急性上呼吸道感染包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會咽炎等[1],是兒科門診最常見的疾病。兒童是一個特殊的用藥群體，在藥物選擇上存在很多問題，特別是基層醫院，抗生素無指征濫用情況嚴重。本研究隨機選取 2014 年1 月至 6 月山東省平邑縣人民醫院門診診斷為急性上呼吸道感染的患兒 600 例，就其就診前抗生素使用情況進行調查分析，了解抗生素使用現狀。
1 資料和方法
隨機抽取 2014 年 1 月至 6 月在山東省平邑縣人民醫院門診就診，診斷為急性上呼吸道感染的患兒 600 例，其中男 343 例，女 257 例，年齡 2 個月 ~ 14 歲。參考《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[1]中各類上呼吸道疾病抗生素合理使用原則，調查患兒來山東省平邑縣人民醫院就診前應用抗生素的情況，包括抗生素使用率、用藥途徑、聯合用藥等，從而分析抗生素使用是否規范。
2 結果
2. 1 抗生素的使用率
調查的 600 例急性上呼吸道感染患兒中，使用抗生素者 586 例，抗生素使用率為 97. 67%; 單獨用藥、二聯及三聯用藥占使用抗生素患兒的比例分別為 57. 51%、39. 59% 、2. 90% .
2. 2 聯合用藥情況
單獨應用最多的抗生素為青霉素類，占 29. 86%; 二聯應用抗生素患兒中，青霉素類 + 頭孢類抗菌藥物應用最多，占 16. 89%; 三聯應用抗生素患兒中，青霉素類 +頭孢類 + 氨基糖苷類抗菌藥物應用最多，占 1. 19%.【1】
2. 3 抗生素的應用途徑
本組患兒抗生素的給藥途徑，靜脈滴注 252 例，占43. 00% （ 252 /586） ,口服給藥 210 例，占 35. 83% （ 210 /586） ,肌肉注射 124 例，占 21. 16%（ 124/586） .
2. 4 抗生素使用率與發病時間的關系
本組患兒在發病初期給予抗生素治療比例較高，其中發病當天使用抗生素比例為 61. 23%,發病第 2 天使用抗生素比例為 21. 18%,發病第 3 天使用抗生素比例為 10. 45%,發病 3 d 以上使用抗生素比例為 3. 81%.
3 討論
急性上呼吸道感染是小兒最常見的疾病，90% 以上病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占 60%,此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、科薩奇病毒、?？刹《镜萚1].有資料顯示 80% ~ 85% 的門診患兒使用抗生素，普通感冒患兒 92% ~ 98% 使用抗生素，肺炎患兒的抗生素使用率則達到 100%[2].我院系二級甲等綜合醫院，來我院門診就診的患兒大多為社區衛生室及鄉鎮醫院治療效果較差的患兒。調查發現我院門診診斷為急性上呼吸道感染的患兒，在來我院就診前抗生素使用率為 97. 67%,與文獻報道基本一致?？赡艿脑驗榛鶎俞t師盲目求快、求好，且部分醫師素質不高，追求經濟利益，不管是病毒感染還是細菌感染，為“保險”起見，直接使用抗生素治療，這嚴重違反《抗菌藥物臨床應用指導原則》。濫用抗生素，只能增加細菌耐藥的產生[3],導致不必要的浪費和不良反應的發生，并不能加快疾病的轉歸。近年來隨著廣譜抗生素，特別是第三代頭孢菌素等廣譜 β-內酰胺類抗生素在臨床上的廣泛應用，細菌對抗菌藥物的耐藥性正在不斷增強[4],廣譜頭孢菌素類抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素類廣泛使用產生 的 選 擇 性 壓 力 是 導 致 產 超 廣 譜 β-內 酰 胺 酶（ ESBLs） 革蘭陰性桿菌增多的主要原因[5],ESBLs 引起的細菌耐藥是當前抗生素應用過程中出現的新的細菌耐藥趨勢之一。因此，合理應用抗生素已經成為一個亟需解決的問題。
正確選擇抗生素聯合應用，可增強抗菌作用、擴大抗菌范圍、延緩或減少細菌耐藥的產生、降低毒副作用。
本次調查患兒主要為單獨使用抗生素，但二聯用藥達39. 59% ,比例較高，并且存在三聯用藥。氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物亦有應用，說明基層醫院的醫師對藥物毒副作用缺乏認識，忽視了藥物的耳毒性、腎毒性及對發育期兒童軟骨的影響。二聯用藥中最多見的為青霉素類 + 頭孢菌素類抗菌藥物。由于青霉素類與頭孢菌素類抗菌藥物同屬 β-內酰胺類藥物，作用機制也基本一致，二者聯用并不能帶來更好的治療效果，臨床上在選用青霉素類藥物治療后如療效不佳則往往改用頭孢菌素類抗菌藥物； 二者聯用還會加速細菌耐藥性的產生，在靜脈滴注過程中均可發生分解，生成青霉烯酸與體內蛋白質結合成青霉噻唑蛋白，引發過敏反應，而聯用時過敏反應更容易發生，因此青霉素類與頭孢菌素類抗菌藥物聯用不合理。青霉素類、頭孢菌素類與大環內酯類抗菌藥物聯用，我國《兒童社區獲得性肺炎管理指南》（ 2013 修訂）[6]明確表明，兒童社區獲得性肺炎患兒可選擇 β-內酰胺類與大環內酯類抗菌藥物聯合治療的方案。但急性上呼吸道感染多為病毒感染，β-內酰胺類與大環內酯類的聯合應用顯然不合理?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中指出，三種及三種以上抗菌藥物聯合應用僅適用于個別情況，如結核病的治療，顯然在本組觀察對象中亦不合理。
抗生素的給藥途徑以靜脈給藥為主，其次是口服，肌肉注射抗生素者較少。選擇肌肉注射抗生素患兒最少，可能與患兒家長無法接受肌肉注射帶來的疼痛引起患兒劇烈哭鬧有關。靜脈應用抗生素最多，可能與基層醫師習慣預防性大劑量應用抗生素有關。由于對藥物的雙重性認識不足，臨床習慣把靜脈應用抗生素作為首選，但藥物是把雙刃劍，既能治病，也能致病，雖然靜脈應用抗生素起效快，但較口服等其他用藥方式安全性差。靜脈滴注時應注意不溶性微粒的危害，它可以引起肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、過敏反應、血栓、組織壞死等[6].口服抗生素治療安全性大，可以避免輸液發熱反應、靜脈炎的嚴重輸液并發癥，其選用較少的原因，與很多家長誤認為靜脈滴注比口服效果好有關。
總之，基層醫院在治療急性上呼吸道感染中使用抗生素欠規范，在未完善病原學檢查前，經驗性使用抗生素的比例較高[7].過多使用抗生素、不合理的聯合應用抗生素、過多靜脈應用抗生素為基層醫院應用抗生素的幾大誤區。因此，加強基層醫師的繼續教育及培訓是解決問題的關鍵。
參考文獻：
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