1981 年美國發現第 1 例獲得性免疫缺陷綜合征（ Acquired immunodeficiency syndrome） ,該病于 1982 年定名為艾滋?。?AIDS） ; 1983 年發現其病原體---人類免疫缺陷病毒 （ Human immunodeficiency virus,HIV） .

HIV 是一種能攻擊人體免疫系統的單鏈 RNA 病毒，現已經發現有 2 個基因型，即 HIV-1 和 HIV-2,均能引起AIDS[1].HIV-1 全球流行； HIV-2 與猿猴免疫缺陷病毒（ Simian immunodeficiency virus,SIV） 親緣關系更近，目前主要在西非地區流行[2,3].我國以 HIV-1 為流行株，HIV-1 復制、感染、傳播能力比 HIV-2 更強，所致臨床癥狀更嚴重。我國于 1985 年首次發現兒童 AIDS,為污染的血制品輸血感染所致； 1995 年我國出現了經母嬰傳播感染的兒童 AIDS.由于到目前為止兒童 AIDS 和 HIV感染主要來源于母親，因而隨著婦女感染 AIDS 比例的增加，兒童 AIDS 發病率也逐年增加。截止到 2012 年，全球共有 3 530 萬人感染 AIDS,其中兒童（ < 15 歲） 有330 萬人[4].

AIDS 不僅威脅著成年人也嚴重危害著兒童的生命健康，兒童 AIDS 已經逐漸成為 AIDS 中重點和熱點關注問題。本文就國內外近 5 ~10 年有關兒童 AIDS 的流行病學特點、臨床表現與診斷、治療及預防進行文獻綜述，以加深兒科醫生對兒童 AIDS 的認識和了解。

1 兒童 AIDS 的流行病學特點

HIV 感染者和 AIDS 病人是 AIDS 的主要傳染源。

HIV 主要存在于人體血液、精液、陰道分泌物和乳汁中。

此外，HIV 污染的血液和血制品也是重要的傳染源。

AIDS 有三大傳播途徑---性傳播、血液和污染血制品傳播、母嬰傳播。母嬰傳播是兒童感染 HIV 的主要傳播途徑，一般有以下 3 種方式： （ 1） 宮內感染； （ 2） 分娩過程中由于吸入母體受病毒污染的血液或其他體液而感染； （ 3） 生后經母乳感染[5].人群對 HIV 普遍易感，而患有 AIDS 和 HIV 感染的母親所生育的兒童患病風險更大?，F階段兒童艾滋病流行特征： （ 1） 疫情呈上升趨勢，但速度有所減緩； （ 2） 母嬰傳播成為主要傳播途徑； （ 3）總體呈低流行態勢，部分地區疫情嚴重； （ 4） 兒童 AIDS感染的總體分布與成人基本一致； （ 5） 大部分患兒生活在發展中國家，其中非洲患兒占絕大多數，近 90% （ 約290 萬人） 感染者生活在撒哈拉沙漠以南的非洲[4,6],亞洲地區尤其是南亞和東南亞地區的患兒也處于較高水平，約有 20 萬人[4].

2 兒童 AIDS 的臨床表現和分期

2. 1 臨床表現

HIV 攻擊人體免疫系統，主要侵犯 CD4+T 淋巴細胞及富含 CD4+T 淋巴細胞的組織，隨著免疫細胞耗竭，最終發生免疫缺陷，導致各種機會性感染和腫瘤發生[7].急性期常常沒有臨床表現，起病后病情進展快，兒童無癥狀潛伏期較短，為 1 ~ 2 年。若孕婦在妊娠早期感染 HIV,胎兒宮內發育受影響而導致發育異常，甚至胎死腹中，如發生頭顱畸形，表現為小頭、方形前額、短鼻、鼻梁塌陷、眼裂變小、眼距增寬等[8],而新生兒AIDS 臨床表現不典型。

兒童 AIDS 常見的固有臨床表現為生長發育遲緩或停滯、體質量下降，此外由于 HIV 破壞免疫系統，導致各系統器官的機會性感染，主要有以下幾個方面表現： （ 1）感染性疾病，最常見為肺部細菌感染，尤其對多糖莢膜細菌易感，表現為發熱，反復慢性咳嗽，易反復發生卡氏肺孢子蟲肺炎、淋巴細胞間質性肺炎、肺結核，其他感染如皮膚黏膜真菌感染、病毒（ 水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒） 感染、原蟲感染等。（ 2） 神經系統疾病，以 HIV 直接引起的腦病為主，特征為神經系統退化，表現為精神和運動發育遲緩，性情淡漠，認知、語言和社會適應能力的獲得延遲或者已獲得能力呈進行性下降，痙攣性偏癱或四肢癱，腦病、脊髓病、周圍神經炎等[9,10].（ 3） 血液系統疾病，如貧血、粒細胞減少、血小板減少等，可出現乏力、皮疹、肝脾腫大等。（ 4） 消化系統疾病，以口腔損害、反復口腔假絲酵母菌病最多見，其次為腮腺腫大、慢性肝脾腫大及營養不良[11].

2. 2 臨床分期

通常將兒童 AIDS 分為無癥狀 HIV 感染期和 AIDS期，而 WHO 將兒童 HIV 感染分為四期---Ⅰ期： 無癥狀，持續性全身淋巴結腫大綜合征； Ⅱ期： 不明原因持續性肝脾腫大，瘙癢性丘疹，指甲真菌感染，線性牙齦紅斑，廣泛的疣病毒感染，泛發性傳染性軟疣，復發性口腔潰瘍（ 半年內 2 次或以上） ,不明原因持續性腮腺腫大，帶狀皰疹，反復或慢性上呼吸道感染（ 中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎等） ; Ⅲ期： 原因不明的中度營養不良，日漸加重，難以糾正及原因不明的慢性腹瀉病，原因不明的持續發熱（ 體溫間歇或連續性大于 37. 5 ℃超過 1 個月） ,持續性口腔念珠菌感染（ 6 ~ 8 周齡兒童除外） ,口腔毛狀白斑，急性壞死性潰瘍性牙齦炎/牙周炎，淋巴結結核，肺結核，嚴重的復發的細菌性肺炎，癥狀性淋巴細胞間質性肺炎，慢性 HIV 相關性肺?。?包括支氣管擴張） ,原因不明的貧血（ < 8 rCcu） ,粒細胞減少癥（ < 500/ram3） 或慢性血小板減少癥（ <50 000/ram3） ; Ⅳ期： 原因不明的嚴重消耗、發育遲緩或重度營養不良，肺孢子蟲肺炎，復發性嚴重的細菌感染（ 如膿胸、骨或關節感染、腦膜炎） ,慢性單純性皰疹感染（ 口唇或皮膚持續時間超過 1 個月或任何內臟部位） ,肺外結核，Kaposi 肉瘤，食管、氣管、支氣管或肺念珠菌病，中樞神經系統弓形體病，HIV 腦病，巨細胞病毒（ CMV） 感染，1 月齡以上兒童視網膜炎或其他臟器的 CMV 感染，肺外隱球菌?。?包括腦膜炎） ,播散性真菌?。?如組織胞漿菌病、隱球菌病、球孢子菌?。?,慢性隱孢子蟲病伴頑固性腹瀉，播散性非結核分支桿菌感染，腦淋巴瘤或 B 細胞非何杰金淋巴瘤，進行性多發性腦白質病，HIV 相關性心肌病或腎病[12].

3 兒童 AIDS 的診斷

3. 1 實驗室檢查

診斷 HIV 感染和 AIDS 的實驗檢查包括初篩實驗和確診實驗，主要有免疫學檢測方法和病原檢測方法。

3. 1. 1 免疫學檢測方法 免疫學檢測方法用于直接檢測 HIV 抗體，包括常用的酶聯免疫吸附試驗（ ELISA） 和快速血清試驗（ RT） 等初篩試驗以及蛋白印跡試驗（ WB） 和放射免疫沉淀試驗（ RIPA） 等確診試驗。

（ 1） 初篩實驗： ①ELISA 的原理是酶結合物與待測樣本中相應的抗原或抗體結合成為免疫復合物，再催化后加入酶底物，從而產生可檢測的顏色變化，該方法敏感性和特異性均較好，但步驟較多，所需時間較長，不適于單標本檢測，適用于大批量標本。②RT 包括金標法和硒標法，采用的是層析技術進行固相免疫測定，試劑穩定，但較 ELISA 敏感性低，適用于單份標本檢測，與之互補[13].二者在 HIV 感染后 1 ~ 3 個月，均可以從血液、血清、血性口腔液、手指針刺或尿液中檢查到抗體[14],但是因窗口期的存在，不能確定急性感染期。

（ 2） 確診實驗： ①WB 的原理是將裂解的病毒蛋白在凝膠電泳中分成不同條帶，轉印到醋酸纖維膜上，待測血清中如有相應的抗體就會與之結合，加入酶和底物后則呈現陽性條帶反應，是目前最特異、最敏感的證實HIV 感染的方法，也是國內確診 HIV 的首選方法。②RIPA 采用同位素標記的 HIV 蛋白與待測血清混合，如有相應抗體則產生沉淀，經洗脫分離后通過放射自顯影鑒定，雖然其敏感性和特異性均較 WB 方法高，但因技術難度較大且費時而無法普遍推廣[13].

3. 1. 2 病原檢測方法 病原檢測方法包括病毒分離、核酸擴增等核酸檢測方法（ NAATS） 和 p24 抗原檢測。

（ 1） 病毒分離一般采取培養外周血單個核細胞（ PBMC）的方法，該方法轉移性強，不會出現假陽性，對于確認抗原/抗體檢測不確定的個體和陽性母親新生兒是否感染HIV 具有重要意義，但是由于對實驗室生物防護要求高、費時、花費大、易污染等問題，不適用于臨床。

（ 2）p24 檢測主要是檢測核心抗原 p24,一般在感染 HIV 后1 ~ 2 周即可檢出，但由于 p24 抗原試驗敏感性較低，同時，沒有商品化試劑，目前在臨床上也已經很少使用[13,15].

（ 3） 核酸檢測是通過 HIV RNA 水平來反應病毒載量，具有很高的靈敏度，能夠在 HIV 感染的前 2 周檢測到病毒核酸，可用于 HIV 的早期診斷，因而核酸檢測是目前最常用的病原檢測方法，而且主要用于新生兒HIV 感染的早期診斷[16].

3. 2 診斷標準

新生兒從感染 HIV 母親那里獲得胎傳的 HIV 抗體大約在出生 18 個月后消失，所以 < 18 個月的嬰幼兒和≥18 月的小兒的診斷方法略有不同。

3. 2. 1 小兒無癥狀 HIV 感染的診斷 （ 1 ） 流行病學史： 系 HIV 感染母親所生的嬰兒，或有輸入未經抗 HIV抗體檢測的血液或血液制品史。（ 2） 無任何臨床癥狀和體征。（ 3） 實驗室檢查： ≥18 個月，HIV 抗體陽性，經確診試驗證實者； 患兒血漿中 HIV RNA 陽性。確診標準：≥18 個月小兒具有相關流行病學史，實驗室檢查中任何1 項陽性可確診； < 18 個月，具有相關流行病學史，2 次不同時間的血漿樣本 HIV RNA 陽性可確診[17].

3. 2. 2 小兒 AIDS 的診斷 （ 1） 流行病學史： 同無癥狀HIV 感染史。（ 2） 有 AIDS 的臨床表現。（ 3） 實驗室檢查HIV 抗體陽性并經確診試驗證實，或患兒血漿 HIV RNA陽性； 外周血 CD4+T 淋巴細胞總數減少，CD4+T 細胞占淋巴細數百分比減少（ 可低于 25%,甚至低于 15%） .確診標準： 患兒具有 1 項或多項臨床表現，≥18 個月患兒HIV 抗體陽性（ 經確診試驗證實） 或 HIV RNA 陽性者； <18 個月患兒 2 次不同時間的樣本 HIV RNA 陽性者[17].

4 兒童 AIDS 的治療

調查顯示，經過有效的治療，HIV 感染者的壽命可基本達正常人水平[18,19].兒童 AIDS 的治療原則包括抗逆轉錄病毒治療（ ART） 、預防和治療機會感染、調節機體免疫功能、支持療法、加強營養和心理關懷等[20].盡早準確地進行 ART 對 HIV 感染兒童意義重大。兒童開始 ART 的標準： <5 歲的嬰幼兒，無論臨床、免疫學及病毒負荷狀況如何，均建議治療； ≥5 歲的兒童，CD4+T 淋巴細胞總數低于 500/μL 或處于臨床Ⅲ期、Ⅳ期，無論CD4+T 淋巴細胞計數如何均建議治療[21].

目前我國的抗 HIV 藥物主要有四類： （ 1） 核苷類逆轉錄酶抑制劑（ Nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs） ,如齊多夫定（ AZT） 、地丹諾辛（ ddI） 、扎西他賓（ ddC） 、拉米夫定（ 3TC） 、司他夫定（ d4T） 等； （ 2） 非核苷類逆轉錄酶抑制劑（ Non-nucleoside reverse transcriptaseinhibitors,NNRTIs ） ,如 依 非 韋 倫 （ EFV ） 、奈 韋 拉 平（ NVP） 、地拉韋定（ DVD） 、羅偉拉特（ LVD） 等； （ 3） 蛋白抑制劑（ Protein inhibitors,PIs） ,如茚地那韋（ IDV） 、奈非那韋（ NFV） 、利托那韋（ RTV） 、替拉那韋（ TPV） 等； （ 4）融合抑制劑[22,23].

兒童 ART 經歷了單一藥物（ 1 種逆轉錄酶抑制劑） 、聯合用藥（ 聯用 3 ~4 種逆轉錄酶抑制劑） 和雞尾酒療法（ Highly active antiretroviral therapy,HAART） 三 個 階段[24].研究[25]顯示，我國現階段采用的 2 種 NRTI 和1 種 NNRTI 的 ART 對控制兒童 AIDS 病情發展效果十分明顯，能在短時間內控制體內 HIV 復制。兒童目前推薦的一線方案： （ 1） AZT 或 d4T +3TC + NVP/EFV,適用于 >3歲或體質量≥10 kg 且能夠吞服膠囊的兒童； （ 2） AZT 或d4T + 3TC + NVP,適用于 < 3 歲或體質量≤10 kg 或不能吞服膠囊的兒童。替代方案： AZT 或 d4T + 3TC + LVP/RTV[22].

5 兒童 AIDS 的預防和預后

5. 1 預防

人類控制 HIV 感染的長遠目標是發展安全、有效、廉價的 HIV/AIDS 疫苗。理想的疫苗應能夠誘導產生廣譜的中和抗體和 CTL 免疫應答，但是由于 HIV 變異快、亞型多，以及沒有合適動物模型進行效果評價，HIV疫苗的研究遇到了極大的困難和挑戰。目前，即使是被認為最有效的 RV144 疫苗，也只能將感染降低31%[26].因此，在現階段，預防 AIDS 最現實、最有效的方法是針對其傳播途徑，通過健康教育和咨詢來規范和改變人們的行為。為消除 AIDS 的母嬰傳播，WHO 提出一個全面的預防策略[27]: （ 1） 育齡婦女 AIDS 感染者的初級預防；（ 2） 對意外懷孕的 AIDS 感染婦女胎兒的預防； （ 3） 阻止HIV 從感染婦女傳染給胎兒； （ 4） AIDS 感染婦女和兒童的治療、護理及支持。提倡婚前檢查，感染 HIV 的婦女盡量避免懷孕； 已懷孕者，需在孕期、圍產期接受正規的ART 管理[28],研究[29]表明，在分娩前至少 13 周開始ART 能夠最大程度地阻止母嬰傳播； 分娩采用擇期剖宮產方式； 新生兒出生前后做好預防處理和藥物阻斷，生后予人工喂養及隨訪觀察[5].做好兒童 AIDS 的預防是控制我國兒童 AIDS 的首要環節，我們要積極采取相關措施，保護好兒童，降低其感染發病率。

5. 2 預后

通過早期適當的 ART,兒童 AIDS 存活率和生活質量均明顯提高，甚至可以長大至成年[30].當然，我們仍需警惕抗逆轉錄病毒的毒性和患兒的依從性問題，積極改善其免疫功能低下的現狀，并注意預防感染。

6 總結

兒童 AIDS 情況隨著人們的關注而漸漸得到改善，雖然目前尚無疫苗及根治方法，但采取行之有效的預防措施和制定有效的治療方案能夠在一定程度上減輕社會、家庭負擔，提高兒童的整體健康水平。

參考文獻：

[1] Gallo RC,Montagnier L. The discovery of HIV as the cause ofAIDS [J]. The New England Journal of Medicine,2003,349（ 24） : 2283-2285.
[2] McCutchan FE. Global epidemiology of HIV [J]. J Med Virol,2006,78（ Suppl 1） : S7-S12.
[3] Sharp PM,Hahn BH. Origins of HIV and the AIDS pandemic[J]. Cold Spring Harb Perspect Med,2011,1（ 1） : a006841.
[4] UNAIDS. Together we will end AIDS[EB/OL].
[5] 王宏偉，施 虹。 我國兒童艾滋病流行狀況及防治策略建議[J]. 實用兒科臨床雜志，2006,21（ 21） : 1445-1446.
[6] Ndikom CM,Onibokun A. Knowledge and behaviour of nurse/midwives in the prevention of vertical transmission of HIV inOwerri,Imo State,Nigeria: a cross-sectional study [J]. BMCNurs,2007,6（ 9） : 1-9.
[7] Demirkhanyan LH, Marin M, Padilla-Parra S, et al.Multifaceted mechanisms of HIV-1 entry inhibition by human α-defensin [J]. J Biol Chem,2012,287（ 34） : 28821-28838.
[8] 俞 蕙，王曉紅，朱啟镕。 兒童艾滋病的特點及預后[J]. 新醫學，2006,37（ 1） : 17-18.