MRI 在中耳膽脂瘤診斷中的價值已越來越多的受到國外影像科醫師和耳鼻喉科醫師的肯定，尤其是擴散加權成像\\( DWI\\) 序列的應用，使得 MRI 在中耳膽脂瘤診斷中的特異性和敏感性大大提高。較早期的國外研究就已發現 DWI 在診斷中耳膽脂瘤中具有重要的地位。國內較早期的相關研究也僅限于常規 MRI 而未涉及 DWI，因此許多耳鼻喉科醫師甚至影像科醫師尚未對 DWI 引起足夠的重視。
本研究旨在通過比較兩種 DWI 即平面回波擴散加權成像序列\\( EPI-DWI\\) 和半傅里葉采集單激發快速自旋回波擴散加權成像序列\\( HASTE-DWI\\) 來評估二者在診斷中耳膽脂瘤中的價值。
1 資料與方法
1． 1 研究對象
連續搜集 2009 年 3 月至 2011 年 12 月間本院收治臨床診斷懷疑中耳膽脂瘤并進行手術的患者共37 例，其中男 18 例，女 19 例，年齡 16 ～ 79 歲。臨床表現均有不同程度患耳聽力下降，部分患者有中耳道流膿和\\( 或\\) 流血癥狀，部分患者有感染癥狀，其中 7 例\\( 男 3 例，女 4 例\\) 為膽脂瘤術后二次探查患者，另外 30 例\\( 男 15 例，女 15 例\\) 為首次發病。
1． 2 成像方法
37 例患者術前均同時行兩種中耳 DWI 序列檢查，即冠狀位 EPI-DWI 和冠狀位 HASTE-DWI。采用 Siemens 1． 5 T 磁共振掃描儀\\( Avanto\\) ，頭部八通道正交線圈。序列參數分別為: EPI-DWI: b =800 s/mm2，層厚 3 mm，TR 3000 ms，TE 90 ms，掃描層數11，Tubo Factor = 144; HASTE-DWI: 層厚 2 mm，TR2000 ms，TE 119 ms，b = 800 s / mm2，掃描層數 15，Tubo Factor = 144。
1． 3 診斷依據
根據文獻報道，將 DWI\\( b = 800 s/mm2\\) 圖像上顯示為明顯的高信號即診斷為中耳膽脂瘤，顯示為等低或中等信號即診斷為其他疾病。
1． 4 圖像處理與分析
將影像資料均傳輸至 GE 醫療公司的 PACS 系統，由兩名 MRI 相關經驗 5 年以上影像科醫師分別獨立瀏覽圖像，根據所有影像資料綜合判斷得出診斷結論。所有患者均在行 MRI 檢查后 5 天內行手術并獲得手術記錄及病理組織結果，將兩種檢查序列診斷結果分為“膽脂瘤”與“中耳其他疾病”兩組，然后與手術病理結果相對照，分別計算出兩種檢查序列診斷中耳膽脂瘤的敏感性、特異性、陽性預期值和陰性預期值。最后將兩種序列診斷結果再進行兩兩比較。
采用統計軟件 SPSS 18． 0 分析計算數據，分別得出 EPI-DWI 及 HASTE-DWI 序列的敏感性、特異性、陽性預期值和陰性預期值。兩種序列診斷結果行 McNemar 配對檢驗。
2 結果
37 例中，手術病理確診中耳膽脂瘤患者 24 例;其他中耳疾病 13 例，包括: 膽固醇肉芽腫 1 例，黃色瘤 1 例，中耳鱗癌 2 例，炎性肉芽組織 9 例。
根據上述標準，EPI-DWI 正確診斷 18 例中耳膽脂瘤，假陽性 3 例，假陰性 6 例，敏感性為 75%，特異性為 76． 9%，陽性預期值為 85． 7%，陰性預期值為 62． 5%。HASTE-DWI 正確診斷 22 例中耳膽脂瘤，假陽性 1 例，假陰性 2 例，敏感性為 91． 7%，特異性為 92． 3%，陽性預期值為 95． 7%，陰性預期值為 85． 7%。HASTE-DWI 診斷 1 例假陽性病例病理結果為大量炎性膿液。EPI-DWI 診斷 3 例假陽性病例中除包括 HASTE-DWI 的 1 例外，另 2 例病理結果分別為肉芽組織和中耳鱗癌。HASTE-DWI 診斷2 例假陰性病例中 1 例為膽脂瘤病灶較小，直徑 ＜ 2mm，另 1 例為膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫。EPI-DWI診斷 6 例假陰性病例中有 3 例病灶直徑 ＜5 mm，有2 例為膽脂瘤術后二次探查患者。統計學分析表明\\( 表1\\) ，EPI-DWI 與 HASTE-DWI 序列診斷中耳膽脂瘤差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) ?！颈?】
3 討論
DWI 序列最早應用于頭顱檢查，現在已經被廣泛應用于腹部、盆腔以及乳腺等體部檢查中。近年來，隨著 DWI 序列在中耳檢查中的應用，使得 MRI在中耳膽脂瘤診斷方面的優勢越來越多的得到肯定。一些較早期的國外研究已發現中耳膽脂瘤在 DWI 中可以顯示為特異性的高信號，而其他病變包括炎性肉芽組織、纖維組織以及腫瘤均表現為等或低信號。膽脂瘤在 DWI 上表現為高信號的機理目前尚不完全明了，部分學者認為是 T2和彌散的疊加效應或是主要由于 T2穿透效應所致，與表皮樣囊腫的 DWI 表現類似。Huins 等認為 DWI 無論對于首次初發性的膽脂瘤還是復發性膽脂瘤都具有很高的準確性。
EPI-DWI 是目前最常用的擴散加權序列。該序列的特點是成像速度快，掃描時間相對較短，信噪比相對較高。國外已有研究表明對于病灶直徑 ＞ 4 ～5 mm的首次發病的膽脂瘤 EPI-DWI 序列具有較高的敏感性。但是該序列存在一定的缺點，由于該序列層厚較厚，在 1． 5 T 的 MR 設備上最薄層厚只能達到 3 mm，空間分辨率較低，這也造成了當病灶較小時，可能會出現漏診情況。本組 6 例 EPI-DWI 假陰性者中，有 3 例是由于病灶直徑 ＜ 5 mm 而未能準確顯示，這也與國外部分研究結果類似。
另外，EPI-DWI 序列對磁場比較敏感，在顱底骨-空氣交界面會形成高信號的偽影，因此會造成假陰性和假陽性結果。雖然這些偽影多為邊緣銳利的高信號，與膽脂瘤所表現的片狀高信號有所不同，但當膽脂瘤病灶 ＜5 mm 時，這些偽影可能會掩蓋膽脂瘤本身所顯示的高信號，特別是在膽脂瘤手術后二次復查的患者，由于其乳突骨壁結構發生了變化，骨-空氣交界面偽影更明顯，對確診造成一定的困難\\( 圖 1、2\\) 。Vercruysse 等研究發現對于未進行手術的患者，DWI 診斷膽脂瘤的敏感性達到 81%，特異性達到 100%，陽性預期值和陰性預期值分別達到 100% 和 40%。但是對于顳骨已經手術后的患者，敏感性下降至 12． 5%，但是特異性仍為 100%?！緢D.略】
本研究中 EPI-DWI 診斷中耳膽脂瘤的敏感性、特異性及陰性預期值均不是非常高，也與存在比較明顯的顱底骨-空氣交界面偽影有關。EPI-DWI 診斷 3 例假陽性者中，1 例為大量炎性粘凍樣的膿液，這可能與病灶內含有高蛋白成分有關; 另 2 例分別為肉芽組織和中耳鱗癌，均由于顱底骨-空氣交界面的高信號偽影影響了病灶本身的信號。文獻報道造成假陽性的結果包括有磁敏感偽影、膽固醇肉芽腫、膿腫、碎骨片、脊索瘤、腦膨出以及瘢痕組織等。
雖然國外的一些研究指出采用非平面回波擴散加權成像序列\\( non-EPI-DWI\\) 在診斷中耳膽脂瘤上有更高的價值，但國內外此前均無較大樣本的 HASTE-DWI與 EPI-DWI 的對比研究，僅有學者就 1 例病例闡述二者之間的區別。而本研究結果的統計學數據表明 HASTE-DWI 與EPI-DWI 診斷中耳膽脂瘤差異并無統計學意義\\( 表 1\\) ，這可能還需要更大樣本量的研究 去 進 一 步 證 實。本 研 究 采 用 的HASTE-DWI 是一種快速自旋回波加彌散梯度場的 DWI 序列。該序列的最大優點在于其顱底骨-空氣交界面沒有偽影，另外掃描層厚較薄，可以達到 2 mm，分辨率更高; 缺點是: 和 EPI-DWI 相比信噪比較差，其成像速度較慢，掃描時間較長，容易產生運動偽影。本研究中 HASTE-DWI的敏感性、特異性、陽性預期值和陰性預期值相比EPI-DWI 均較高，僅有 2 例假陰性和 1 例假陽性。
HASTE-DWI 相比 EPI-DWI 掃描層厚更薄，因而對較小病灶敏感性更高一些，僅有 1 例是由于病灶 ＜2mm 而漏診，這也與國外的研究結果類似; 另 1例假陰性為膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫，這可能與膽固醇肉芽腫內存在順磁性物質而影響膽脂瘤水分子彌散特性有關。1 例假陽性病例病理結果為炎性膿液，在 EPI-DWI 上也表現為假陽性。在比較兩種序列圖像時，筆者發現由于 HASTE-DWI 圖像不存在骨-空氣交界面的偽影，因此它能更準確地顯示病灶的大小以及確切位置，而 EPI-DWI 則由于偽影造成圖像扭曲，其顯示病灶范圍并不全面\\( 圖 3、4\\) 。膽脂瘤術后患者中耳乳突內骨性結構發生了改變，并可能同時存在有肉芽組織、纖維瘢痕組織或是復發的膽脂瘤組織。HASTE-DWI 序列可以較準確清楚地顯示是否有復發的膽脂瘤病灶存在，這對于是否要對膽脂瘤術后患者行二次探查手術具有非常重要的意義。國外已有學者通過使用單激發自旋回波擴散加權序列篩查膽脂瘤術后患者，從而使得二次探查手術率從 62%降低至 10%，大大減少了患者二次手術的痛苦和費用。因此，De Foer 等認為對于膽脂瘤術后患者，non-EPI-DWI 序列就可以達到診斷要求，而無需再進行增強掃描?！緢D.略】
最新的一項研究膽脂瘤的技術采用了多激發快速自旋回波擴散加權螺旋槳技術。Lehmann 等在 3． 0T 的 MR 機上對比螺旋槳 DWI 技術與單激發自旋回波 DWI 技術，前者具有更少的偽影和更高的對比度。采用該技術可以更好地發現定位膽脂瘤病灶，他們發現的最小膽脂瘤病灶直徑約 3 mm; 但其也有一定的局限性，只能進行軸位掃描，并且掃描時間較長，是否該序列比單激發自旋回波 DWI 更好還有待進一步檢驗比較。相信隨著技術的不斷進步，會有更多高敏感性、高分辨率的掃描序列出現，對膽脂瘤的診斷準確率也更高。正如一些國外學者提出的 non-EPI-DWI 序列有望取代二次探查手術。
總之，HASTE-DWI 對于中耳膽脂瘤的診斷具有較高的價值，與 EPI-DWI 相比存在一定的優勢，應該作為 MRI 診斷中耳膽脂瘤的必選序列之一。
參考文獻
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