面向有需要的貧困家庭提供經濟援助，使其維持基本的生活水平，享受援助的對象中有一半以上是老年人；再有"公共福利金計劃",這主要是對高領老人和嚴重殘疾者提供的補貼，享受這項福利的人群中，老年人占到 80%以上；從 2000 年開始，香港實施了具有社會保險制度性質的"強積金"制度，目前已經覆蓋了香港的絕大多數就業人口，免除了其后顧之憂，但由于實施時間短，效果現在沒有辦法評估。[25其次是醫療保障制度方面，香港在為老年人提供了社區基層健康服務，全港地區都設立了老年人健康中心，政府提供的醫療服務強調預防性、持續照顧性和基層照料的理念，不僅僅是為老年人治病。
然后是住房保障制度方面，香港公屋優先提供給老年人，目前對全港不同類型的低收入老人推出不同類型的安居計劃，如"共享頤年計劃"、"家有長者計劃"、"新市樂天倫計劃"、"高齡單身人士計劃"等，同時也向收入高的老人提供私人服務。最后是社會生活保障制度方面，多種多樣的老年社會服務在香港老年社會福利中很有特色，絕大多數服務內容有非政府組織來承擔，主要分為兩種，一種是居家或社區支援服務，為的是老年人可以留在家中頤養天年；另一種是院舍照顧服務，對生活不能自理的老人提供照料服務。同時政府還提出了"老有所為活動計劃",是老人成為義工的主力軍。
4. 統籌規劃，完善我國養老制度體系
通過對上述國家或地區居家養老服務制度體系的比較可以看出，基于不同經濟發展條件、不同文化背景和不同國家（地區）性質，其制度內容不盡相同。加拿大是典型的福利國家代表，其制度體系為普惠型福利體系，將社會保障主要歸入政府職責；新加坡則由于地域面積小，受中國傳統文化影響深，家庭觀念重，在其制度體系上則強調中央集權及家庭責任；香港由于其殖民地歷史，政府長期缺位，因此其制度體系更側重于社會化。
這些地區普遍社會經濟發展起步早，水平高，在經濟發展初期就開始建立較為完備的社會保障體系，隨著近幾十年的不斷完善發展，其社會保障制度體系涵蓋了各個層面，制度間緊密結合、操作實施便捷。加拿大和新加坡早年都建立了較為完備的強制養老金制度，香港的養老金制度雖然起步較晚，但在起步前有公務員退休金制度和企業年金制度，且這些地區的養老金水平較高，能夠滿足老年人享受養老服務所需。此外，考慮到老年人醫療保健支出占全社會醫療保健支出和占養老總支出的比重均較高，加拿大實施了由公共稅收支持建立的全面醫療保障制度；新加坡在老齡工作中，政府主導性體現明顯，除進行政策制定外，還直接參與到如房屋建筑、服務提供等具體工作中去，在人群中宣揚"孝道",并出臺了世界第一部"贍養父母法令".香港政府對養老方面采取的是"積極不干預",商界積極資助各類慈善團體，鼓勵員工參與各類義工組織或慈善活動，慈善和志愿氛圍濃厚，在服務領域，各類非政府組織尤其是慈善組織發揮了主導性作用，在全港社會逐步形成了爭相舉辦福利事業的良好氛圍。
這一方面我們需要首先從社會保障制度整體建設的高度進行規劃，使之成為養老保險的延續和提高，真正讓老年人享受到"六個老有"目標。使老年服務體系的建設和定位與整體的社會保障制度尤其是與殘疾人保障、婦女兒童保障等弱勢群體的保障相適應、相補充、相配合、相促進，避免制度建設的特殊化及碎片化，保證未來規劃的健康運轉和可持續性發展。同時也要考慮到我國地域遼闊、人口眾多、區域文化特征明顯的特點，充分放權地方，要求地方政府在居家養老服務體系建設方面做到省一級的制度統籌。
（三） 服務內容方面
1. 以醫保為主的多元社區服務
加拿大推行了老人社區照顧服務模式，在每個社區范圍內，建立一個多功能服務中心，為老人和照顧者提供服務，其原則是"幫助老人盡可能的留在家里養老，推遲老人入住養老機構的時間，維持老人的生活水平，為老人參與社區活動提供機會，同時為家庭照顧者提供培訓和援助服務".在加拿大，把日托型養老服務中心列入機構養老范疇。
為老服務體系是養老保障服務能夠正常運轉的支撐，主要包括社區衛生服務和社區體系的健全發展，社區衛生服務中心是社區服務的主要載體，實行合作治理，將政府責任與市場經營相結合，明確政府職責，充分下放權力，同時把社區建設作為地區公共服務建設的主要內容，通過社區來開展對基層大眾的服務，有效實現了基本公共服務的均等化。
2. 政府提供全方位服務
新加坡政府設立了跨部門委員會，以增強老年人就業和經濟保障作為老齡工作重心，將"原地養老"（aginginplace）確定為"成功老齡化"目標的戰略重點。其老年人在社區可以得到全方位照顧，社區為老年人提供家務助理服務、交友服務、社區個案管理服務，主要由社會工作者或護士提供。此外，照顧老年人的家庭成員也可以得到社區支持，社區為照顧者提供的服務內容包括：求助熱線、轉診、協調、支持小組、培訓、外展服務和公眾教育等。在社區鄰里層面，設立"鄰居聯系和老年人活動中心"和"老年人日間護理中心".
3. 社會組織提供服務
香港的居家養老也是對老年人的社會服務，經過幾十年的發展日臻完善。長者中心服務，是一種為老人和為老年人護理的人員提供地區和鄰舍層面的社區支援服務，使其就近接受多元化服務，包括區域中心、鄰里中心、活動中心三種類型。其中，長者區域中心負責協調本地區和其它地區的服務資源，設有長者支援服務隊，主動發現有潛在需要的長者，組織義工團隊，對長者進行探訪、服務等；長者鄰里中心定位在鄰里，提供便捷服務，其服務范圍是社區的全體人群，為有償服務；長者活動中心就是提供場地，滿足社交、娛樂活動需要即可。
長者社區照顧服務主要為不愿入住院舍但體弱多病的老人提供一個可以繼續留在家中生活的機會，有兩種主要形式，一種是日間托老機構，為日間缺乏家人照顧的老人提供各種服務，另一種是綜合的家居照顧服務，可以提供上門的多種服務內容的家居照顧。
其他社區支援服務主要包括：針對為老服務人員的"支援服務"、旨在幫扶殘疾人士的"家居改善"、陪護老年人外出旅游的"度假服務"等。
4. 以人為本，確定服務內容
這些地區的社區照顧內容基本涵蓋了居家養老服務所涉及到的各方面，且都提供了對照顧實施者的支持，建立了專業化的服務隊伍，使居家養老服務能夠真正得到實施。
除滿足老年人的基本生活需要外，都十分強調要提高老年人對社會活動的參與度，進一步從精神層面解決了老年人的心理健康問題。我國在這一方面，應明確盡早政府、社會的職責。政府提供：對政府保障對象（五保優撫對象）承擔起全部保障職責；對貧困家庭（低保對象）給予養老補貼；對高齡老人給予特殊補貼；對社會力量興辦養老事業提供政策優惠、制度保障，以及所需的土地、房屋等基礎設施。同時，要依托公共衛生服務體系，建立主要針對老年人醫療登記制。
社會組織應具體實施好居家養老服務保障和社區照顧的主要內容。
綜上，這些國家和地區逐步形成了，完善、高水平的法律法規，廣覆蓋、管理現代化的養老保障體系，這些是與其人口數量少，人均收入水平較高高相關聯的，對處在社會保障體系還在逐步完善過程中的中國有著重要的啟示：一是要建立與經濟發展水平適應的養老保障水平，不斷提高養老金的替代率，同時還必須要考慮到我國農業人口比重遠高于西方國家這一實際問題；[36]二是建立多元化的保障制度，促進社會福利社會化，加拿大和香港社會保障體系明顯具有福利多元化特征，政府與非政府、盈利與非盈利組織合作，各種力量廣泛參與，保證受眾覆蓋到各類型國民，合理的界定了各方責任，這種責任的確定不是說把某種職責固定到某一方是正確的，而是說要明確責任方，香港居家養老服務的特點就是明確各方職責，且長期不變，這樣讓受眾和市場的利益訴求都能通過合理的方式反應出來，同時其在不同職責分工的基礎上又形成了良好的合作機制；三是立法完善，健全的社會保障法可以說是加拿大社會保障制度（包括養老保障制度）正常運行的保證，加拿大的每項保障計劃都有相應的法律支撐，同時加拿大注重培養專業的工作人員；四是強化地方政府養老服務體系建設的責任，和中國大陸具有同樣文化歷史背景的香港和新加坡各自發展出了不同的居家養老服務體系建設模式，大陸地區幅員遼闊，各地經濟文化差異很大，應強化地方政府的養老服務體系建設職責，將工作落到實處。
