在陽明病熱證中，除了陽明邪熱外，因陽明經的特點所致，尚有陽明血熱證和陽明濕熱證，另外還有蓄水證、氣郁證、陽絕癥、虛寒證等。
1 蓄水證
太陽蓄水證，是太陽經表寒邪，以經傳的方式，隨經入里，與水互結于太陽膀胱，導致膀胱氣化失常，因其表邪未盡入里，而寒水已結，所以往往是表里同病，以蓄水為主。如果太陽病誤下，邪氣入里，可以出現眾多變證，但因其表證的性質不同，誤下后的辨證性質也就截然不同，“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸; 病發于陰，而反下之，因作痞也”。如果是太陽感受熱邪而成的表熱證，誤下后可以形成結胸，而太陽感受寒邪而成的表寒證，誤下后可以形成痞證。第 244 條曰“太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散?！?/p>
本條敘述一開始是風寒表虛證，但因醫者誤下，所以形成了“但心下痞”的痞證。如果未經誤下，病人的發熱、惡寒、汗出等表證卻消失，反而出現了口渴，“此轉屬陽明也”。從口渴、轉屬陽明的敘述來看，一般情況下，很容易被看作是陽明實熱證，盡管有口渴，但從后續的轉歸來看，顯然不是陽明實熱證，而是陽明經表風寒邪氣，過經入腑結于陽明胃，使陽明胃這個津液之腑不能正常游溢精氣，寒水互結于胃，形成了陽明蓄水證。
雖然陽明蓄水在胃，但也影響到了整體的氣津互化功能，出現津不化氣和氣不化津兩種病理狀態。
津不化氣，正常的生理津液變成水濕，水濕從小便排出，小便數多者，大腸反而干燥，所以大便硬，因為并非是邪熱傷津而形成的燥屎，所以“不更衣十日，無所苦也”。與陽明腑實燥屎內結的腹痛、潮熱、譫語等截然不同。
氣不化津，水濕不能形成生理需要的津液，臟腑組織器官缺乏津液的濡潤，病人就會渴欲飲水，由于寒水互結于陽明胃，胃的游溢精氣功能失常，對水的消化吸收功能減弱，所以即便是口渴，也不能大量飲水，只能是一點點的喝，以暫時解渴，但根本的還是要祛除胃中風寒邪氣，恢復胃的游溢精氣功能，所以原文中指出“渴欲飲水，少少與之，但以法救之。
渴者，宜五苓散”。五苓散中桂枝可以發散風寒邪氣，配白術、茯苓化氣，配豬苓、澤瀉行水，既散邪氣，又助氣化，且除蓄水，一方而標本、因果同治，是治療蓄水的的對妙方。
太陽蓄水和陽明蓄水雖同為津液的代謝失常，但因其部位的不同，其表現也就不同。太陽蓄水是寒水互結于太陽之腑膀胱，直接影響到膀胱的氣化，所以除了氣不化津的口渴外，以小便不利為主要臨床表現。而陽明蓄水因為寒水蓄結在胃，所以既可以出現小便數而大便硬的情況，尤以胃中水停，氣不化津的口渴為主要表現。太陽病和陽明病都有蓄水和蓄血，但因其所連臟腑不同，所以其所蓄部位也就不同。
太陽蓄血在小腸，陽明蓄血在大腸; 太陽蓄水在膀胱，陽明蓄水在胃，盡管部位不同，其蓄血、蓄水的病機基本類同，所以太陽蓄血、蓄水與陽明的蓄血、蓄水的治療用方相同。陽明蓄水的第 244 條言“渴欲飲水，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散?！迸c太陽蓄水的第 71 條言“欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈; 若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之?！眱蓷l原文，有著諸多相似之處。
從病因而言，太陽蓄水是太陽經表的風寒邪氣，隨經入里，與足太陽之腑膀胱，寒水互結; 陽明蓄水是太陽表寒，過經而入足陽明之腑胃，寒氣與飲邪互結與胃，兩者皆為經傳的結果。從病位、癥狀而言，兩者皆有渴欲飲水，是水氣內結，氣不化津所致。所不同者，太陽蓄水證表邪未盡，故兼有發熱、脈浮，水蓄膀胱故而小便不利; 陽明蓄水，病本在胃，與膀胱無礙，故可見小便數及因小便數而致的大便硬，從小便的利或數明確揭示了水蓄部位的不同。從治療措施上看，盡管病因、病位和癥狀的不同，其病機都是寒水\\( 飲\\) 互結，機體的氣津互化停滯、水液代謝功能失常，所以采用相同的治療措施，即口渴較輕者，均采用少少與飲水的治標之法，但從根本上仍舊以能夠化氣、行水、生津的五苓散進行治療。五苓散是以改善機體氣化功能，兼以健脾胃生津液，利水濕助化源，對于凡是腔隙性停水，都具有明顯療效。
太陽蓄水與陽明蓄水，均屬于寒水互結，氣津互化失常，所以均以口渴為主要見癥，但因其所蓄部位不同，就有了小便數與小便不利的明顯區別。
2 氣郁證
所謂氣郁證，是指機體氣機的郁滯，從而導致諸多癥狀的產生。氣郁可以發生在任何一經或者臟腑，但因其各個經絡和臟腑的生理特點不同，所以一些經絡、臟腑容易出現氣機郁滯，而另外一些經絡、臟腑則不容易出現郁滯。凡是氣機升降明顯的臟腑經絡，就容易出現郁滯，比如厥陰經、少陽經，肝、膽等經絡、臟腑就極易發生氣機郁滯的病變，脾胃居于中焦，是氣機升降的樞紐，所以也容易發生氣機失常的病變。陽明胃腸虛實更替，以降為順，以通為用，若邪入陽明，氣機郁滯，更替失常，升降無節，不僅陽明胃腸本身的功能失常，也可連帶其他經絡臟腑的氣機不能調暢，這是人體統一整體的性質所決定的。
原文第 229 條言: “陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！焙驮牡?230 條言: “陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解?！本蛯儆陉柮鳉庥糇C。由于邪在陽明，日晡時陽明氣盛，正邪交爭，故而發潮熱; 陽明氣郁，氣機不暢，所以有胸脅硬滿; 陽明氣機不暢，腸道虛實更替失常，上見嘔吐，下見大便溏或不大便; 邪在陽明胃腸，氣濁上行，所以舌上白苔厚膩。由于是陽明氣郁，氣機不暢，治療以調暢氣機為法，方用小柴胡湯，該方調升降、和陰陽、適寒熱，可使氣郁開解，氣機條達，三焦通暢，津液敷布，胃腸和順，周身汗出，陰陽調和，疾病即可痊愈。
這兩條原文，提示了如下幾個問題:
①潮熱是陽明病的發熱特征，但有潮熱不一定就是腑實。只要邪居陽明，不管其是否形成腑實證，就極有可能出現潮熱，這是陽明經的特點所決定的，所以陽明氣郁證大便溏也仍舊有發潮熱。
②不大便是陽明腑實證的常見癥，但陽明氣郁證也可出現不大便，這里的不大便并非腑實燥屎內結，而是氣郁不暢，腑氣不通，正由于氣機的失常，胃腸虛實更替失節，所以既可出現大便溏，也可出現不大便。
③第 101 條說: “傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！薄靶孛{硬滿”屬于柴胡證中的一個主要見癥，陽明病見胸脅硬滿，是陽明氣郁，不必待其他癥狀具備，可用小柴胡湯，從而證明“但見一證便是”的“一證”應是小柴胡湯四大主癥之一。
④提示小柴胡湯證與少陽病并非一對一的對等關系，而是包容關系，即少陽病的主要證候之一是小柴胡湯證，而小柴胡湯證可見于六經病的多個病群中，也可見于六經病以外的其他疾病中。這是方劑辨證的最初雛形，也是《傷寒論》記述“柴胡證”“桂枝證”的原意所在。
3 陽絕證
關于陽絕，在《傷寒論》中出現有 3 處，而這 3 處所表述的概念則不相同，絕有極，最，極端的意思，還有獨特的，少有的，獨有的意思。在《平脈法》提到“師曰: 寸脈下不至關，為陽絕; 尺脈上不至關，為陰絕，此皆不治，決死也。若計其余命生死之期，期以月節克之也?！泵}搏只在寸口的寸部出現，而關、尺兩處不能察覺到脈動的一種脈象，稱作陽絕，反之稱為陰絕。成無己認為是這里的陽絕和陰絕是“陰陽偏絕”所致。根據陰陽平衡的理論，陰升陽降，陰陽平衡，若寸脈不至關，是陽獨盛而不能降，不與陰相交; 尺脈不及關，是陰獨盛而不升，不與陽相交。這里的陽絕、陰絕的“絕”是獨有、獨自的意思，同時也兼有極端的意思。
第 245 條言: “脈陽微而汗出少者，為自和也; 汗出多者，為太過; 陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也?！钡?246 條言: “脈浮而芤，浮為陽，芤為陰; 浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕?！碧岬搅恕瓣柦^于里”和“其陽則絕”。脈陽微和陽脈實，是指太陽中風的脈浮緩和太陽傷寒的脈浮緊。無論是中風或者傷寒，其汗出都應“遍身漐漐微似有汗者益佳; 不可令如水流離，病必不除”。
所以汗出少的，為陰陽調和，汗出多的為太過。中風本自汗出，然此汗出與服藥后的汗出不同，所以中風病人的自身汗出無論多少，能夠達到自和的程度都比較困難，所以脈微汗出也應該理解為通過一定治療措施后的汗出，汗出少的是陰陽自和，汗出多的為太過，不僅不能夠祛除邪氣，反而會傷及陰陽之氣。陽脈實是指脈象浮緊，因此要用發汗的方法治療，也應“漐漐微似有汗”，汗多的也屬于太過。汗出太過，津液損傷即“亡津液”，陰陽失調，陽熱獨盛，大便硬而難解，所以稱作“陽絕于里”。
脈浮而芤，脈浮為陽熱亢盛，鼓動脈搏; 脈芤為陰血不足，脈管失于充盈。脈浮而芤是陽盛津虧，胃腸陽熱獨盛，所以原文說“胃氣生熱，其陽則絕?！?/p>
這兩條原文雖然稱作陽絕證，其實應該屬于“太陽陽明證”的形成原因，即津傷熱盛證，是由于太陽表證汗出過多，傷津生熱，陽熱獨盛所致。而“陽絕”的意思是說由于陰津的不足而致陽熱的亢盛，“絕”有極、最的意思。
4 虛寒證
陽明病雖以熱證占主導地位，比如邪熱證、實熱證、血熱證、濕熱證，除此之外，還有蓄水證、氣郁證、陽絕證。在諸多熱證之外，陽明病也同樣有虛寒證，后世有許多醫家將陽明虛寒證歸為太陰病，這種認識是不符合臨床實際的。任何一經，任何一臟，任何一腑，由于各人的體質稟賦不同，所處環境不同，所病時間不同，因此就會有千差萬別，所以盡管原文有“陽明之為病，胃家實是也”的說法，但也有陽明病虛寒證的特例。
第 243 條說“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！背粤藮|西就想嘔吐，這是胃不受納所致，原文說“屬陽明也”，就是明確指出是陽明胃的病變，由于陽明胃家虛寒，胃氣不能息息和降，反而時時上逆，所以就出現了食谷欲嘔的癥狀，治療用吳茱萸湯。吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生姜、大棗 4 味藥物組成，吳茱萸味辛性熱，具有降逆止嘔，散寒止痛，助陽止瀉的作用，常用于因胃寒而引起的嘔吐吞酸等癥。人參補氣建中，生姜、大棗調和胃氣，四味藥物合用，可以建中暖胃，降逆止嘔。
但若服用吳茱萸湯后，嘔吐不僅沒有停止，反而更加厲害的，說明不是因胃寒而引起的嘔吐，是上焦有熱所致。這里需要解決兩個問題:
一是本條食谷欲嘔為什么屬于陽明胃家虛寒，為什么就不是陽明胃熱呢?
陳修遠的《醫學三字經》中說: “嘔吐噦，皆屬胃”。嘔、吐、噦三者都是胃氣上逆所致，病機相同，但臨床表現不同，一般來說有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，有聲無物謂之噦。同是嘔吐，又有時間的不同?！督饏T要略》中提到: “趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！薄懊}弦者，虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變為胃反。寒在于上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛?！薄笆骋鸭赐抡?，大黃甘草湯主之?！背衬和?、暮食朝吐，中間相隔大半天時間，正常情況下應該消化的差不多，并從胃傳遞到腸道了，反而吐出來，肯定是脾虛不能消化所致，張仲景將這種情況稱作“胃反”，是脾家虛寒所致，胃能受納而脾不運化，即原文所說的“脾傷則不磨”，而致“宿谷不化”。
而食已即吐的用大黃甘草湯治療，應屬熱無疑，由于胃中有熱，胃氣不降而不能受納，所以食已即吐。從時間上來判斷，屬于脾不運化的則朝食暮吐或者暮食朝吐; 屬于胃不受納的則食已即吐。
同是嘔吐，又有即吐即嘔和欲吐欲嘔的不同。即吐即嘔是事實上的嘔吐，即會完成嘔吐的動作。形成嘔吐的事實;而欲吐欲嘔是病人的一種感覺，它可能形成嘔吐的事實，也可能根本不會發生嘔吐，只是病人的一種意念。這從病機上去體會，前者應該是有氣機上逆的結果且程度嚴重，而后者則是有氣機上逆的趨勢而上逆的程度比較輕微。
嘔吐又有病性寒熱的迥異，“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”的記載，說明嘔吐屬于熱性的偏多。
可見同是嘔吐，尚有臨床表現的不同、發生時間的差異、病機輕重的區別，寒熱病性的的迥異，因此治療嘔吐的方法也有所變化。
既然陽明胃寒和陽明胃熱都可以導致氣機上逆，那么如何區別是胃寒的嘔吐還是胃熱的嘔吐呢? 條文中“食谷欲嘔，屬陽明也”，并未明確是胃寒或者胃熱，我們也只是從后文所用方劑吳茱萸湯來推測該證屬于胃寒的嘔吐。臨床上要區別是胃寒嘔吐還是胃熱嘔吐并不難。一般而言，胃寒的嘔吐，嘔吐物氣味不大，完谷不化，吐勢較緩，病人口不渴，舌淡苔白膩，便溏溲清，脈象遲緩; 胃熱的嘔吐，嘔吐物酸腐，吐勢較猛，病人口渴，舌紅苔黃，便干溲赤，脈象數大。如此通過其見癥，即可以區別胃寒嘔吐和胃熱嘔吐。
二是上焦與嘔吐的關系。條文中說: “得湯反劇者，屬上焦?！薄秱摗逢P于三焦病的辨證，雖然著墨不多，但已見三焦辨證方法的雛形。如本條原文嘔吐有上焦、中焦之辨。
《傷寒論》第 159 條言: “醫以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之?！笔窍吕兄薪?、下焦之辨。嘔吐要辨病在中焦陽明胃，還是在上焦，那么上焦是如何引起嘔吐的呢?
“得湯反劇者，屬上焦”，歷代醫家的認識不一，但都并未揭示其真實內涵?！夺t宗金鑒》認為是太陽陽明合病，治療應該用葛根加半夏湯。魏念庭則認為是中焦有寒而上焦有熱，應該用吳茱萸湯加入苦寒泄熱的藥物。程郊倩認為是寒盛格陽，不能下達，可以再次使用吳茱萸湯治療。陳修園的認識則更加玄虛，認為是寒去生熱所致。以上諸種說法不僅沒有道出原文的底蘊，有些則更有悖于原意。歷版《傷寒論》教科書和《傷寒論譯釋》則一筆帶過，只強調了臨床辨證的重要性，并未真正解釋“得湯反劇”的病理本質。
“屬上焦”明確指出病屬于上焦，“病機十九條”有“諸痿喘嘔，皆屬于上”的說法，說明嘔吐除了中焦胃外，跟上焦也有一定的關系?！端貑柌C氣宜保命集》中提出: “吐有三:氣積寒也，皆從三焦論之。上焦在胃口，上通于天氣，主納而不出。中焦在中脘，上通天氣，下通地氣，主腐熟水谷。下焦在臍下，下通地氣，主出而不納。是故上焦吐者，皆從于氣，氣者天之陽也，其脈浮而洪，其證食已暴吐，渴欲飲水，大便燥結，氣上沖而胸發痛，其治當降氣和中。中焦吐者，皆從于積，有陰有陽，食與氣相假為積而痛，其脈浮而弱，其證或先痛而后吐，或先吐而后痛，治法當以毒藥去其積，檳榔木香行其氣。下焦吐者。皆從于寒。地道也。其脈沉而遲。其證朝食暮吐。暮食朝吐。小便清利。大便秘而不通。治法當以毒藥。通其閉塞。溫其寒氣。大便漸通。復以中焦藥和之。不令大便秘結而自愈也?！笨梢娙菇钥蓪е聡I吐，就像“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳雖屬肺，但“聚于肺，關于胃”?！皣I吐噦，皆屬胃”，但仍舊有三焦吐之證，這充分顯示了中醫統一整體觀和辨證論治兩大理論核心。
所以《素問病機氣宜保命集》之后的《普濟方》《傷寒兼證析義》《脈因證治》《證治匯補》《丹溪手鏡》等書，都介紹了三焦吐的病因病機和治法方藥?！痘罘C要》將“上焦吐”的病名明確并固定下來。上焦吐，治療從氣著眼，以桔梗湯\\( 桔梗、半夏曲、陳皮、枳實、白茯苓、白術、厚樸\\) 調木香散\\( 木香、檳榔各等分\\) 降氣和中，對于食已暴吐，渴欲飲水，大便燥結，氣上沖而胸發痛，脈浮而洪者效果良好。
“得湯反劇者，屬上焦”，其病屬于“上焦吐”，意在說明:一者，陽明雖然可有寒證，但畢竟以多實多熱為其生理特點，其發生寒證的機會極少，有時極似陽明胃的寒證，但實際上則是其他臟腑病變的影響所致; 二者，嘔吐雖與胃氣上逆密切相關，但有時并非胃家本身病變，是由其他原因導致的氣機逆亂所致，比如過度的生氣或者過度的悲傷都可以引其嘔吐; 三者，上焦心肺郁而氣逆，則胃氣也可因而上逆，誤以為是胃寒嘔吐而用吳茱萸湯治療，其屬于以溫熱補益氣郁，不僅郁不得散，反而氣逆更甚，故而嘔吐“得湯反劇”。
5 寒濕證
第 259 條說: “傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！北緱l大多都將其歸為足太陰脾的病變，其實陽明病濕熱較多，但也可以出現寒濕，前面介紹過，陽明氣化不從標本，而是從中見太陰濕氣，如果陽明標本之氣皆不足，不能燥化中氣之寒濕，使寒濕過盛，則一樣可以發生陽明寒濕證。
寒濕內停，郁阻肝膽，疏泄失常，則見身黃、目黃、小便黃，但因其是寒濕所致，所以身黃黃色晦暗如煙熏，或者如熏黃\\( 雄黃中質次顏色灰暗者\\) 之色，與陽明濕熱發黃的黃色明亮如橘子色不同，所以陽明寒濕發黃被稱作“陰黃”，陽明濕熱發黃被稱作“陽黃”。
陽黃是濕熱內蘊，所以治療以清熱利濕為法，但需區分偏表偏里、濕重熱重的差異; 陰黃是寒濕內停，所以治療時以祛寒燥濕為法，以理中湯、四逆湯配合五苓散、茯苓甘草湯、茯苓桂枝白術甘草湯等進行治療，切記不能使用攻下的方法，所以原文說“以為不可下也，于寒濕中求之”。
附原文:
218． 傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難; 表虛里實，久則譫語。
229． 陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
230． 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解。
243． 食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
244． 太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散。
245． 脈陽微而汗出少者，為自和也; 汗出多者，為太過;陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。
246． 脈浮而芤，浮為陽，芤為陰; 浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
258． 若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。
259． 傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。
