近年中醫對高血壓頸動脈粥樣硬化（ 頸動脈粥樣硬化，Carotid Atherosclerosis,CAS） 的研究不斷深入，但其辨治規律尚無統一認識，為探討高血壓 CAS 常見證候要素，采用專家調查法進行專家問卷調查研究，現將兩輪調查結果報道如下。
1 研究方法
1. 1 文獻回顧性研究
檢索近 10 年 CNKI 收錄的關于高血壓、頸動脈粥樣硬化中醫方面的文獻進行回顧性研究。檢索條件是： （ 主題= 高血壓 + 動脈粥樣硬化） 并含（ 全文 = 中醫藥） ,學科領域 = 醫藥衛生科技，發表時間 =2002. 01. 01 -2012. 01. 01.共計 624 條文獻，最終選用符合條件的期刊文獻 72 篇，碩士博士畢業論文13 篇。按照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語·證候部分》對文獻中證候術語、辨證分型的名稱進行規范，對于上述標準中不涉及的癥狀名、證候名按照《中醫診斷學》進行規范； 證素提取參考朱文峰教授主 持 的 國 家 重 點 基 礎 研 究 發 展 （ 973 ） 計 劃 項 目（ 2003CB517101） 提出的共性證素，將證型分解為基本要素，在證素提取過程中，對于有歧義之處，請課題組專家討論處理。
1. 2 制定專家問卷調查表
在前期文獻研究基礎上，借鑒全國科學技術名詞審定委員會關于中醫藥基本名詞術語規范化研究成果并結合其他相關名詞標準規范研究成果，編制《高血壓頸動脈粥樣硬化證候要素相關四診信息專家調查問卷》。其備選條目來源于《中醫臨床診療術語·證候部分》、《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫診斷學》（ 新世紀教材） 、《中醫癥狀鑒別診斷學》等書中描述的證候表現。文獻研究中共收集病位證素 6 條，病性證素 16 條，備選四診信息 116 條（ 其中病位證素 28 條，病性證素條目 88 條） ,按照統一格式，制訂各個證候要素所涉及癥狀條目池的調查問卷，第一輪問卷中，首先對各條目進行篩查，即專家對條目進行“是”、“否”的判定，確定最終調查條目池； 第二輪調查中，對證素及相關條目進行重要性判定，各項被選指標的重要性均采用 5分法，“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”及“很重要”的賦值分別為 1、2、3、4 及 5 分。
1. 3 專家遴選
咨詢專家為山東不同地區從事醫療工作專業人員： ①在三級甲等醫院從事中醫或中西醫結合心腦血管病的臨床一線醫師； ②具有副主任醫師及以上臨床技術職稱。
1. 4 統計分析
首輪調查統計各條目未通過頻數及頻率，完善條目池；第二輪進一步統計證素的未通過頻數及頻率，并對保留證素得分平均值、標準差、變異系數、累積百分比進行統計，篩選證素后，以相同方法對選定的證素所涉及的條目進行統計篩選。得分平均值可反映該條目對診斷該證素的重要性，標準差、變異系數反映專家對該條目重要性的意見分歧程度。其中變異系數是衡量樣本資料中各觀測值變異程度的重要統計量[1],是評價專家協調程度的有效指標。累積百分比[2]是指評定一個癥狀屬于某個重要性等級的專家占專家總體比例的累加和，其數值越大，表明該癥狀在對應證候要素診斷中的地位越重要。
2 結果
2. 1 基本情況
調查前對專家進行詳細說明，共發放調查問卷 32 份，于兩周內回收，共回收 30 份，均合格。合格調查問卷中被調查者正高職稱 11 人，占 36. 7%,副高職稱 19 人，占63. 3% .專家分別來自山東省中醫院，山東中醫藥大學，山東省千佛山醫院，山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東省立醫院，山東大學齊魯醫院。
2. 2 第一輪調查結果
第一輪調查目的為完善證素條目池。對問卷調查的條目池信息進行頻數、百分率統計，統計結果頻率超過 30%的予以保留； 低于 30%的條目池信息，邀請臨床專家、統計專家開展討論，決定是否剔除，并進行相應的合并、刪除、調整。根據本輪調查研究結合和課題專家組意見，刪除未通過頻率超過 30%的條目 19 項（ 痰： 咳嗽氣喘； 血瘀： 局部出現青紫腫塊、疼痛拒按； 腹內癜塊、刺痛不移、拒按； 出血紫黯或成塊； 偏癱麻木； 火熱： 發熱、胸腹灼熱； 陽亢： 形瘦盜汗、脈細數、少苔； 精虧： 形體瘦削、不孕不育； 濕： 食欲不振、脈濡； 寒證： 大便稀溏； 肝： 手足抽搐； 脾： 出血； 心： 精神失常； 胃： 便秘。） ,添加 29 項（ 痰證： 胸悶、眩暈； 瘀血證： 舌下脈絡迂曲、肌膚甲錯、面部晦黯或黑斑； 陰虛證： 形體消瘦、腰膝酸軟； 氣虛證： 舌邊齒痕、諸癥動則加重； 火熱： 口苦、牙齦腫痛； 陽亢證： 脈弦數、頭脹頭痛； 氣滯證： 情志不舒、頭目脹痛； 精虧證： 腰膝酸軟、健忘； 內風： 脈弦； 濕證： 頭重如裹、面目肢體浮腫； 肝： 雙目脹痛或干澀、脈弦； 腎： 面色黧黑；脾： 食少納呆、體肥多痰； 心： 口舌生瘡； 胃： 噯腐吞酸、腹脹脘痞、牙齦腫痛。） ,刪除 1 項（ 髓海不足） ,合并 1 項（ 刪除髓海不足證素，合并于精虧證下） .
2. 3 第二輪調查結果
第二輪調查目的為確定證素及相關條目。對全部證素進行初步篩選，刪除未通過率超過 20% 的證素： 胃（ 33%） 、精虧（ 20%） 、陽虛（ 23. 3%） 、血虛（ 20%） 、內風（ 20%） 、寒證（ 26. 7%） .剩余證素依據平均得分及變異系數進行篩選，見表 1,并以相同方法對選定的證素所涉及的條目進行篩選，見表 2.對通過率大于 20% 的證素進行進一步統計分析，以“重要、很重要”的累積百分比 > 60%,且變異系數 < 0. 35作為選取原則，刪除氣虛、心、濕證、氣滯四個證素，選定肝、腎、脾、痰證、血瘀、陰虛、火熱、陽亢八個證素。表 2 中，對選定的證素涉及的相關條目進行篩選，以“重要、很重要”的累積百分比 > 60%,且變異系數 < 0. 35作為選取原則，刪除不符合的條目（ 痰： 咯痰量多； 陰虛： 形體消瘦； 火熱： 口苦、牙齦腫痛； 肝： 月經不調或睪丸脹痛；腎： 面色黧黑） .
3 討論
專家咨詢問卷調查法能在相對較短的時間內集中收集專家的共識性意見，是建立證候要素診斷標準的重要方法。
其核心是通過幾輪函詢征求專家們的意見，以專家共識的形式，充分發揮了專家的集體效應，有效地消除了個別專家意見的局限性和片面性。通過這種方法得到的結果，既能反映現代中醫的學術水平和臨床辨證水平，也在一定程度上確保了研究的權威性、先進性和指導性[3].
本研究以前期文獻、臨床病例的回顧性研究等工作基礎為支撐，為咨詢專家提供較全面的信息平臺，保證了調查問卷信息量的廣泛性，但中醫臨床對證候的辨識在很大程度上取決于經驗的累積，事實證明，專家經驗可對普適性的辨證標準起到必要的補充作用，有時甚至可起到畫龍點睛的作用。在本研究首輪調查中，多位專家在“陽亢”證素下補充了“脈弦數”一條，后經課題專家小組討論，將原條目中“脈弦細”改為“脈弦數”.在血瘀證素的調查中發現，相關條目存在較大爭議，原條目中有數條相關癥狀未通過率較高，且專家補充條目亦較多，經課題組討論，決定對條目進行重新調整，增加“舌下脈絡迂曲、肌膚甲錯、面部晦黯或黑斑”,于第二輪調查中進一步調查驗證。
回顧高血壓 CAS 以往文獻發現[4 -10],本病證候以本虛標實為特點，邪實可見痰、瘀、陽亢、火熱，正虛主要為肝腎陰血不足或脾氣虛。本研究初步確立了高血壓 CAS 的八個常見證素，包括病位證素 3 個（ 肝、脾、腎） ,病性證素 5個（ 痰、瘀、陽亢、火熱、陰虛） .分析可知，專家們的普遍認識亦符合上述證候的特點。從整體而言，病性證素中痰證的出現，與病位證素脾關系最密切； 瘀證素與病位證素中肝相關； 而陰虛、火熱、陽亢病性證素則多涉肝、腎。由此，體現出本病虛在肝、脾、腎，以病位證素為主； 實則為痰、瘀、陽亢、火熱，以病性證素為主。故本病可以通過病位確定正虛所在以及陰陽之偏頗，以病性定邪氣性質。汲取專家經驗，無疑對認識本病證候有重要意義。
規范化是學科走向科學的標志，但中醫的辨證論治多具有主觀性的特點，在規范化的道路上應避免盲目發展，以致喪失學科特色，這要求尊重專家的經驗，尋求科學規范的載體與較主觀的專家經驗相結合的途徑，將是可行且有效的方法。本研究基于專家問卷調查，將有助于實現高血壓頸動脈粥樣硬化中醫辨證研究暨中醫藥療效評價研究的規范化。
參考文獻
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