關格 , 病證名。①小便不通與嘔吐不止并見的病證。小便不通名關 , 嘔吐不止名格?！秹凼辣Ｔ罚骸澳玟巡煌?, 非細故也 , 期朝不通 , 便令人嘔 , 名曰關格”.系癃閉的嚴重階段。
多由脾腎不足 , 水邪濕濁逗留 , 郁而化熱上攻所致。宜用金匱腎氣丸以補益腎氣、溫陽化水 , 左金丸和胃降濁 ;若久郁化熱 , 癥見腹脹便秘 , 煩躁唇干 , 口有尿味 , 舌苔厚濁者 , 宜通陽降濁 , 用大黃附子湯合黃連溫膽湯等方加減 ;若陽明腑實偏重 , 可用大承氣湯、黃龍湯等方。②指嘔吐而漸見大小便不通者 （ 見《醫醇賸義》）。癥見喉下作梗 , 繼而食入嘔吐 ,漸見溲溺艱難， 大便下如羊糞。系噎膈的嚴重階段。詳噎膈條。③大便不通名內關 , 小便不通名外格 , 大小便都不通名關格（ 見《諸病源候論·大便病諸候》）。宜用大黃散 （《圣濟總錄》：黃連、桂枝、冬瓜子、滑石、樸硝 ）、黃芩湯等通利二便[1].
關格者 , 上為格 , 下為關。格者 , 格拒之意 , 即吐逆稱格；關者 , 關閉之意 , 即二便不通稱關?！额愖C治裁·關格》曰“:下不得出為關 , 二便俱閉也 , 上不得入為格 , 水漿吐逆也。下關上格 , 中焦氣不升降 , 乃陰陽離絕之危候”[2].
根據各家之意 , 并結合現代臨證 , 按其病因、病機和臟腑辨證 , 關格又分為實證和虛證。實證：上熱下寒、痰瘀互結、火熱郁閉 ;虛證 :心腎陰虛、脾腎陽虛。
1實證
1. 1上熱下寒 臨床表現：胃中灼熱 , 食后劇痛 , 時嘔欲吐 ,腹中痛 , 四肢不溫 , 小便不利 , 苔中黃 , 舌質紅 , 脈弦數[2].
治法方藥 :清上熱祛下寒 , 和解陰陽。用黃連湯 （ 黃連、甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗。方解 :黃連清胃中之熱；干姜、桂枝溫腸中之寒；人參、甘草、大棗和胃安中；半夏鎮逆止嘔。諸味合之但得寒熱平調 , 甘苦并施 , 以調陰陽而和解 , 胃灼痛 , 嘔吐 , 腹中痛 , 上熱下寒之關格證自愈 ）；資液救焚湯 （ 生地黃、麥門冬、黨參、炙甘草、胡麻仁、阿膠、柏子仁、紫石英、五味子、寒水石、生犀汁、滑石、生姜汁。
方解 :生地滋陰生津 ;麥冬清心潤肺 , 養胃生津 ;黨參甘溫補氣 ;炙甘草補中益氣調和諸藥 ;阿膠滋陰養血 ;胡麻仁滋陰液；柏子仁滋陰養血；五味子生津澀精；紫石英潤肺下氣；寒水石清熱瀉火；生犀汁涼血；滑石利水滲濕；生姜汁止嘔 ）。
1. 2痰瘀互結 臨床表現 :饑欲得食 , 但吞咽困難 , 甚則滴水不入 , 胸膈疼痛 , 口干咽燥 , 泛吐黏涎 , 大便堅硬如羊糞 , 形瘦體衰 , 肌膚枯燥 , 苔少質絳紅 , 舌有瘀點 , 脈細澀或弦細[2].
治法方藥：舒肝理氣 , 和胃化痰。用啟膈散 （ 沙參、茯苓、丹參、川貝母、砂仁殼、郁金、荷葉蒂、杵頭糠。方解：郁金、砂仁殼開郁利氣；沙參、川貝母、丹參潤燥化痰；茯苓補脾；杵頭糠療噎膈 ;荷葉蒂行胃氣 ） ;歸桂化逆湯 （ 當歸、肉桂、白芍、青皮、蒺藜、茯苓、郁金、木香、合歡花、牛膝、紅棗、玫瑰花、降香。方解 :當歸養血滋陰 ;白芍斂肝益陰 ;肉桂引火歸元 ;青皮行氣理氣 ;茯苓補脾和中 ;郁金開郁散結 ;白蒺藜理療降肝陽；合歡花理氣解瘀；木香順氣；牛膝滋肝陰 ,并引經下行 ;玫瑰花疏肝解郁 ;紅棗和胃 ;降香降氣解瘀 ）。
1. 3火熱郁閉 臨床表現：腹痛脹滿 , 硬痛拒按 , 躁擾不寧 ,大便燥結 , 溲黃不利或尿閉 , 重則神昏譫語 , 四末逆冷 , 熱結旁流 , 下利清水臭穢 , 煩嘔吐逆 , 苔黃而燥 , 重者黃垢 , 舌質紅或絳紅 , 脈弦滑或沉實。[2]
治法方藥 :攻堅破結 , 蕩滌實熱積滯。用大承氣湯 （ 大黃、厚樸、枳實、芒硝。方解 :大黃苦寒泄熱通便 , 蕩滌胃腸為主藥 ;輔以芒硝咸寒瀉熱 , 軟堅潤燥 ;佐以枳實、厚樸消痞除滿 , 行氣散結。四味合之 , 以達峻下熱結之功 ） ;硝菔通結湯 （ 凈樸硝、鮮萊菔。方解：鮮萊菔理氣；芒硝軟堅瀉熱。
二味合之 , 功為理氣消導 , 通里攻下 ）；黃龍湯 （ 大黃、枳實、芒消、黨參、厚樸、當歸、甘草、生姜、桔梗、大棗。方解：
大黃、芒硝、厚樸、積實為大承氣 , 瀉熱通便 , 蕩滌腸胃實熱積滯；黨參、當歸補氣養血以扶正。桔梗開肺氣通腸胃；姜、棗和胃調中 ;甘草調和諸藥 , 上諸味合之攻下扶正 ）。
2虛證
2. 1心腎陰虛 臨床表現 :脈弦如革或洪大 , 有者大四倍以上 , 脈來驟起驟落 , 急促有力 , 肢體震顫 , 虛里、臍旁動悸 ,左胸壓痛或絞痛 , 呼吸困難 , 失眠健忘 , 夜寐驚夢 , 兩顴紅赤如涂朱 , 頭暈耳鳴 , 偶有咯血 , 苔少舌質紅少津[2].
治法方藥 :滋腎養心 , 峻補真陰。用左歸丸 （ 熟地、鹿膠、枸杞子、山藥、山茱萸肉、菟絲子、川牛膝、龜膠。方解：熟地滋腎填精 , 養心陰為主藥 ;輔以山萸肉養陰澀精 ;山藥補土固精 ;枸杞子補腎益精 ;牛膝補肝腎 , 壯筋骨 ;菟絲子補腎生精 ;鹿角膠溫腎陽 ;龜板膠滋陰潛陽 , 益強精。諸藥合之 , 滋養心腎之陰 ）；加味生脈散 （ 太子參、五味子、麥冬、杏仁、玉竹。方解 :太子參益氣生津為主藥 ;麥冬養陰生為輔藥 ;五味子斂陰生津為佐使藥。三藥合之 , 有補、有清、有斂 , 具有益氣生津之功；更加杏仁偏于滋潤；玉竹滋陰生津 ,諸藥合之甘潤滋液 ）。
2. 2脾腎陽虛 臨床表現 :溲尿滴瀝不爽 , 重則癃閉 , 嘔吐不進食 , 伴有面色晄白 , 神氣怯弱 , 腰膝乏力 , 形寒肢冷 , 周身浮腫 , 咳喘上逆 , 苔白滑 , 脈沉細[2].
治法方藥 :溫陽益氣 , 補腎通關。用濟生腎氣丸 （ 熟地黃、牡丹皮、山茱萸、山藥、附子、茯苓、澤瀉、肉桂、牛膝、車前。方解：附子、桂枝溫腎陽為主藥；熟地滋腎填精；山茱萸益肝腎 ;山藥補脾 ;茯苓淡滲脾濕 ;澤瀉清瀉腎水 ;丹皮清泄。熟地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮為六味地黃丸之方 , 為本方的輔佐藥 , 更加上牛膝、車前子以行氣利尿消腫。諸藥全用 , 使陰陽協調 , 腎氣充足 , 以通利小便 ,消水腫 ） ;真武湯 （ 白術、附子、生姜、芍藥、茯苓。方解 :附子辛熱 , 溫壯腎中陽氣 , 以逐在里之寒水 ;主水在腎 , 而制水又在脾 , 脾陽失運 , 故輔以白術之溫運脾陽 , 補脾利水 ;附子與白術合用 , 以溫壯脾腎祛水邪 , 增強溫煦經脈之力以除濕 ;佐以茯苓之淡參 , 助白術健脾導水 ;生姜辛溫 , 逐水祛寒 ;白芍酸寒為使 , 制約附子、生姜之辛燥 ）。
另外 , 關格還有以下兩種含義 :①脈象。指人迎與寸口脈俱盛極 , 系陰陽決離的危象 （ 見《靈樞·終始》）。②病理名。指陰陽均偏盛， 不能相互營運的嚴重病理狀態?！鹅`樞·脈度》：“陰氣太盛 , 則陽氣不能榮也 , 故曰關 ;陽氣太盛 , 則陰氣弗能榮也 , 故曰格 ;陰陽俱盛 , 不得相榮 , 故曰關格。關格者 ,不得盡期而死也”[1].
參 考 文 獻
[1]《中醫辭典》編輯委員會 . 簡明中醫辭典 . 北京 : 人民衛生出版社 , 1980:380.
[2] 冷方南 . 中醫內科臨床治療學 . 上海 : 上?？茖W技術出版社 ,1987:258.
