一、我國新型農村合作醫療制度出臺的背景、內涵及成就
醫療方面的保障是農民在社會保障體系中的首要保障需求，它肩負著保障農民健康以及穩定社會和國民收入再分配的作用。我國農村新型合作醫療制度是在對傳統農村合作醫療制度不斷完善的基礎上的產物。在20世紀50、60年代，我國創建了傳統的農村合作醫療制度，它集預防、醫療和保健等多項功能于一體，具有很強的公共性，在我國農村醫療保險中發揮了重要的作用，創造了曾被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。但是，隨著國情的變化，其保小不保大的政策措施和集體經濟解體后所導致的資金來源渠道的匱乏，使其越來越不能適應社會的發展，其救助功能也越來越難以充分發揮，到20世紀90年代，傳統農村合作醫療制度迅速衰落，直至癱瘓。此后，絕大多數農村居民沒有了醫療保障，他們不得不為所需的醫療服務自掏腰包，疾病開始成為農村貧困的重要因素之一。然而，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題，不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目標，也談不上現代化社會的完全建立。這種傳統合作醫療制度的缺陷和廣大農民對醫療保障的內在需求，形成了巨大的張力和發展空間，最終催生了新型醫療保障制度的產生。
由于在我國農村的貧困戶中，因病致貧和因病返貧的家庭占了很大的比例，為了解決這一問題，國務院 2002 年做出了建立農村新型合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）的決定，并提出從2003 年開始在全國 21％的縣市進行試點，到 2010 年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新農合制度的目標。從此，我國理論和實務界開始了對新農合制度的探索和實踐。2004 年 1 月 13 日，國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新農合試點工作的指導意見》。2009 年 4 月，國務院出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案\\(2009 – 2011 年\\)》\\(簡稱“新醫改方案”\\)，提出了要建立覆蓋全民的基本醫療保障制度的總目標，對新農合制度再次進行了總體規劃。按照規劃，我國新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。制度的初始目標主要為：一是幫助農民抵御大病風險，二是提高農村居民的健康水平，三是減少由于疾病導致的貧困，四是提高農民對醫療服務的滿意程度。
幾年來，我國就農村醫療保障制度的建設和如何提高保障水平進行了不斷的探索。新農合試行了 10 年，隨著系列措施的實施和新農合規模的不斷擴大，農民的基本醫療衛生需求已經得到了一定程度的保障。同時，中外學者也對其進行了不少研究，無論是從事個案調查、統計分析，還是從事干預性的社會試驗，他們在調查現有新農合制度安排和運行狀況的詳細信息方面均取得了豐碩成果。但毫無疑問，新農合實施以來也還存在著很多備受關注的焦點問題。為了深入了解新農合制度的實施情況和實際效果，本文通過相關調查數據和文獻研究，分析了新型農村合作醫療制度的現狀和問題，并試圖提出一些完善建議。
二、當前新型農村合作醫療制度中存在的主要問題
我國新農合的試行已逾 10 年。通過實地走訪和對有關調研結果的分析可以發現，雖然新農合制度的推行取得了一定成效，但現行農村醫療保障制度仍然存在諸多待解決的問題。具體表現在如下幾個方面：
（一）參保人對醫保認知度不高，影響了參合的積極性
理論上看，農村醫療保障制度關系著每個農民的切身利益，關系到農村的經濟發展，加強農村醫療保障制度的建設，對保障農民生活、提高農村經濟發展水平具有十分重要的意義，所以農民參加的積極性應該很高。但據對廣東省韶關市某鄉鎮的一項調研結果顯示，各類參保人員對新農合的積極性并不高，對相關規定的了解情況也不理想，調查中，對新農合制度知道的占 57%，知道但不了解的占 35%，不了解的占 8%?？梢?，基本醫療保障措施目前的宣傳力度還不足以讓廣大參保人員對相關制度有充分的了解，更不用說能使其有深刻的理解并產生自覺需求，而農民對基本醫療保障制度正確全面的了解，與其主動參與會有很大的關聯。
（二）新農合設計理念存有偏差，農民受益較小
當前，新農合制度在制度選擇上是以大病統籌為主，其目的是為了解決農村居民在患重病、大病時因治療負擔沉重而導致的“因病致貧、因病返貧”現象。但是，“大病統籌”制度在實際運行過程中不免會存在一些問題。一方面，新農合對大病的救助力度仍然較小，不能真正抵御大病帶來的風險。由于新農合的籌資水平并不高，各級政府出于對資金安全的考慮，對大病補助比例相對較低，因此很難滿足農民日益增長的醫療服務需求。事實上，在現有醫療政策保障水平下，農村居民一旦大病來臨，參合家庭尤其是特困家庭，仍然無法抵抗大病的資金支出，因此也就不能從根本上解決農民“因病致貧、因病返貧”問題；另一方面，新農合這種針對農民大病、住院費用的補償，忽視了農村居民小病治療的重要性。在農村，絕大多數農民是患頭疼腦熱、跌打損傷等小毛病的居多，患重病大病的卻只是極少數，但由于有起付標準等門檻的設計，常造成參合農民患者不能報銷或能報銷的費用偏低，使農民受益很少。貧困農民在小病的治療上，常常出現小病無錢醫，小病拖成大病的局面，從而既造成了醫療資源的浪費又導致農民參合意愿的降低，背離了出臺合作醫療的初衷。
（三）新農合定點醫院醫療服務條件差，不能真正滿足農民的需要
當前，我國農村合作醫療的服務能力普遍較低，一些定點醫療機構尤其是部分鄉鎮衛生院，基礎設施落后，缺乏優秀的醫療人員且已有人員素質參差不齊，難以為農村居民提供滿意的醫療技術服務。據一項在湖北省隨州市一鄉鎮醫院里的調查發現，其醫療設備和技術水平都比較落后，醫療人員中只有 20%的人有高中以上學歷，有 72%的農民對醫院的服務不很滿意。因此，盡管新型農村合作醫療采取傾向性政策，即鄉鎮衛生院起付線低、補償比例高，但因鄉鎮衛生院醫療設施老舊，醫療服務能力和水平有限，一些農民因擔心醫療服務質量得不到保障，依然選擇去縣城看病。由于鄉鎮醫務人員數量少，技術不夠強，再加上設備老舊，農民依然很難實現就近看病和看病貴的問題。
（四）指定衛生機構的藥物價格偏高，難以獲得農民的認同和接受
藥物價格是病人醫療費用支出的很重要的組成部分，是確保群眾的醫療保障水平、防止“因病致貧、因病返貧”的重要因素，所以藥物價格一直是關注的焦點。近年來，政府部門雖出臺了許多相應的調整政策，但效果并不明顯，在農村的醫療保險中，藥價虛高仍是較為普遍的現象，尤其是在指定的衛生機構。據一項調查結果顯示，認為新農合所指定的衛生機構醫藥價格很高的占 9%，較高占 48%，一般占 43%，較低占 0%，很低占 0%，這說明藥品價格偏高問題非常嚴重，少部分地方甚至出現參保后反而增加負擔的現象，從而在相當大程度上影響了參保人的積極性，影響了醫療保障制度進一步建設的進程。與此相反，參保農民看病費用能報銷的卻較低。按照規定，《新農合報銷基本藥物目錄》以外的醫藥費用不予報銷，但一些醫院給參合農民患者開的藥恰恰不在《目錄》之內，而且很多都是那些費用較高的藥，這就使大多數農民繳納的醫療費用可能只被極少數的人享用，自己無法享受，最終也必將影響到多數農民參保的信心。
調研結果顯示，農民對目前新農合報銷水平很滿意的占 0%，比較滿意的占 18%，一般占 58%，不太滿意占 24%，很不滿意占 0%，說明農民對目前新農合報銷水平的滿意度不高。2003 年 8 月，湖南省長沙縣金井鎮伏嶺村 31 歲的參合農民饒金美，因重度胎盤剝離，彌漫性血管內凝血，住湘雅醫院救治，共花醫藥費 2.8 萬元，出院后獲得新型農村合作醫療補助 1 萬元，成為當時長沙縣第一個獲得萬元封頂補助的參合人。但即便如此，也還有將近 2 萬元錢無法報銷。
（五）大部分農民缺乏風險意識，新農合資金籌集上存在“逆向選擇”問題
新型農村合作醫療制度在設計上其實是具有一定的保險性質，即健康人群和患病人群應風險共擔，應體現出社會互助共濟的原則。但實際上，大部分農民缺乏風險意識，自我保健觀念薄弱。
他們往往從自己短期得失的角度考慮，存在著小病能扛、大病沒那容易恰巧碰到我等僥幸心理，不想沒病先交錢，尤其是年輕人，最不愿意參加合作醫療。這樣，參加合作醫療的人群就出現了逆向選擇問題，那些具有高風險即年事已高、身體狀況不佳的人最愿意也最有可能參加合作醫療，相反，那些身體健康狀況較好的人參合率卻很低。而這些高危人群的參加，將大大占用合作醫療基金，嚴重時會造成資金崩盤，影響合作醫療制度的持續運作。為此，在實際運行過程中，有些地區采取了捆綁式的參合辦法，要求必須以家庭為單位參加新型合作醫療，這一措施雖有降低逆向選擇風險的初衷，但由于沒有充分考慮農村家庭結構在日趨小型化，子女婚后多數與父母分居、單立門戶等現實情況，導致以戶為單位參合的規定不僅不能很好地發揮抑制逆向選擇的作用，反而減少了青年農民家庭參合的可能性和積極性。
（六）政策上的自愿原則與實際做法上的半強制存在著矛盾
政策上的自愿原則與實際做法上的半強制存在著矛盾，在一定程度上影響了干群關系和制度的進一步推進。2003 年，國務院決定全面推進農村稅費改革試點工作，確保改革后農民負擔明顯減輕、不反彈。在這樣的政策環境下，強制收費容易引起農民誤解，政府在收費環節上尤為謹慎，特別強調“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。因此，“政府政策引導，農民自愿參加”，自然就成為了新農合的基本政策要求。但實際做法上，在動員、組織農民參加新型合作醫療時，各地各級政府官員則將其作為政績來體現，一些地方政府將農民的“參合率”作為考核的目標之一，農民“參合率”指標層層下達，使得基層從事這一工作的部分干部在實際工作中不得不采取各種方式和方法動員、甚至強制農民參加。有的鄉鎮為了達到完成“參合率”的目標，甚至硬性規定，哪一個村完不成任務，就從哪個村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發一些社會矛盾。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。源頭上就工作不順，那種深入推廣的難度和實際的效果，自然也可想而知了。
三、完善新型農村合作醫療制度的若干設想
從長遠來看，建立覆蓋全民的一體化管理的醫療保障制度，無疑將是我國社會發展必然的一項制度安排。然而，由于我國城鎮居民、城鎮職工和新農合三項醫保制度在保障對象、籌資水平、保障水平、醫療服務的需求與供給以及相關管理上有許多不一致的地方，因此，一體化管理的醫療保障制度的實現，必然還要經過一個過程，不可能一蹴而就，新農合制度的退出仍然尚待時日。
基于此，針對前述的問題，當前對新農合進行相關政策調整、資源配置等制度性整合，也就顯得十分必要和迫切。筆者認為，可采的措施至少有：
（一）進一步加大農村醫療保障相關政策的宣傳力度，爭取參保人的全面理解和支持
人們常說，理解好才能執行好。因此，今后在新農合政策下達前，一定要注意多宣傳。這一方面可幫助農民了解國家的有關政策，爭取到他們更多的支持，另一方面在農民理解后也可大大提高其參與的積極性。在宣傳過程中，要特別注意以下幾點：
一是要針對農民群眾的顧慮加強宣傳，尤其是對報銷制度的惠民性進行強調；二是要注重宣傳用語和內容的平民化和通俗化。在廣大農村地區，農民受教育水平相對較低，只有切合農民的實際情況，根據其理解力和應用能力差異來進行符合實際的宣傳才能達到預期的效果；三是要注重形式的多樣性。例如制作宣傳展板、宣傳單；開設新農合咨詢窗口或服務臺；通過廣播、電視、報紙專題報道、宣傳車，標語等多種途徑開展宣傳活動。
（二）加大人才隊伍建設力度，加強新農合資金監管，保證新制度運行
政策是需要人執行的，新農合也不例外。在人才隊伍建設方面，首要的是要加強醫療隊伍的建設。今后盡可能從當地選拔村醫，以此來減少流動性，同時通過加大培訓學習機會，提高其學歷層次、服務能力和業務水平；如果條件允許，政府應出資建立特崗醫師制度，對其在工資福利待遇、職稱評聘方面給予優惠，引導鼓勵城市醫生到農村去。在資金籌集和使用上，政府在新農合醫療制度實施不夠好的地方應允許籌資方式的多元化和手段的多樣性，應該保證資金流動的公開化、透明化，在保障其安全、保值的基礎上，盡可能提高其資金收益率。由于政府對籌集資金處理的好壞，將會直接決定參合農民的參保積極性，從而影響新農合醫療制度的持久性和生命力。
因此，各行政部門應嚴格履行職責，除了制定、完善政策外，還應將工作的重點放在資金監管上，有效的監督經辦機構在籌集使用資金上的具體行為。政府應通過對籌集基金專賬、專戶的封閉化管理，避免基金被占用或挪用。
（三）建立健全農村醫療保障法律體系，增強制度的穩定性、可信賴性和可操作性
縱觀世界各國，社會保障制度的建立均以制定和實施社會保障法律為起點，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全完善和成熟的社會保障制度。這是因為，法律可以保證制度的穩定性和權威性，避免制度的隨意性，并增強制度的可信賴性。
因而，要保證我國農村醫療保障制度的順利推行，同樣必須有社會保障法律作為后盾，而不能僅停留在衛生管理部門的條文和規定上。只有上升到法律層次，才可以使農民對農村醫療保險的認識有提高，才可以大大增強其對保險的信任程度。然而，迄今為止我國尚未制定一部全面調整農村醫療保障社會關系的法律，仍缺乏一套可依據的具體標準。我國雖然于 2010 年 10 月 28日通過了《中華人民共和國社會保險法》，但社會保險法中有關農村醫療保障制度的內容，僅有寥寥數語。因此，我國應盡快制定一部全面規范醫療保障方面的法律，提高立法層次，制定和確立一定的法律和規章來明確農村合作醫療制度的具體性質、執行程序、籌資方法等，特別是帳戶的具體形式和功能、具體的權利與被保險人的義務等等，只有相關措施完善之后，在完整、配套法規和政策的框架下實施新型農村合作醫療制度，真正做到了有法可依，才能確保這項惠農政策的有效運行。
（四）建立完善的農村醫療監管制度，形成新農合的制約機制
農村醫療保障制度的有效實施離不開完善的監管機制。因為，沒有公正獨立的農村醫療制度監督機制，沒有對合作醫療籌資、組織、管理等各環節以及各方主體行為的有效監督，是無法確保新農合制度的順利運轉的。當然，監督機制的設定應該有所側重。監督機構應當定期審查各定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況以及是否存在誘導性住院等。同時應進一步加強對農村醫療市場的監管力度，嚴格農村醫療機構、從業人員、醫療設備等方面的準入審批權，依法取締非法行醫、無證生產經營等違法活動。政府應統一規定或限制藥品的使用范圍和醫療價格，對于超過此限制條件的，應使其受到質詢或醫療保險機構直接不予報銷；也可嘗試按疾病類別規定醫療費用限額，實行醫院費用總量控制等。
此外，在制度制定上還可以引進競爭機制和有效的激勵機制，使農村衛生服務降低成本的同時能夠提高服務質量。制度中也應該有對于不作為的行政機構予以行政問責，從而使新農合制度在有效而適宜的制度框架下健康發展。
（五）鼓勵商業醫療保險在農村的發展，滿足多層次的醫療需求
為了提高農村醫療保障資金使用的規范化、科學化和合理化，增加透明度，增加農民參合的積極性，新農合資金可以按照“征、管、監”相對分離的管理運行機制，實行政府負責醫療基金征繳管理，保險公司負責業務運營管理，衛生行政部門負責政策制定和監督管理的合辦形式。同時，為了解決籌資難以及滿足多層次醫療保障需求，應注意引入商業資金，緩解農村醫療保障資金不足的困境，調動民間的力量，充分利用商業保險公司管理的透明性和專業性運作，增加農民對合作醫療的信心。
總之，在農民受經濟條件制約和風險意識不足的情況下，新農合的設計，既要關心農民的小毛病，降低藥費起付標準，在基本合作醫療參加方面要有一定的強制性，以滿足農民的一般需要，同時又要像衛生部財政部民政部在《關于做好 2012 年新型農村合作醫療工作的通知》中所指出的，還應該積極探索以地市或?。▍^、市）為統籌單位利用新農合基金開展重特大疾病保障試點工作或為參合農民購買商業大病保險，有效提高重特大疾病保障水平。只有這樣，才能把新農合真正做成滿足農民醫療需要的“惠農”工程。
四、結 語
農村醫療保障是我國實現全面建設小康社會目標面臨的主要問題之一，只有解決農村醫療保障問題，我們才能更好的去完成該目標，新農合無疑是當前實現農村醫療保障的新舉措。然而，農民愿不愿意合作、有沒有合作的積極性與主動性，從根本上說取決于有沒有共同的利益基礎。
讓農民們更加深刻地認識新農合，把新農合制度落實發展得更全面，讓農民真正地享受著國家的優惠政策，是新農合健康發展的基礎，也是我們實現全面建設小康社會的重要途徑。
因此，我們應該從我國農村的實際情況出發，充分認識新型農村合作醫療制度實踐中所面臨的問題并深入分析不利于其可持續發展的各種因素，有針對性地提出相關建議和對策，以期為有關部門的科學決策提供參考，促進新型農村合作醫療制度的可持續發展，徹底解決長期困擾我國農村居民的醫療保障問題，推進社會主義新農村建設的進程。
毫無疑問，當前新農合的制度構架還存在著一系列內生問題，環環相扣，形成不良循環，阻礙著制度最大功能的發揮和持續發展。但既然新型農村合作醫療制度已經成為國家社會保障體系的一部分，并定位于為全體農民提供醫療保障，政府就應該成為實施主體，通過強制性的確立，建立穩定的籌資機制，加強管理，集中有限的資源發揮制度分散疾病風險的作用，保障農民在遭遇疾病時，能獲得費用補償。
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