一、河北省新農合運行狀況
（一）河北省新農合發展概況
河北省自 2003 年開展新農合試點，歷經十年時間已經建立起比較完善的新型農村合作醫療制度。目前，全省共有 164 個縣市區建立了新農合制度，統籌層次主要以縣級為單位。2013 年河北省新農合的繳費標準為340元，其中各級政府補助280元，個人繳費60元，最高支付限額達到9 萬元，全省參合農民 5，146 萬人，參合率達到97.8%，全年新農合補償1.3億人次，補償總額175億元，次均住院補償2，649 元，補償水平和保障范圍進一步提高。
（二）河北省新農合建設基本特點
1、參合率顯著提高。自2003年試點以來，河北省新農合參合率逐年提高，2006年參合率為79%，2008年為86.29%，2010年為94.46%。從2003年的三個試點縣，參合農民116.6萬人，到2008 年實現了新農合制度的全覆蓋，截至 2013 年年底，河北省參合農民達到5，146萬人，參合率達到了97.8%，新農合參合人數和參合率有了顯著的提高，在自愿參保的情況下，基本實現農村居民的全面醫療保障。（圖 1）
2、籌資標準不斷提高。新農合基金的主要來源：一是農民以戶為單位自愿參加，按人繳納資金；二是中央和地方各級財政安排專項補助資金。在新農合試點初期，河北省籌資水平較低，2003 年的人均籌資 30 元，自 2009 年起，中央和地方對新農合補助和農民繳納金額逐年增加，到2013年新農合的籌資標準提高到340元，其中政府資助部分從2003年的人均20元，提高到280元。
3、受益水平逐步提高。2003年新農合試點，河北省采用的補償模式為“門診家庭賬戶+住院統籌”，為擴大補償范圍，2008年開始開展門診統籌試點工作。目前，全省所有縣（市、區）都已經實施新農合門診統籌，參合農民一般門診醫療費用均可享受按比例補償，補償額度高于之前的門診家庭賬戶。同時，河北省每年都對住院補償起付線進行調整，并適當提高補償比例和封頂線。2003 年至 2013 年河北省新農合補償受益人數由 101.38萬人次上升至 1.3 億人次，補償總額 175 億元，補償限額也提高到 9 萬元。2013 年，石家莊市和唐山市城鄉居民大病保險進行試點，2013 年全年兩市農村居民的大病保險補償 6.2 萬人次，賠付 1.8 億元。
4、新農合制度逐漸完善。為控制不合理的醫療費用對新農合基金占用，河北省自2010 年起推行新農合支付方式改革，至2012 年全省所有縣（市、區）全面實行新農合支付方式改革，提供總額預付、按病種付費、按單元付費、按人頭付費等方式，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，新農合制度逐漸完善。
二、河北省新農合當前及未來面臨的問題
（一）當前的問題
1、異地就診率高。區域內定點醫療機構主要是二級及以下醫院：縣級醫院及鄉鎮衛生院，基本上不包括三級醫院。而老百姓一旦得了大病，往往會到三級醫療機構就診，這就形成異地就診問題。一般需要到異地（或高一級）醫院就醫的疾病都較為嚴重，花費也相對較高，但根據新農合的規定，在高級別的醫療機構就診或者在異地就診的起付線高，報銷比例較低，患病農民自己負擔大部分費用，并未真正減輕農民就醫的經濟負擔。
2、部分地方政府籌資壓力大。新農合資金主要來源于財政補助和個人繳費，而穩定的資金來源是新農合制度順利運行的重要前提條件。但是，農民本身繳費有限，除了政府財政補貼以外，幾乎沒有其他穩定的、持續的資金投向新農合。面對新農合越來越高的籌資水平，各地政府不得不加大對新農合的財政補貼，以維持新農合的正常運行。由于各地政府財政收入不均衡，有的地方政府財政收入少，地方政府籌資難度越來越大。另外，新農合資金籌集是以“自愿參合”為原則，目前高水平的參合率缺乏制度保障，使得新農合籌資的穩定性較差，并且難以避免參合農民的逆向選擇，影響新農合基金的穩定運行，嚴重制約新農合的可持續發展。
3、定點機構醫療服務水平不高。由于現行政府衛生服務投入機制不合理，導致優質衛生資源向城市和高級別醫療衛生機構積聚，而基層醫療衛生機構缺乏人才，造成新農合定點醫療機構服務能力不強、技術水平不高，難以滿足農民日益增長的多層次醫療衛生及保健需求，影響了農民到基層醫療機構就診的積極性，部分農村患者被迫到更遠的高級別醫療機構就診，難以實現新農合制度便民、利民的目標。
（二）未來的挑戰
1、城鄉居民醫療保險制度的建立。目前，河北省的醫療保險體系仍呈現明顯的城鄉二元特征，醫療保險制度城鄉分設和醫療保險管理城鄉分割造成部分城鄉居民重復參保，同一地區城鄉居民的就醫選擇、保障范圍和補償水平等方面存在明顯差異，嚴重影響醫療保險制度的公平性和管理效率。為解決醫療保險城鄉二元帶來的問題，河北省需盡快建立全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度。但是，城鎮醫療保險和新農合分別由人力資源社會保障部門、衛生部門管理經辦，部門間對城鄉醫療保險管理權歸屬存在分歧，城鄉居民醫療保險最終由哪個部門主導，成為河北省實現城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的銜接、整合過程中的重要問題。
2、新農合與城鄉居民大病保險的銜接。未來，隨著城鄉居民大病保險的建立健全，新農合必須與城鄉居民大病保險進行有效對接，在便民的同時，充分發揮多層次醫療保障的作用，緩解河北省廣大農村居民看病貴的問題。但是如何進行新農合與城鄉居民大病保險的制度對接是亟須解決的問題。
3、新農合與醫療救助的銜接。新農合與醫療救助的銜接包括兩部分：一是支持貧困居民參合；二是對新農合參合居民補償外的醫療救助。通過新農合與醫療救助的銜接，河北省農村的五保戶和貧困戶100%參加了新農合。雖然貧困人口表面上“參合”了，但實際上貧困人口的受益程度仍然比較低。主要原因體現在兩個方面：一是醫療救助資金額度是否能夠滿足需要救助參合患者的資金需求；二是醫療救助方式是否能夠及時足額給予患者診療上的幫助。如果這兩個方面不能夠有效處理并和新農合進行合理對接，將對兩個制度都將產生不利的影響。
三、新農合可持續發展影響因素
（一）資金統籌層次低。從目前新農合實施情況看，基本都是以縣為統籌單位，較低的統籌層次使得參合農民數量有限，不符合大數法則，導致新農合基金抗風險能力弱，同時使得籌資和經營基金成本較大。另外，縣級統籌造成異地就診率高、報銷比例低，參合農民就診不方便，沒能起到便民、惠民的作用。
（二）信息服務網絡不健全。目前，各縣（市）對出院即時結算以及異地結算做出了調整和完善，但是一些地方的新農合經辦機構與各級醫療機構的信息一體化管理信息系統尚未建立，缺乏系統的報銷補償與監控信息網絡，經辦和監管能力受到限制，難以為新農合經辦和監管提供強有力技術支撐。當醫療機構或部分醫務人員違規虛造病歷、虛開用藥及檢查項目等騙取新農合資金時，無法及時監管。
（三）監管制度不健全。各個縣市雖然成立了管理機構，但是在新農合基金使用和監管中存在制度不完善以及管理人員業務水平不到位等問題，使得新農合基金運營過程中存在紕漏。一方面管理機構在資金使用上的不恰當，造成了新農合基金利用的低效率；另一方面有些定點醫院和參合農民存在“騙?！钡膯栴}，過度就醫、過度治療等行為侵占新農合基金，更加劇了有限醫療基金的浪費。
（四）部門間對城鄉醫療保險管理權歸屬存在分歧。目前，城鎮醫療保險和新農合分別由人力資源社會保障部門、衛生部門管理經辦，國家尚沒有對統籌城鄉醫療保險的歸屬部門做出明確規定，統籌城鄉醫療保險在一定程度上演變為部門間職能和權利的博弈。一方面衛生部門長期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握醫療服務相關專業知識，熟悉醫療資源分布和居民的衛生服務需求；另一方面人力資源社會保障部門與醫療機構不存在直接的利益關系，能夠站在獨立第三方地位代表參保人利益，行使對醫療衛生機構的監督制約作用，同時有利于整個社會保險體系各險種和各項醫療保險制度的統籌協調發展。
四、河北省新農合可持續發展對策建議
（一）提高統籌層次。將新農合的統籌層次由目前的縣（市）級提高到地市級。首先，地市級統籌可以在更大范圍內分散醫?；痫L險，提高新農合基金的抗風險能力；其次，由于地級市具備相對比較完善的醫療服務體系，具有從初級診療機構到高級別的三級診療機構，能夠解決普遍疾病到疑難雜癥的診治，可以在一定程度上有效解決縣級統籌的異地就診問題；第三，地市級統籌便于將來與城鎮居民醫保制度實行統一經辦管理。
（二）完善籌資機制。第一，合理劃分各級財政對新農合的資金補助，在地方籌資中省級財政應該承擔主要責任，在部分欠發達地區加大上級政府財政轉移支付比例，以減輕縣級財政的負擔，保證新農合制度的穩定、可持續運行；第二，建立社會多元化籌資渠道，擴大資金來源，完善以政府補貼為主的多方籌資體系。根據當地經濟發展水平和農民對醫療服務的需求，適當調整籌資水平；第三，建立一種低成本、可持續的農民個人繳費模式，以提高籌資效率。
（三）推廣信息化管理，加強監管力度。
第一，加強新農合信息化建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉四級的新農合信息網絡和醫療機構信息平臺，實行新農合信息一體化管理。實現新農合的在線費用審核、即時結算、數據傳輸和實時監控，各級新農合管理機構能直接從網上實時審查參合病人的住院診療、用藥情況，有利于對定點醫療機構的監管；
第二，加強對新農合基金的監督和管理。對于新農合基金的管理，可將所有信息網絡化，方便各級部門監督與管理；第三，網絡信息管理系統有利于降低新農合運行成本。
（四）健全醫療衛生服務體系，規范醫療服務診療流程。第一，加強基層醫療衛生服務機構建設和規范化管理，改善醫療基礎條件和就醫環境，提高醫務人員的醫療技術水平，以滿足農民看病的需求，提高參合農民到基層醫療衛生機構就診的積極性；第二，推進縣、鄉、村衛生服務一體化管理，合理劃分縣、鄉、村三級醫療服務機構的服務職責，促進基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫制度的完善；第三，擴大定點醫療機構范圍，實施以市為單位，逐步實現全省范圍內統一確定定點機構，使參合農民在市級定點醫療機構就診無需辦理轉診手續，方便農民就診。
（五）加強醫療費用和醫療服務的監管，提高新農合基金使用效率。醫療費用的過快增長，抵消了新農合的補償作用，為了廣大農民真正受益，應通過監管醫療服務，控制藥品價格，遏制醫療費用的快速上漲。
通過現場監管與非現場監管、事前監管、事中監管與事后監管、制度約束與信息化監管相結合等多種途徑和方式，綜合醫療服務的診療規范，次均就診費用、住院費用以及藥占比、檢查費用比例、醫療服務質量等指標，對定點醫療機構進行全方位監管。通過監管，減少不合理的新農合基金支出，把新農合基金用在該用的地方，真正保障患者的合理權益。
（六）加快建立城鄉居民醫療保險。國家已經明確要求要盡快統一城鄉居民基本醫療保險制度。雖然由于各種原因，目前國內的城鄉居民醫療保險制度推進較慢，但是也已經有一些地方取得了較好的進展。截至2014年7月，天津、山東、廈門、蘇州、成都等地都實行了城鄉居民醫療保險。河北省遷安市也建立了城鄉居民醫療保險。在借鑒各地城鄉居民醫療保險建設的經驗基礎上，河北省應加快建立城鄉居民醫療保險制度。
（七）加強新農合制度和各項醫療保障制度的有效銜接。首先，要盡快解決新農合與城鄉居民大病保險的制度銜接，尤其是確保二者的無縫對接，以保障參合患者的利益；其次，要加強新農合制度和醫療救助制度的有機結合。用醫療救助資金幫助貧困人口參加新農合的方法，并不能徹底解決貧困人口看病難的問題。因此，應對那些因家庭經濟困難或其他原因難以支付醫療費用的貧困人口，通過醫療救助制度解決新農合補償之外的醫療費用。新農合與各項醫療保障制度的銜接應以無縫的一站式服務為主。
（八）加強健康教育，合理選擇就診機構。開展健康知識的普及宣傳，特別是加強對疾病防治的宣講，引導人們樹立正確的衛生保健觀念。充分利用社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院與村衛生室的服務和保健功能，引導合理的醫療需求，使農民能夠合理的選擇定點醫療機構，防止出現“小病大看”、過度就醫等過度消耗醫療資源和新農合基金的情況。
參考文獻：
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