本篇論文目錄導航：

【題目】農村醫保與城鎮居民醫保合并研究
【第一章】新農合與城鎮居民醫療保險并軌探究導論
【第二章】城鎮居民和新農合醫療制度的發展及實施狀況
【第三章】新農合醫療制度與城鎮居民醫保并軌的適用性分析
【第四章】 “兩制”分立運行和并軌運行所存在的問題
【第五章】邯鄲市“兩制”并軌的保障措施及實施建議
【結論/參考文獻】農村與城鎮醫保制度融合發展探析結論與參考文獻

第 3 章 新農合醫療制度與城鎮居民醫保并軌的適用性分析

3.1 新農合醫療制度與城鎮居民醫保并軌的必要性

3.1.1 統籌城鄉衛生資源是時代的使命

由于新農合和城鎮基本醫療保險參保人員身份和就業狀態的不斷變化，人們常需要在幾種醫療保險制度中進行切換，給醫療保險制度的長期穩定運行帶來了波動。同時，參保人員在城鄉之間、地區之間進行轉移和續繳保費非常麻煩，現階段人口的巨大流動性使得很多人放棄繼續繳費。反過來，這些限制措施又對人口的流動帶來了抑制作用，不利于社會經濟活動的發展。因此，為了解決以上存在的問題，2010 年 1 月人社部、衛生部、財政部就出臺了《關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》[20],做出了新農合和城鎮居民基本醫療保險的繳費轉移辦法，居民可自愿選擇參保種類，并按當年度繳費類型享受相應的保障待遇，農民工可以退出新農合參加其他醫療保險，農民工返回農場后，可參加新農合，但要補交以前的費用。暫時的可以相互轉移辦法不是長遠之計，從體制上解決對城鄉之間、就業與非就業人員之間醫療保障制度的區別對待才是解決這些問題的根本，才能實現真正的“全民醫?！?基本條件差別不大的新農合與城鎮基本醫療保險制度并軌運行也就成為當前容易實現選擇和必然之舉。在城鎮中參加城鎮居民醫保的居民要求參加新農合的呼聲越來越高，更加凸顯“兩險”并軌工作的必要性。

《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出[21],到 2020 年，構建社會主義和諧社會的目標和主要任務之一，就是要基本建成覆蓋城鄉的社會保障體系。作為社會保障制度的基本理念，公平、平等和共享是建設城鄉統籌社會保障制度的指導思想，也是制度建設過程中所應當遵循的基本原則。立足現階段我國城鎮醫療保障服務水平明顯高于農村的現狀，迫切需要逐步增加農村醫療衛生資源的投入，提高農村的醫療保障服務水平。而整合城鄉兩種發展成熟度相近的醫療制度安排則適應了統籌城鄉的步伐和要求。

3.1.2 醫療保障制度整合是現實的需要

現階段我國已經建立起以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與農村的新型農村合作醫療保險制度等國家基本醫療保險制度，但是從制度設計初衷和“全民醫?！钡乃悸穪砜?，這三項制度之間存在功能上或者覆蓋人群上的重疊以及未納入人群的現象。由于該現象的存在，勢必會導致一些問題，歸納為以下幾個方面：

第一，制度設計欠妥。因人設保，各個制度各自指定醫療機構，各自設定藥品目錄，各自設定計算機網絡，資源不能共享，制度運作成本提高；同時，針對某些特殊人群，由于身份的不確定性，導致其參保情況的混亂，如龐大的農民工群體，在城市參加了居民醫保后，回到農村又參加了新農合，這樣就造成了參保情況的重復和資源的浪費。

第二，管理體制混亂。在既定情況下，雖然提供的都是旨在保障和提高城鄉居民醫療保障水平的服務，三項制度分別由不同政府部門運作、管理，城鎮職工醫保和城居醫保由人力資源社會保障部門管理，新農合由衛生部門管理，這樣管理機構的分散將會導致政府機構設置重疊、投入重復增加了國家構建全民醫保工作的巨大管理成本，也種下了部門利益牽扯的隱患。

第三，服務差異明顯。由于不同管理機構的財政實力不同，導致各個管理機構運作下的制度待遇存在很大差異，這一定程度上又加重了醫療服務的不公平性。例如國家財政對城鎮居民醫保的投入力度總體上要大于新農合，二者在籌資上存在一定的差距，造成醫療保障待遇存在不小的差距，而這與制度設計的初衷是相悖的。

3.2 新農合醫療制度與城鎮居民醫保并軌的可行性

兩種醫療保險制度能否銜接整合，需對它們的籌資機制和保障水平進行充分考慮，看是否有一定的同質性。從城鄉經濟發展水平上看，城鎮居民中未正式就業的人與農村居民差異并不大，且兩種制度的繳費額度都不高，城鎮基本醫療保險每年的個人繳費標準是 120 元，新農合的每年個人繳費就有 80 元。綜合考慮兩者的經濟發展水平和承受能力，對銜接后的醫療保險適當調整繳費額度，將城市的繳費額度適當降低，農村的適當調高，對農村的適當增加財政補助力度，城鎮的適當降低財政補助力度，兩種制度并軌運行完全可行。

3.2.1 兩制并軌理論可行性分析

我國目前在全民醫保背景下，實施統籌已勢在必行，從理論說，城鄉居民無身份差別、征繳政策類同、征繳主體相似待、遇設置相同并且大數法則適用一致，統籌醫療保障在目前具有理論上的可行性，能為現實提供指導。

一、居民無身份差別：隨著我國經濟的快速發展、社會的全面進步，不少的省市已經陸續實施了深化戶籍制度改革的措施，取消了“農業戶口”與“非農業戶口”界限，統稱為“居民戶口”.《小城鎮戶籍管理制度改革試點方案》開始戶籍改革的步伐[22],公安戶籍管理在部分縣鎮已無“農業戶口”與“非農業戶口”.這是在縣鎮實行新農合與城鎮居民醫保的前提，而應將“農業戶口”的新型農村合作醫療與“非農業戶口”的城鎮居民基本醫療保險合二為一，建立城鄉居民醫療保險制度，實現城鄉居民的統一政策、統一標準、統一待遇，確保社會的公平公正。

二、征繳政策類同：兩項制度同為年底一次性征繳年保費，僅是個人繳費金額標準的差別如二險合一可整合為同時同標準一次性征繳保費，經辦機構工作將簡化，個人繳費額進行統一，城鄉居民不會產生意見。各級政府補助也應統一層次、統一標準，以免群眾認為政府補助也有歧視存在。

三、征繳主體相似新農合政策規定，以家庭為單位參保，基層鄉鎮政府為征收經辦主體，財政所具體負責征收，并將所征收基金繳入縣新農合財政專戶。居民政策規定，以戶為單位參保，學生以學校為單位參保，以鄉鎮政府所屬財政所、居委會及學校具體負責征收居民參保資金。同樣為以家庭為單位，只是居民將學生分離出家庭以學校參保，而新農合仍將學生在家庭內參保，征繳經辦單位也大致相同。如二險合一，則所有家庭成員（含學生）以家庭為單位參保，征繳統一由財政所、居委會負責，可實現一次入戶家庭全體成員參保登記繳費工作即全部完成，省時省力省人員省經費，還不會出現人員重復錯漏等問題。

四、待遇設置相同新農合政策與居民醫保政策都不設門診個人賬戶，都以核報住院統籌費用為主，同樣以河北省醫療保險藥品目錄及診療項目為核報范圍，同樣是按所住醫院等級設置起付線、核報比例，整個核報結算流程相同。新農合政策與居民醫保政策整體的醫療待遇設置相同，二險合一政策整合容易，新農合結算軟件與居民醫保結算軟件框架相同，合并不難，主要是結算參數設置的調整。而門診特殊病種只是部分種類不同，相對全體參保人員而占僅涉及到極小部分人員，二險合一后可整合設置統一的門診特殊病種。

五、大數法則適用一致河北省 2014 年末統計常住人口 7383.75 萬人，城鎮人口為 3642.4 萬人，占常住人口 49.33%,居民參保人數僅為 2404 萬人，而鄉村人口為 3741.35 萬人，新農合參保人數是 3739 萬人。農民年個人繳費標準雖只每人 80 元，基金籌資就為 471793.3 萬元，而居民醫保即使成人個人繳費 120 元，但 1 年基金總量僅為 147704 萬元，居民待遇低，基金運行也不安全。因此，二險合一，居民進入更大基金盤子，政策調整余地增大，基金安全性增強，統籌待遇拉平，對新農合來說，即使居民以農民繳費標準進入，大數法則同樣發揮作用，基金總量仍有壯大，而僅占農民的居民并不會對基金安全造成沖擊，社會矛盾又能有效解決。

3.2.2 兩制并軌的現實可行性分析

從 2007 年開始，我國部分省市對新農合與城鎮居民醫保的并軌問題就有了探索研究。與此同時，全國在江蘇、浙江、云南、青海等 10 個地區進行第一次試點。其中江蘇、浙江等試點地區取得成功。其成功經驗在于（以江蘇常熟市為例）常熟市在 2003年取消城鎮居民與農民的戶籍分類。2007 年試點時，常熟市首先擴大新農合參合對象。

從此前的農村居民擴大至到非城鎮職工與少年兒童的全體本市戶籍居民。2009 年將少年兒童與市區普通高校大學生作為參保對象進一步納入由衛生部門管理的新農合[23].2010年常熟市開始正式實施統一的居民醫療保險制度，完成兩制并軌。

但同為試點地區青海卻遭遇了不同的命運。青?；ブh在 2008 年啟動新農合與城鎮醫療保險的兩制銜接的試點。在并軌試點進行一年后，新農合與城鎮居民醫療保險又重新回歸以前的管理模式，即新農合與城鎮醫保管理分開運行的狀態[24].通過對以上10 個試點地區的總結我們可以發現，兩制并軌的實質是為了隨著經濟發展的變化而改革現有的不合理的醫保制度。新農合經過近十年的發展，隨著政府財政投入力度的不斷加大，創立之初的“合作”成份已逐漸淡化。新農合與城鎮居民醫保在保障、經辦和管理等方面，都有了相同的制度基礎。在參保原則上，新農合與城鎮居民醫保制度都是相同的，均為群眾自愿參保。新農合的年繳費標準為 340 元，城鎮基本醫療保險每年的繳費標準是 720 元，因此政府適當對農民增加財政補助力度，對城鎮居民適當降低補助力度，降低兩制的補助差距，則兩種制度并軌運行是完全可行的。通過多年的努力，我國較為完善高效的基本醫療保險管理服務體系已經建立，這套體系只需要適當整合和擴容，完全有能力承擔一體化后的城鄉醫療服務管理工作。因此新農合與城鎮居民醫保的并軌銜接并非學者的學術創建，是我國地方政府社會保障政策的創新，具有深厚的理論依據與制度淵源。試點的成功充分證明了新農合與城鎮居民醫保并軌的可行性。

從邯鄲市經濟社會發展情況來看，加快推進城鄉統籌的醫療保障制度建設，在市區先行一步，將新農合與城鎮居民基本醫療保險在基本政策、籌資標準和管理措施等方面進行并軌是可行的：

一、財力可以承受。近幾年來，邯鄲市經濟發展迅速，市、區兩級財政收入增長較快，在財政收入不斷向民生為重點的社會建設傾斜的新形勢下，兩級財政對社會保障的投入力度不斷加大，在此情況下，兩級財政完全有能力承擔并軌需政府投入的資金。

二、農民普遍歡迎。城鎮居民醫保待遇包括住院、大病門診和普通門（急）診補貼三部分，籌資標準、補償水平均高于新農合，市區新農合和居民醫保并軌后，農民的醫療保障水平將會得到較大幅度的提高。

三、管理基礎較好。市區職工醫保制度已實施近 13 年，形成了一整套較為完善的管理制度及運行機制，居民醫保制度雖然實施才 2 年多，但其管理、運行機制和職工醫保完全一致。機構健全、管理規范、信息化程度高、統籌層次高是基本醫療保險的優勢，新農合和城鎮居民醫療保險并軌后，有利于借助這一優勢得到全面發展。

從城鄉醫療服務體系建設水平上看，隨著對農村基層衛生服務機構的投入逐漸到位，城鄉之間基本醫療服務能力差距越來越小，這就為兩種醫療保險制度的并軌運行提供了有力的保障條件。兩者提供的醫療保險服務都是服務于流動性較大的人群，如城市自由職業者和農民工，服務對象的性質差別不大，在制度運轉方面不需做大的改進，即可適應并軌后的醫療保險制度。