一、引言
截至2013年末,我國總人口為136 072萬人,其中,參加城鎮職工基本醫療保險\\(簡稱“城職?！盶\)的為27 443萬人,參加城鎮居民基本醫療保險\\(簡稱“城居?！盶\)的為29 629萬人,參加新型農村合作醫療保險\\(簡稱“新農合”\\)的為80 200萬人。醫療保險覆蓋率超過100%;但是,不同醫療保險體系的支付標準卻存在較大差距:2008年“城職?！?、“城居?！焙汀靶罗r合”的次均住院費用分別是10 783元、5 020元和3 412元,②2011年“城職?！?、“城居?！焙汀靶罗r合”的實際報銷比分別為64.1%、52.28%和49.2%。為了解決“城居?！焙汀靶罗r合”保障水平較低的問題,我國2012年頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》\\(簡稱《指導意見》\\),試圖利用“城居?！焙汀靶罗r合”的基金結余為城鄉居民設立大病補充保險,從城居?；鸷托罗r合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金?！吨笇б庖姟吠菩袃赡?雖然國務院醫改辦要求2014年6月前所有省市要開展大病保險的試點工作,但大病保險仍存在統籌和保障層次低、省內差異大等問題,許多省市將大病限定在某些病種,對緩解城鄉居民保障水平不高的問題改善作用有限。大病保險發展不力的根本原因是資金壓力制約著政府開展大病保險的工作,以致政府尤其是地方政府對此推行力度不夠。按照現在的籌資水平,“城居?！焙汀靶罗r合”的結余是否一直能夠滿足城鄉大病醫保的支付要求呢?如果不能滿足,不足資金是靠提高個人繳費還是由政府負擔呢?不同的資金分享方案將會對財政負擔產生怎樣的影響呢?本文試圖在對“城居?！焙汀靶罗r合”基金收支進行預測的基礎上回答上述問題,并著重分析城鄉大病保險的不同籌資方案對財政負擔的影響。
財政體系的負擔和財政政策的可持續性一直是學者和各國政府十分關注的問題。
Auerbach等\\(1991\\)提出了一種新的衡量財政體系負擔和財政政策可持續性的方法———代際核算方法,此方法不但考慮財政政策變化的短期影響,而且能更全面地衡量其長期影響。自從1991年被提出后,這種方法現在已經被近百個國家采用。許多國家用代際核算方法來分析社會保障的改革,考察社會保障政策的短期影響和長期影響。
Auerbach等\\(1991\\)對美國的醫療保障方案進行了四種模擬,考慮不同的改革方案對美國財政政策的代際平衡狀況的影響。我國有一些學者對醫療保險基金的收支進行預測:王曉燕和宋學鋒\\(2004\\)通過對在職職工次均醫療費用增長率、年平均工資增長率、人口負擔比和基金投資率等參數作出假設對醫療保險基金收支進行預測;宋世斌\\(2010\\)通過精算建模,測算全國城鎮社會醫療保險中的隱性債務及醫?；鹪陂L期內收支狀況;曾益等\\(2012\\)在相關參數假設的基礎上通過精算模型評估發現,雖然城鎮職工醫療保險個人賬戶累計余額逐年增加,但是在2025年統籌基金將會收不抵支?？傊?國內外現有的研究醫?；鹬С鲱A測的文獻大多主觀設定醫療費用和就醫率的未來增長率;另外,我國目前較少有學者對大病保險的籌資問題進行定量研究。本文旨在分析醫療保險基金收支的關鍵參數的基礎上對醫療保險基金收支進行中期預測,并用代際核算方法分析我國大病保險的籌資壓力及其對財政體系負擔的長期影響。
二、代際核算方法分析
代際核算方法的基本依據是政府的代際預算約束式,即政府將來所有的消費的現值減去政府現在的凈財富必須等于現存所有代的社會成員在其剩余的生命周期內所繳納的凈稅支付總額的現值與未來所有代的社會成員在生命周期內繳納的凈稅支付總額的現值之和。
用公式表示為:
其中,Nt,k是k年出生的一代在t年的代際賬戶值,即k年出生的一代在t年以后\\(包括t年\\)所有剩余生命周期內凈稅支付額的精算現值。
D是定義的最大壽命。式\\(1\\)等號左邊第一項是現存所有代的代際賬戶值,第二項是未來所有代的代際賬戶值,Gs代表s年政府的消費,r是貼現率;式\\(1\\)等號右邊第一項是政府所有將來消費在t年的現值,第二項是政府在t年的凈財富。式\\(1\\)很好地反映了財政政策的零和性,即任何一項財政支出必須由現存代或者未來代來承擔,因此用這個式子來考慮福利及支出在不同代之間的分配是比較合適的。這樣我們可以在現存的財政體系的框架下,求出現存各代的代際賬戶值,如果政府未來消費的現值和政府的凈財富也可以得到,那么我們就可以得到未來所有代的代際賬戶值。如果假設未來代的人均代際賬戶值按生產率的增長速度增長,那么我們就可以求出未來代的人均代際賬戶值。比較當前時刻t出生的人的人均代際賬戶值Nt,t與在將來時刻出生的人的人均代際賬戶值Nt,t+i\\(i≥1\\)的大小,如果Nt,t+i\\(i≥1\\)比Nt,t要大,說明現有的財政政策給未來出生的人口留下了更大的負擔。政府如果對未來代征收和現存代相同的凈稅額,政府的代際預算約束式將無法成立,也就意味著政府將入不敷出。
Nt,t+i\\(i≥1\\)與Nt,t的比值越大,政府的負擔也就越重。為了運用代際核算方法,最重要的就是代際賬戶值的獲得,代際賬戶值Nt,k可由下式得到:
其中,Ts,k是指對k年出生一代中的一個成員在s年對政府的平均凈稅支付額,Ps,k表示k年出生的人在s年的存活人數。其中醫療保險是一個成員平均凈稅支付額中最重要的組成部分,當某個成員的醫療保險方案發生變化時,他的代際賬戶也會相應地發生變化。因此,我們可以模擬不同大病保險籌資方案下的代際賬戶值,并可以用代際核算方法來分析不同大病保險方案對財政體系負擔的影響。
三、“城居?！焙汀靶罗r合”基金的收支預測
\\(一\\)“城居?！焙汀靶罗r合”基金收入預測。我們以2010年第六次人口普查數據為基礎,利用隊列要素法對城鄉人口分年齡和性別人口進行預測。在人口預測結果的基礎上,考慮參保結構和籌資額度,可以進一步對醫療保險的基金收入進行預測。
我國2010年鄉村人口為67 113萬人,外出農民工為15 335萬人,參加“新農合”的人數為83 560萬人。因為我國根據戶籍劃分城鄉醫保的參保范圍,所以我們假設農村人口和外出農民工都參加“新農合”。②2010年,我國“城居?！眳⒈Ｈ藬禐?9 528.3萬人,“城居?！敝饕采w沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民,具體來說主要覆蓋“一老一小”和無業人口。如果我們假設城鎮0-15歲的人口和未被“城職?！备采w的退休年齡段城鎮人口都參加“城居?！?那么2010年參加“城居?！钡?-15歲城鎮人口為10 285.7萬人。
2010年我國參加“城職?！钡耐诵萑藛T為5 944萬人,占退休年齡段人口數的66.2%;2011年,參加“城職?！钡耐诵萑藛T6 279萬人,占退休年齡段人口數的66.1%;2012年,參加“城職?！钡耐诵萑藛T6 624萬人,占退休年齡段人口數的66.2%。因此退休人員被“城職?！备采w的人口比例基本穩定,我們假設未被“城職?！备采w的城鎮退休年齡段人口都參加“城居?！?比例保持在33.8%,由此可以推算出2010年參加“城居?！钡耐诵菽挲g段人口為3 032.3萬人。除去“一老一小”外,“城居?！笔Ｏ碌膮⒈Ｈ藛T為城鎮的未就業人口,2010年是6 210.3萬人,占城鎮就業年齡段人口\\(47 968.6萬人\\)的12.9%。如果失業率不發生巨變,就不會引起參保結構的巨大變化,于是我們假設城鎮未就業人口被“城居?！备采w的比例也保持不變。
數據顯示,“新農合”的人均籌資額2010年為156.6元、2011年為246.2元、2012年為308.5元,“城居?！比司I資額2010年為181元、2011年為268.7元、2012年為322.9元,而期間政府對“新農合”和“城居?！钡钠骄a助分別為120元、200元和240元。另外,《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》指出:“我國各級財政對新農合和城居保人均補助標準在2013年的基礎上提高40元,達到320元”,“農民和城鎮居民個人繳費標準在2013年的基礎上提高20元,全國平均個人繳費標準達到每人每年90元左右”。由此可以看出,2013年“新農合”個人繳費為70元,“城居?！眰€人繳費維持2012年的82.9元,政府補助為280元,2014年“城居?！焙汀靶罗r合”個人繳費為90元,政府補助為320元。由于本文重點考察大病保險的影響,基準情形中我們不假設政府補助或者個人繳費超速增長,而假設2015年起政府和個人的籌資額按照人均GDP增長率增長。參保人數乘以個人繳費和政府補助之和就得到基金收入。
\\(二\\)“城居?！焙汀靶罗r合”基金支出預測。將各個醫療保險類型分性別、年齡和城鄉計算出參保人口數,乘上分性別、年齡和城鄉的住院率或就診率,再乘上次均住院費用或次均就診費用,得出各個醫保類型的參保人員總醫療支出。在此基礎上,按照三大體系的不同補償比例,計算出各個類型醫療保險的補償支出數額。住院率、就診率、次均住院費用和次均就診費用是關鍵變量,我們將對其可能的影響因素進行計量分析。
1.次均住院費用和次均就診費用的影響因素分析
Busse\\(2001\\)將學者們對影響醫療保險支出的幾大因素\\(人口老齡化、經濟增長、醫療服務資源、新技術和醫療進步、醫保體系等\\)的研究進行了綜述。
Bolnick\\(2004\\)提供了一個關于長期醫療支出預測的研究框架,他把影響長期醫療支出的因素分成三大部分:\\(1\\)預期壽命;\\(2\\)生命健康狀況\\(生物性的\\);\\(3\\)醫療保障狀況\\(社會性的\\)。參考經典文獻的研究,我們認為影響住院率、就診率、住院費用和就診費用的可能因素有經濟發展水平、技術進步、自然環境、社會環境和人口老齡化等。
我們采用衛生部統計信息中心1993年、1998年、2003年和2008年公布的《中國衛生服務調查研究》中的相關數據,該調查每五年進行一次,迄今為止共進行了四次,是國內最權威的醫療衛生服務數據之一?？紤]到可獲得的時間序列數據有限且不連續,本文擬采用省際面板數據進行回歸分析,因變量為全國31個省、自治區和直轄市分城鄉和年齡的次均就診費用和次均住院費用,自變量有1993年、1998年、2003年和2008年各地區分城鄉的人均可支配收入、分城鄉的老齡化率、總老齡化率\\(百分數\\)、人均壽命、空氣污染綜合指數、人均綠地面積、城市人口密度、城市化率以及每千人的衛生技術人員數。①我們采用省際面板數據,選擇固定效應模型,對城鎮和農村的次均住院費用和次均就診費用進行回歸分析,發現人均壽命、空氣污染綜合指數、人均綠地面積、城市人口密度以及城市化率與次均住院費用以及次均就診費用之間的關系不明顯,而人均可支配收入或人均純收入、老齡化率和每千人的衛生技術人員數與次均住院費用以及次均就診費用之間的關系較為顯著,結果如表1所示。
表1中四個模型的擬合系數都較高,說明模型較好地解釋了現實。由表1可知,城鎮次均住院費用受城鎮可支配收入影響,城鎮可支配收入每增長1%,城鎮次均住院費用就增長0.709%。城鎮次均就診費用受城鎮可支配收入和每千人的衛生技術人員數影響,城鎮可支配收入每增長1%,城鎮次均就診費用就增長1.114%;每千人的衛生技術人員數每增加1人,城鎮次均就診費用就下降0.282%。農村次均住院費用受農村人均純收入、每千人的衛生技術人員數和農村老齡化率的影響,農村人均純收入每增長1%,農村次均住院費用就增長0.814%;每千人的衛生技術人員數每增加1人,農村次均住院費用就下降0.327%;農村老齡化率每提高1個百分點,農村次均住院費用就增加0.092%。農村次均就診費用受農村人均純收入、每千人的衛生技術人員數和農村老齡化率的影響,農村人均純收入每增長1%,農村次均就診費用就增長0.845%;每千人的衛生技術人員數每增加1人,農村次均就診費用就下降0.571%;農村老齡化率每提高1個百分點,農村次均住院費用就增加0.2%。
我們假設城鎮可支配收入和農村人均純收入都按照生產率的增長率增長,本文根據隊列要素法進行了人口預測,可以求出農村老齡化率的增長率。我國每千人衛生技術人員數從1980年的2.85人增加到2011年的4.58人,增加了1.73人,平均每年增長0.056人。
2.城鄉各年齡段的住院率和就診率的影響因素分析。我們試圖考察經濟發展水平、技術進步、社會環境和自然環境對人們住院率和就診率的影響,采用1993年、1998年、2003年和2008年的省際面板數據,選擇固定效應模型,對城鎮分年齡的住院率和就診率進行回歸分析,發現并不是每個年齡組的住院率和就診率都與經濟發展水平、城市人口密度、預期壽命和空氣質量等因素相關。我們考慮的自變量中不存在任何一個與所有年齡組住院率都顯著相關的變量。就診率和住院率作為一種就醫行為,還會受到醫療保險制度的影響。根據我們測算,城鎮各年齡段就診率2003年相比1998年顯著下降,可以考慮是1998年多地開始執行板塊式①“城職?！斌w系的結果,而Wagstaff\\(2009\\)研究指出“新農合”的開展提高了農村的就診率和住院率?？紤]到我國2008年醫保覆蓋率已經高達90%,“城職?！?、“城居?！焙汀靶罗r?！比篌w系已基本穩定,基準情形中我們假設從2008年起,城鄉分年齡組的就診率和住院率保持不變。醫療體系的變化可能會對就診率和住院率有影響,我們將會按照代際核算的傳統方法,對參數進行敏感性分析。
3.“城居?！焙汀靶罗r合”的補償比例?！?008年中國衛生服務調查研究》公布“城居?！焙汀靶罗r合”的住院費用報銷比例分別是49.3%和26.6%;2011年,“城居?！焙汀靶罗r合”的實際報銷比分別提高到52.28%和49.2%。
我們利用上述數據插值得到2010年“城居?！焙汀靶罗r?！弊≡旱膱箐N比例,并假設2012年住院報銷比例與2011年相同,再通過2010年、2011年和2012年已知的基金總支出數據和住院報銷比例校準出門診費用報銷比例,結果顯示為:2010年至2012年各年“城居?！钡木驮\費用報銷比例分別為0.6%、5.4%和13.93%;2010年至2012年各年“新農合”的就診費用報銷比例分別為6.32%、10.88%和20.92%。
四、代際核算體系的構建和分析
我們在對“城居?！焙汀靶罗r?！被鹗罩нM行預測的基礎上,利用Matlab軟件構造我國的代際核算體系,并模擬大病保險對財政體系的代際平衡狀況的影響。所需要的其他參數見表2。
\\(一\\)基準情形。首先我們假設 “城居?！焙汀靶罗r合”的就診和住院補償比例在2012年后都保持不變,基金結余按照一年期定期存款利率3%增值。 表3是2011-2055年“城居?！焙汀靶罗r合”的基金收入、基金支出和累計結余。我們可以看到如果不提高“城居?！焙汀靶罗r合”的就診和住院補償比例,政府和個人的繳費按照生產率的增長率增長,“城居?！焙汀靶罗r合”的參保人員的次均就診費用和住院費用按照第三部分提到的增長率增長,仍保持和“城職?！钡妮^大差距,這樣“新農合”的累計結余會不斷增多,到2055年“新農合”的累計結余將達到44 067億元。而“城居?！钡睦塾嫿Y余先不斷增多,在2035年后“城居?！钡闹С鲩_始超過收入,“城居?！崩塾嫿Y余在2038年達到頂峰后開始下降,到2053年,“城居?！被鹄塾嫿Y余出現赤字,以后赤字逐年增加。因此,如果政府和個人的繳費按照生產率的增長率增長,即使不開展大病保險,“城居?！币膊荒艹掷m。
我們以2010年為基年,假設2010年及以前出生的人為現存代,2011年及以后出生的為未來代,未來代每人的代際賬戶值按照生產率的增長率增長。表4給出了城鎮男性、城鎮女性、農村男性和農村女性分年齡的代際賬戶值。表4顯示:基準情形下2010年出生的城鎮男性的人均代際賬戶值是148 119元,城鎮女性是60 578元;農村男性是11 169元,農村女性是476元。平均來說,城鎮人口由于收入和消費水平高,承擔了更多的稅費,所以代際賬戶值更大,城鎮女性由于相對男性來說工資水平較低、退休年齡早,代際賬戶值比城鎮男性低;農村人口更多處于自給自足狀態,收入和消費水平都低,承擔稅費的絕對數額也較低,所以農村人口的代際賬戶值較低。城鎮男性的代際賬戶值在50歲時轉為負值,也就是說城鎮男性從50歲起,在剩余生命周期內向政府繳納的稅收的現值小于從政府得到的轉移支付的現值;而城鎮女性由于退休年齡早,代際賬戶值從47歲轉為負值;農村男性從90歲轉為負值;農村女性則在55歲時轉為負值。因此農村人口雖然代際賬戶絕對值低,但是代際賬戶值轉為負值的年齡晚,尤其是農村男性基本上一生的代際賬戶值都為正,也就是向政府繳納的稅費一直大于從政府獲得的轉移支付。表4最后一行是2011年及以后出生的未來代和2010年出生一代代際賬戶值的比率,未來各代的城鎮男性經過生產率增長率調整的代際賬戶值是385 761元,未來代的代際賬戶值是2010年新出生一代的2.6044倍。也就是說中國現存的財政政策是不可持續的。為了維持現存的財政政策,未來代的負擔是現存代的2.6044倍,未來各代向政府繳納的凈稅額的精算現值要比現存代高出160.44%。
在維持目前的報銷比例而不建立大病保險的情形下,“新農合”一直有基金結余給財政體系做貢獻,而“城居?！睆?053年起出現赤字而給財政增加壓力。
\\(二\\)大病保險模擬方案?！吨笇б庖姟分赋觥昂侠泶_定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%”,“隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔?！比欢?目前城鄉大病保險在執行過程中遇到待遇標準低的問題,沒有很好地起到改善城鄉居民醫療負擔的作用。本文試圖從政府承受能力的角度通過數據模擬來探討我國大病保險合適的繳費和待遇標準。
1.就診和住院費用未補償部分再報銷50%。我們假設從2015年起“城居?！焙汀靶罗r合”在2012年的基礎上,對未補償的就診和住院費用再報銷50%,也就是“城居?！钡木驮\和住院報銷比例分別提高到56.97%和76.14%,“新農合”的就診和住院報銷比例分別提高到60.46%和74.6%。表5是2011-2050年在此報銷比例下“城居?！焙汀靶罗r合”的基金收支和收支缺口。③ 我們看見,如果就診和住院費用的報銷比例按此方案大幅提高而政府和個人的繳費只按照生產率的增長率增長,到2015年“城居?！焙汀靶罗r合”就會出現缺口,“新農合”的缺口達到3 262億元,“城居?！钡某嘧謩t為1 363億元;到2050年“新農合”的缺口上升至6 948億元,“城居?！钡娜笨诟歉哌_13 338億元。
表6給出了就診和住院費用未補償部分再報銷50%情形下城鎮男性、城鎮女性、農村男性和農村女性的代際賬戶值。當政府提高報銷比例時,城鄉各年齡和性別人群的代際賬戶值都下降,不過由于“城居?！焙蛥⒓印靶罗r合”的農民工只占城鎮人口的一小部分,所以城鎮人口代際賬戶值下降比例有限。比如2010年出生的城鎮男性的代際賬戶值會從不提高報銷比例的148 119元下降到143 070元,下降3.4%,也就是說由于從政府獲得的轉移支付增加,平均來說2010年新出生一代向政府繳納的凈稅額會下降3.4%。農村人口與城鎮人口相比,更多處于一種低繳費和低公共產品的自給自足狀態,農村人口的凈稅額較低,當“新農合”報銷比例提高而從政府獲得的轉移支付增加時,代際賬戶值會顯著下降,如2010年出生的農村男性代際賬戶值會從11 169元下降到5 851元,下降了47.61%;2010年出生的農村女性代際賬戶則變成了負值,也就是說2010后新出生的農村女性平均一生從政府獲得的轉移支付會超過其繳納的稅收。由于我國城鄉資源分配不均衡,有必要增加對農村人口的轉移支付,但這要不超過財政的承受能力。我們可以看到,如果按此方案大幅度地提高報銷比例,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率會從之前的2.6044提高到3.1793,未來代的負擔提高了57.49個百分點。因此,就診和住院費用未補償部分再報銷50%會給財政造成太大壓力。
2.住院費用未補償部分再報銷50%?！吨笇б庖姟分赋?大病保險“以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標”。因為門診一般針對花費有限的小病,所以我們第二種模擬方案假設從2015年起只針對以前未補償的住院費用再進行50%的報銷,即“城居?！焙汀靶罗r合”的就診報銷比例在2012年后維持不變,而自2015年起住院費用報銷比例分別提高到76.14%和74.6%。
表7是2011-2050年此報銷比例下“城居?！焙汀靶罗r合”的基金收支和缺口。我們可以看見,如果只提高住院費用的報銷比例,而政府和個人的繳費按照生產率的增長率增長,到2015年“新農合”出現477億元的缺口,之后缺口開始不斷增加,2035年后由于城鎮化引起的農村人口下降,缺口又呈下降趨勢;“城居?！痹?015年出現73億元缺口,之后缺口逐年增加,2050年“新農合”缺口增加到1 986億元。
表8給出了住院費用未補償部分再報銷50%情形下城鎮男性、城鎮女性、農村男性和農村女性的代際賬戶值。我們可以看見,城鄉各年齡和性別人群的代際賬戶值相對基準情形都下降,但是下降幅度比就診費用和住院費用報銷比例都大幅提高時小很多。比如2010年出生的城鎮男性的代際賬戶值會從基準情形的148 119元下降到147 640元,只下降0.323%;2010年出生的農村男性代際賬戶值會從11 169元下降到10 306元,下降7.73%,2010年出生的農村女性代際賬戶值仍然會變為負值。未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率提高到2.6863?？傮w而言,相對于基準情形,未來代的負擔會提高8.19個百分點。
3.同時提高報銷比例和個人繳費的方案?！吨笇б庖姟分刑岢隼谩俺蔷颖！焙汀靶罗r合”的結余或者提高籌資額度來解決資金問題。我們看見,如果政府和個人的繳費都按照生產率的增長率增長,對住院費用未報銷部分進行50%的報銷,“城居?！焙汀靶罗r合”會出現缺口而增加財政負擔。下面我們模擬幾種提高報銷比例并提高個人繳費以增加籌資的方案。
我們先對各種情形下2011-2055年“城居?！焙汀靶罗r合”的基金收支進行預測,考察“城居?！焙汀靶罗r合”的中期收支壓力,再利用代際核算體系模擬“城居?！焙汀靶罗r合”對財政負擔的長期影響。表9給出了幾種住院費用報銷比例提高以及個人繳費提高情形下各年“新農合”和“城居?！钡氖罩笨谝约拔磥泶?010年新出生一代的代際賬戶值的比率。
方案1假設自2015年起“城居?！焙汀靶罗r合”的住院費用報銷比例在基準情形基礎上再提高10個百分點,分別提高到62.28%和59.2%,而個人繳費仍然按照生產率的增長率增長,“新農合”仍然會有基金結余,而“城居?！钡?038年其基金結余就變為負值,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率會從基準情形的2.6044提高到2.6371;因此,只有提高個人繳費,“城居?！辈拍艹掷m。我們采用試算法,利用matlab程序,假設個人繳費可以被5整除,模擬出2050年前“城居?！焙汀靶罗r合”基金結余都不小于零且代際賬戶比率與基準情形最接近的最低繳費方案\\(下面所有個人繳費的模擬方案都同理\\)。方案2的住院費用報銷比例與方案1相同,我們假設2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到140元,“新農合”的提高到105元,之后個人繳費在此基礎上按照生產率的增長率增長,我們看見“城居?！焙汀靶罗r合”都有基金結余,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6046,與基準情形基本相同。也就是說,如果“新農合”和“城居?！钡膱箐N比例自2015年起提高10個百分點,個人繳費分別提高到140元和105元;那么,從長期來講政府對城鄉醫保的投入不用發生變化。方案3假設從2015年起住院費用報銷比例在基準情形基礎上再提高20個百分點,分別提高到72.28%和69.2%,而個人繳費按照生產率的增長率增長;那么,“新農合”到2017年將出現赤字,“城居?！钡?025年將出現赤字,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率將提高到2.6701。方案4的住院費用報銷比例與方案3相同,我們假設2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到170元,“新農合”的提高到135元,之后個人繳費在此基礎上按照生產率的增長率增長,我們看見“城居?！焙汀靶罗r合”都有基金結余,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6041。方案5假設從2015年起對住院費用未補償的50%進行報銷,“城居?！焙汀靶罗r合”的住院費用報銷比例提高到76.14%和74.6%,個人繳費按照生產率的增長率增長,由前分析可知,到2016年“新農合”將出現赤字,到2022年“城居?！睂⒊霈F缺口。方案6的住院費用報銷比例和方案5相同,我們假設2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到185元,“新農合”的提高到150元,之后個人繳費在此基礎上按照生產率的增長率增長,我們看見“城居?！焙汀靶罗r合”都有基金結余,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6035。
2012年我國農村居民家庭人均純收入為7916.6元,如果人均純收入按照生產率的增長率增長,2015年繳費150元占到農村人均純收入的1.6%,不超過“城職?！钡膫€人繳費率\\(2%\\)。因此,如果自2015年起對住院費用未補償的50%進行報銷,“城居?！焙汀靶罗r合”的個人繳費分別提高到185元和150元,繳費負擔在農村家庭承受范圍內,而從長期來看政府的負擔也基本不會變化。
4.住院率變動的敏感性分析。我國衛生服務調查數據顯示:1993年全國平均未住院率為35%,其中55.97%是由經濟困難所致;1998年62.71%的未住院人數是由于經濟原因而沒有住院\\(當年未公布未住院率\\);2003年未住院率為29.6%,其中70%是因為經濟原因而沒有住院;2008年未住院率為25.1%,其中70.3%是由于經濟困難而未住院。前面的模擬我們都假設2008年后住院率不發生變化,而實際上有相當比例的人口由于經濟原因放棄住院,如果實行了大病保險個人自負比例進一步下降,年住院率會有所提升。如果未住院率降為零,住院率將增加至以前的1.335倍。當然,大病保險不可能使未住院率完全降為零,為此我們將對住院率的變動進行敏感性分析。
我們此前的模擬結果表明,如果對未補償住院費用的50%進行報銷,2015年“城居?！焙汀靶罗r合”的個人繳費需要分別提高到185元和150元,才能保證政府的長期負擔變化不大。表10給出了如果對未補償住院費用的50%進行報銷,各種住院率提高情形下的“新農合”和“城居?！钡睦塾嫿Y余以及代際賬戶比率的模擬結果。方案c顯示,如果大病保險的執行使得2015年的住院率提高至2008年的1.1倍,個人繳費仍然按照生產率的增長率增長,“新農合”到2015年結余就為負,而“城居?！被鸾Y余到2019年也變為負值,未來代與2010年新出生一代的代際賬戶值的比率進一步提高到2.7115。方案d顯示,如果2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到210元,“新農合”的提高到170元,之后個人繳費在此基礎上按照生產率的增長率增長,“城居?！焙汀靶罗r合”都有基金結余,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6041,與基準情形基本相同。也就是說,如果“新農合”和“城居?！睆?015年起住院未補償比例再報銷50%,并且引致住院率提高至以前的1.1倍,“城居?！焙汀靶罗r合”的個人繳費要分別提高到210元和140元,才能保證政府對城鄉醫保的長期投入不用發生變化。方案e顯示,如果2015年的住院率提高至2008年的1.2倍,個人繳費仍然按照生產率的增長率增長,“新農合”到2015年結余就為負,而“城居?！被鸾Y余到2017年也變為負值,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率進一步提高到2.7368。方案f顯示,如果2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到235元,“新農合”的提高到190元,之后個人繳費在此基礎上按照生產率的增長率增長,“城居?！焙汀靶罗r合”都有基金結余,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6047,與基準情形基本相同。
方案h顯示,如果2015年的住院率提高至2008年的1.335倍,也就是應住院未住院率降為0,個人繳費仍然按照生產率的增長率增長,“新農合”到2015年結余就為負,而“城居?！被鸾Y余到2016年也變為負值,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率進一步提高到2.7713。方案i顯示,如果2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到270元,“新農合”的提高到220元,之后個人繳費在此基礎上按照生產率的增長率增長,“城居?！焙汀靶罗r合”都有基金結余,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6029,與基準情形基本相同。如果“新農合”和“城居?！弊?015年起住院未補償比例再報銷50%,并且使得應住院未住院率降為零,①“城居?！焙汀靶罗r合”的個人繳費分別提高到270元和220元;那么,政府的長期負擔不會發生變化,而220元的繳費也只占到當年農村人均純收入的2.3%左右。
因此,如果我們對“新農合”和 “城居?！蔽囱a償部分的50%進行報銷,農村個人繳費要提高至農村人均純收入的1.6%到2.3%之間;這樣,一方面不增加政府的長期財政負擔,另一方面也基本和“城職?！钡膫€人繳費率2%一致,在農村居民的承受范圍之內。
五、結論
我國在2012年頒布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,試圖利用“城居?！焙汀靶罗r合”的基金結余為城鄉居民設立大病補充保險,以解決“城居?！焙汀靶罗r合”的保障水平較低的問題。而地方政府出于對長期籌資的擔心,對《指導意見》的實際推行工作滯后?；I資問題是影響政府開展大病保險態度的關鍵。本文在對“城居?！焙汀靶罗r合”基金收支進行預測的基礎上利用代際核算體系分析城鄉大病保險的不同籌資方案對財政負擔的影響。
如果不設立大病保險,假設“城居?！焙汀靶罗r合”的就診和住院補償比例在2012年后都保持不變,“新農合”的累計結余會不斷增多,而“城居?！钡睦塾嫿Y余先不斷增多,到2035年后“城居?！钡闹С鲩_始超過收入,到2053年“城居?！被鹄塾嫿Y余出現赤字,以后赤字逐年增加,未來代的代際賬戶值是2010年新出生一代的2.6044倍。如果對未補償的就診和住院費用再報銷50%,“城居?！焙汀靶罗r合”的結余會迅速消失,2015年“城居?！焙汀靶罗r合”就會出現赤字,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率會提高到3.1793,未來代的負擔提高57.49個百分點,因此未補償的就診和住院費用再報銷50%會給財政造成太大壓力。如果只對未補償的住院費用再報銷50%,2015年“新農合”和“城居?！比匀怀霈F赤字,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率提高到2.6863,相對于基準情形,未來代的負擔會提高8.19個百分點,因此只提高住院費用的補償比例是更為現實的選擇。
如果對未補償住院費用的50%進行報銷并沒有引起住院率的變化,又不想增加財政負擔,2015年“城居?！焙汀靶罗r合”的個人繳費需要分別提高到185元和150元,這時未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6035,與基準情形基本相當。如果“新農合”和“城居?！睆?015年起住院未補償比例再報銷50%,并且使得住院率提高到以前的1.335倍\\(應住院未住院率降為0\\),“城居?！焙汀靶罗r合”的個人繳費要分別提高到270元和220元,政府的長期負擔不會發生變化。綜上所述如果我們對“新農合”和 “城居?！蔽囱a償部分的50%進行報銷,農村個人繳費要提高至農村人均純收入的1.6%到2.3%之間,基本與“城職?！钡膫€人繳費率一致,這在農村居民的承受范圍之內。因此,如果政府開展大病保險,那么現階段只應考慮住院費用提高報銷比例,2015年將“城居?！钡膫€人繳費提高到185元至270元之間,“新農合”的個人繳費提高到150元和220元之間,大病保險就可以持續。
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