隨著中醫現代化的進程，為了更加方便中醫臨床診療工作、促進中醫科研工作的開展，規范中醫病證診斷標準成了目前工作的熱點。熱證作為中醫基本證型之一，雖有歷代醫家對其進行過詳細闡述，但目前尚未有公認規范的診斷及量化標準?，F將近年來有關熱證診斷、分級量化及其應用于療效評價的研究進行綜述，希望為熱證的分級診斷及量化工作提供參考。
1 熱證分級診斷標準的研究進展
綜合歸納目前眾多有關熱證診斷標準的研究，我們認為，以單一證素排列組合為基礎的分層多級證候診斷模式，即把熱證診斷標準分為一級診斷、二級診斷、三級診斷和四級診斷將會更加符合臨床應用的實際，不僅使用起來更加便捷，也使證候的分級量化工作變得容易。我們的設想是： 一級診斷即為熱證診斷； 二級診斷則是在一級診斷下的實熱證和虛熱證診斷； 三級診斷是在二級診斷實熱證和虛熱證的基礎上加上風、暑、濕、燥、火、痰、瘀、郁、毒、陽、氣、血、陰、津等單一病性證素做出的診斷，如實熱證包括風熱證、暑熱證、濕熱證、燥熱證、火熱證、痰熱證、瘀熱證、郁熱證、毒熱證、氣熱證、血熱證、津熱證等，虛熱證包括陽虛熱證、氣虛熱證、血虛熱證、陰虛熱證、津虛熱證等； 四級診斷就是在三級診斷的基礎上加上臟、腑、奇恒之腑、十二經脈、奇經八脈、上中下三焦等單一病位證素得出的診斷，如實熱證診斷系列可得出肝濕熱證、肝經濕熱證、下焦濕熱證等診斷，虛熱證診斷系列可得出肝血虛熱證、肝經血虛熱證等。如遇有復合證候 （ 即具有多個單證組合）的患者，可按上述系列的層級診斷方式一一作出診斷后再進行組合診斷為規范的復合證候。
回顧近年來有關熱證診斷的研究發現，目前雖有各種各樣的有關熱證的診斷定義，但多是對熱證不規范且又混亂的三級、四級診斷，對于一級和二級診斷的研究則相對較少，十分不利于我們對于熱證的深入研究。
1. 1 熱證的一級診斷
熱證的一級診斷看似簡單，但由于熱證病機的復雜性，使得熱證很難簡單論述，因此，對于熱證的一級診斷論述較少，而且沒有廣為認同的標準。
如 《中醫證候鑒別診斷學》[1]中列舉了熱證 （ 一級診斷） 的臨床表現，主要有 “高熱、惡熱……脈滑數有力； 或煩躁失眠、夢遺失精……脈細數或虛數”等，實際上這還是從實熱和虛熱這兩個二級診斷層級對熱證進行的描述，所以雖可借鑒，但仍需改進?！吨嗅t診斷學》[2]中亦把 “發熱、惡熱喜冷、口渴欲飲、面赤……舌紅、苔黃燥少津、脈數”等定義為熱證。劉四軍等[3]以文獻中出現的頻率確定指標，應用條件概率換算方法建立癥狀體征賦分表，得到 27 個熱證診斷指標，并對每個指標進行賦分，應用最大似然判別法確定量化診斷閾值，最后計算出大于 63 分即可診斷為熱證。這一研究為熱證診斷標準的研究建立了很好的方法，但欠缺熱證的分級標準，且沒有進一步對 27 個指標進行主次分析，沒有得出簡單易用的診斷標準。
1. 2 熱證的二級診斷標準
1. 2. 1 虛熱證的診斷標準 《中醫證候規范》[4]中將虛熱證的臨床表現從主癥、主舌、主脈、或見癥、或見舌、或見脈及典型表現 7 方面加以論述，制定了 7 條均可用于診斷的標準。這一規范不僅論述了虛熱證診斷標準，而且詳細論述了血熱證等三級診斷標準，以及小腸實熱、心實熱、大腸濕熱等眾多四級診斷標準。如此眾多的熱證診斷標準雖然為今后深入研究打下了良好基礎，但其論述卻顯得有些雜亂，缺乏條理性。
在國家中醫藥管理局公布的中華人民共和國國家標準 《中醫臨床診療術語·證候部分》[5]中列舉了虛熱證和虛火證的診斷標準，其中虛熱證是以“低熱不退、盜汗顴紅……脈細數”等為常見癥的證候； 虛火證則是以 “心煩失眠、口燥咽干……脈細數”等為常見癥的證候。本標準論述了虛熱證和虛火證的診斷標準，火為熱之極，“火”“熱”程度上的不同導致兩者診斷標準略有出入。為了使問題簡化且易于掌握，二者合二為一制定一個標準即可，可以按照分級量化的原則體現二者的區別。
上述標準雖已比較詳細地論述了虛熱證的診斷標準，但它們沒有對相關證候進行量化及分級的工作，使得所述標準留有欠缺，一些標準還將虛熱證與本該分在三級診斷中的陰虛熱證混在一起沒有進行區別，這也是后續研究工作中應該避免的。
1. 2. 2 實熱證的診斷標準 目前為數不多的單獨闡釋實熱證的標準見于國家中醫藥管理局公布的《中醫臨床診療術語·證候部分》[5],其有關實熱證的標準以 “發熱、口渴飲冷……脈數或洪數”等為常見癥狀。目前對于實熱證診斷標準的研究很少，應當在今后的研究中予以加強。
1. 3 熱證的三級診斷標準
1. 3. 1 與病性證素結合的虛熱證三級診斷標準虛熱證與陽、氣、陰、血、津等病性證素結合，可以包含陽虛熱證、氣虛熱證、陰虛熱證、血虛熱證、津虧熱證等，但至今僅關于陰虛熱證的研究較多，如 1986 年全國中西醫結合虛證與老年病防治研究專業委員會在河南省鄭州市召開學術會議，對1982 年制訂的虛證辨證標準進行了深入探討，其中為陰虛證制訂了4 項主癥和3 項次癥[6],明確闡述了陰虛的診斷標準，為之后其他陰虛熱證標準的研究提供了重要參考； 而有關陽虛熱證、氣虛熱證、血虛熱證和津虧熱證的診斷研究卻相對不足，如 《中醫證候鑒別診斷學》[1]中僅描述了氣虛發熱證的臨床表現。
1. 3. 2 與病性證素結合的實熱證三級診斷標準1987 年趙金鐸主編的 《中醫證候鑒別診斷學》[7]詳細介紹了血熱、濕熱、痰熱、毒熱、瘀熱、風熱等證候的臨床表現，雖未制訂規范的實熱證三級診斷標準，但為后來標準的制訂提供了基礎。1990 年鄧鐵濤主編的 《中醫證候規范》[4]則詳細論述了血熱證的診斷標準，把血熱證臨床表現分為主癥、主舌、主脈、或見癥、或見舌、或見脈及典型表現 7項，并規定了 3 個并列的診斷標準，此規范中對于臨床表現和診斷標準的描述層次分明、清晰可見，對于今后制定熱證的三級診斷標準提供了良好參考。近年出版的 《中醫證候辨治軌范》[8]不僅從主癥、次癥及舌脈三個方面論述了血熱、痰熱、毒熱、瘀熱、暑熱等證候的臨床表現，而且給出了明確的診斷標準。
1. 4 熱證的四級診斷標準
1. 4. 1 與病位證素結合的實熱證四級診斷標準《中藥新藥臨床研究指導原則 （ 試行） 》[9]中闡釋了胃熱證的臨床研究指導原則，將胃熱證定義于火熱熾盛、壅滯于胃所致的證候，實為胃火熱證的四級診斷標準。該原則中對 “胃熱證”的診斷、分級量化及療效評價均做了詳細介紹，其診斷標準為具備 3 項主癥，或主癥 2 項加次癥 2 項； 對除舌脈以外的 9 個癥狀按輕、中、重 3 個級別進行了分級量化； 還制訂了臨床痊愈、顯效、有效及無效 4 個級別的療效判定標準。此標準為后來相關領域的研究提供了一個客觀、量化的證候療效評價模式，具有重要參考價值并已被多加引用。但可能是考慮到舌脈觀察的主觀性較強，該標準排除了舌脈在證候評價方面的價值，其做法值得商榷。
在 2008 年中華中醫藥學會中醫診斷學分會發布的 《中醫常見證診斷標準》[10]中，列舉了中醫常見證 124 個，詳細介紹了每個證的定義、必備證素及常見證候，并對相應的診斷標準進行了分級量化，其中除了單純實熱證的二級標準外，還涉及了如心、肺、脾胃、肝膽、膀胱、胞宮等的四級實熱證診斷標準。這一標準對于熱證證候診斷標準的制訂較前而言相對合理，首先確定了病位這個證素，然后針對不同病位加入病性證素，這樣使得整個標準條理清楚，易于掌握，也更符合臨床，為今后制訂更完善的熱證診斷標準提供了堅實基礎。但本標準針對各個病位加入的病性證素往往為兩個或兩個以上同時加入，這顯然不符合依證素原則進行的診斷標準制定規則，所以仍不適用于基礎研究和臨床科研工作。
1. 4. 2 與病位證素結合的虛熱證四級診斷標準除四級實熱證診斷標準外， 《中醫常見證診斷標準》[10]同時也列舉了心陰虛、肺陰虛、胃陰虛、肝陰虛、腎陰虛等虛熱證的四級診斷標準。鄧鐵濤主編的 《中醫證候規范》[4]亦詳細列舉了肺虛熱證、肝虛熱證、腎虛熱證等臟腑虛熱證的四級診斷標準，但沒有將虛熱證更明晰地進行陽虛、氣虛、血虛、陰虛、津虧等分類。此外，杜雪翠[11]通過收集文獻、專家評測、統計學篩選等制訂了心悸的證候診斷模型和診斷閾值，得出與心陰虛診斷有關的5 個條目，即心慌、多夢、乏力、盜汗、胸悶； 安佰海[12]研究原發性高血壓病肝腎陰虛證診斷標準，得出了肝陰虛的診斷指標為雙目干澀等 3 項，腎陰虛的診斷指標為口干、五心煩熱等 5 項，這兩個研究類似于對虛熱的四級診斷，其論述層次清晰，但也提出我們需要面對的一個問題，即陰虛證能否等同于陰虛熱證，如果不能等同，為什么研究者通常將二者混同論述，還存在什么問題需要業界進一步探討？
