新型農村合作醫療\\(以下簡稱新農合\\)是由政府組織引導,居民自愿參加,按照個人繳費、集體扶持、政府補助的方式籌集資金,實行門診統籌與住院統籌相結合的農村居民基本醫療保障制度。它的實施對于切實提高農民的健康水平,促進農村經濟社會發展具有十分重要的作用。新農合的啟動和發展是一項復雜的系統工程,其運轉涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的協調。
2003年以來全國各地區市縣進行了新農合試點工作,金壇作為長江三角州地區一個縣級市,是在2003年作為第一批試點地區開始實施新農合制度。
1、新農合制度實施過程中存在問題及原因分析
1.1資金來源結構單一,籌資水平不高
2012年金壇新農合中央補助人均36元,常州市級15元,本級財政189元,各級財政補助共計240元,個人繳款80元,而周邊地區人均籌資最高已達500元。資金的籌集主要靠個人繳款與政府投入,相對而言比較單一。因此,籌資水平相對于經濟發展來說,有進一步提高的空間。
1.2參保人員信息采集準確度低,完整性不高金壇新農合制度
2003年建立,資金籌集方面工作一直由政府組織進行,市新農合管委會召開資金籌集動員會,下發工作任務到各鎮,再由鎮政府組織村委進行資金的征繳。在多年的資金籌集中,一直存在著參保人員姓名錯誤,姓名與身份證不符,同音、諧音、乳名,參保人員身份證號碼缺少,采集量不足80%,這為以后身份核對帶來許多困難。因為繳款工作量大,參保人員多,往往發生工作人員收費后漏登、重復登記、人員混淆等現象,也會帶來許多不必要的矛盾。
1.3人員重復參保、造成資源浪費
金壇市醫療保險分為職工醫療保險和農村居民醫療保險,兩類保險參保不相容,只能選其一,但事實存在的問題是許多職工醫保人員重復參加新農合醫療,個人重復繳款的同時政府也重復補助。而職工醫保與新農合有各自的計算機系統,資源不能共享,其次各定點醫院為不同的醫保管理要投入兩套計算機管理系統,不但增加了網絡建設服務費,也增加了醫務工作人員的工作量。
1.4受益面窄,保障力度不夠
雖然新農合運行以來取得了巨大成績,其覆蓋面不斷擴大,但新農合制度主要以“大病統籌”為主,長期存在一個“水平低、覆蓋廣”的現象,參保人員受益面窄,特別是對于一些慢性病、常見病、多發病的患者,疾病的危害不輕不重,參保人員在患病后得不到醫療保障,“小病拖、大病扛”的現象還是時有發生。
1.5基本藥物制度的實施限制了參保人員醫療保障
2010年3月金壇作為基本藥物制度試點地區,在所有鄉鎮衛生院實施了基本藥物制度,全部藥品必須在國家、省藥品目錄范圍內。金壇新農合門診統籌基金的使用規定門診報銷必須是在鄉鎮衛生院就醫,因為藥品的限制,許多常見疾病、慢性病、多發病的患者在鄉鎮衛生院無法醫治,必須到市二級醫院治療,門診費用全部自付,比如糖尿病、急慢性支氣管炎、3歲以內嬰幼兒疾病等,這勢必影響此類參保人員參保信心,也加深了群眾對于新農合制度的矛盾,不利于新農合制度穩定、持續發展。
1.6新農合管理工作繁雜,人員嚴重不足
合作醫療工作涉及資金籌集、財務管理、信息管理、轉診審批、外傷調查、慢性病審批、補償報銷、鎮衛生院監督審核、一體化衛生室監督管理、檔案管理等多項工作。而在實際操作中,因為人手問題許多工作得不到開展,機構管理也不完善。
2 、完善新農合制度的對策
2.1建立穩定的合作醫療籌資機制
建立穩定的合作醫療籌資機制,是保證合作醫療正常運轉的前提。逐步提高農民的繳費額度。隨著試點范圍的擴大以及農民收入的不斷提高,繳費額度尚有較大的提升空間。實現籌資渠道多元化。鼓勵各類社會團體和個人資助農村合作醫療制度,強化風險共擔和互助共濟意識。
2.2加大宣傳力度,逐步調整收費標準
一方面政府要加大對于新農合制度、政策的宣傳,社區醫院做好健康檔案的管理工作及疾病預防的宣傳工作。另一方面在新農合制度不斷發展的大環境下,探索變自愿參保為強制參保,擴大參保面。避免在新農合繳款上統一標準“一刀切”,在提高個人繳款金額的前提下應允許從各村、各人的實際出發,積極探索適合實際的多形式、多層次的繳款制度。
2.3加強資源整合,建立新農合與職工醫保軟件系統對接
試行統一經辦,基金分管的辦法來加強經辦管理資源整合,加快推進基本醫療保障城鄉統籌,將城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險等保險業務統一經辦管理。將新農合系統軟件接口與職工基本醫療保險信息管理系統相銜接,統一網絡數據及操作規程,實現經辦管理資源整合、信息共享,減少軟硬件設施重復投資。
2.4逐步擴大補償范圍和報銷比率
補償范圍狹窄和報銷比率偏低是影響新農合發揮其有效機制的主要原因,只有解決了這一問題才能增強合作醫療對農民的吸引力,有利于合作醫療的長期發展。補償方案的設計要遵循以收定支、收支平衡的原則,根據本地經濟發展狀況及農民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或對門診的補償之間進行權衡,引導醫療機構合理診治,引導群眾正確就醫,從而保證新農合基金的合理、有效使用。
2.5推進商業保險機構參與新農合的管理經辦服務
近年來,保險業在開展新農合等基本醫保經辦和大病保險方面進行了一些探索,取得明顯成效。金壇可以考慮借鑒其他地區的經驗,結合本地實際,探索將商保機構作為公共平臺,承擔起統一經辦大病醫療保障及其他醫療保障的任務,為城鄉居民提供更為高效、便捷的服務。
參考文獻：
[1]朱立明,王巍.新型農村合作醫療制度存在的問題及對策分析[J].醫院管理論壇,2010\\(10\\):56-59.
[2]劉尚洪,茍亞寧.新型農村合作醫療制度執行中存在的問題及對策研究[J].寧夏農林科技,2012,53\\(2\\):122-124.
[3]田尚.淺析新型農村合作醫療制度存在的問題及對策[J].現代經濟\\(現代物業下半月刊\\),2007,6\\(7\\):105-107.
[4]郭振宗.新型農村合作醫療籌資問題現狀及對策[J].管理觀察,2009\\(2\\):20-21.
[5]李立清.新型農村合作醫療制度[M].北京:人民出版社,2009:168.
[6]周克清,閆龍飛.我國農村新型合作醫療制度改革存在的問題分析[J].農業經濟,2005\\(8\\):16-17.
[7]趙曼,張廣科.新型農村合作醫療保障能力研究[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2009:181.
[8]衛生部.關于鞏固和發展農村合作醫療制度的意見[M].2010-11-01.
