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首頁 > 醫學論文 > > 蛆蟲清創療法在難愈性創面的應用體會
蛆蟲清創療法在難愈性創面的應用體會
>2023-11-09 09:00:00


前言

難愈性感染創面的愈合是一個復雜的過程,也是外科醫生不得不面對的棘手的問題,同時隨著抗生素的廣泛濫用和細菌的耐藥情況日漸嚴重,以及慢性創面愈合理論---"創面床準備"觀念的深入,生物蛆蟲清創療法作為外科治療的一項新選擇,日益引起了外科醫生的興趣?,F本文對難愈性感染創面的愈合過程,及其生物蛆蟲清創療法應用于感染創面時的具體作用機制進行綜述探討,為其進一步臨床應用提供參考依據。

1難愈性創面的愈合

難愈性創面目前尚無明確的定義,通??梢岳斫鉃橛捎趦仍诨蛲饨缫蛩刈饔孟聞撁娌荒芡ㄟ^正常的愈合進程達到愈合,進入一種病理性炎癥反應狀態,從而導致創面經久難愈[1]。實際上創面愈合呈現連續的階聯反應,通??梢苑譃槌鲅?、炎癥、肉芽組織形成和組織塑型4個相互聯系的過程。而難愈性創面愈合過程中局部呈現延長的炎性階段,其創面局部炎性反應強度較低,炎癥時間延長,不能進入增生期,創面肉芽組織形成不足,已形成的肉芽組織老化,缺乏新生血管長入,缺乏創面愈合所需要的階聯反應[2]。常見的難愈性創面有壓瘡、靜脈性或動脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍、以及各種慢性感染性創面,這些創面是難以自然愈合的。在處理這些難愈性創面的過程中,除了注意患者的全身及局部情況外,還必須重視對創面本身的正確處理,促使難愈性慢性創面愈合?;趯β詣撁娴牟±硇杂线^程國外近年來提出了"創面床準備\\(Woundbedpreparation,WBP\\)的概念,即:根據導致創面發生的全身情況、局部情況以及創面分期的評估,著重于去除創面的細菌性、壞死性、細胞性負荷;應用敷料、生長因子、酶類等主動創造一個相對適宜的創面微環境,加速創面愈合或為進一步的手術治療做好準備的系列過程[3-5]。"創面床準備"是一個全新的概念,不但考慮了慢性創面病理性愈合的整體過程,同時也兼顧了創面愈合各個時期所需的條件,而且這個概念使慢性創面的局部處理與急性創面區分開來,成為了一個相對獨立而又系統的過程[6]。"創面床準備"對創面總體的要求是:識別和清除創面愈合的屏障,促進創面的愈合。要求具體應對不同的慢性創面,采用不同的處理。"創面床準備"的概念已經成為傷口處理的一種系統方法,它的原則包括:組織的處理(tissue,T),感染或炎癥反應的控制(infection/inflammation,I),濕度平衡的維持(moisture,M)和促進傷口邊緣收縮和上皮形成(edge,E),簡稱TIME原則[7-9]。在各種難愈性感染創面的清創及其治療中蛆蟲清創療法(maggotdebridementtherapyMDT)越來越受到很多臨床學者的青睞。蛆蟲清創療法中的蛆蟲吃掉壞死、感染組織,殺死及抑制細菌生長,使壞死組織崩解液化保持傷口的濕度,促進肉芽組織生長的作用完全符合慢性創面病理性愈合過程的創面床準備的TIME原則。

2蛆蟲清創療法(MDT)在難愈性創面的應用

2.1蛆蟲的物理清創作用

蛆蟲清創療法(maggotdebridementtherapyMDT)又稱幼蟲清創(larvaltherapy,LT),是一種古老的清創方式,利用蛆蟲以腐敗組織為食物,不消化健康的人體組織,更對有血運的活體組織無任何影響的特點,清除創面的壞死組織[10]。有一些種類的蠅的幼蟲能侵襲創緣或體表黏膜,導致人類蠅蛆病,因此并非所有蠅類的幼蟲均可臨床使用。臨床上用于蛆蟲清創療法治療感染創面的蛆蟲主要是絲光綠蠅的幼蟲,這種蠅的幼蟲是嚴格腐生,不能消化健康的人體組織[11,12]。臨床應用于創面或傷口內部的蛆蟲必須是經過蟲卵、蟲體雙重消毒的,而且經過細菌學、病毒學檢驗,證實無細菌與病毒存在,這是防止交叉感染的前提[10,11]。蛆蟲的口器中有一對下顎,可使其緊密貼附于組織,并刮食腐敗、變性的組織進食充分后,幼蟲的體積會迅速增加,同時蛆蟲還能夠有效地刺激新鮮肉芽組織的形成[13]。在置入傷口平均48-72小時后取出時,發現蛆蟲體積均比置入創面前增大約2~3倍[14]。而且蛆蟲還有快速大量吞食并消化細菌的能力,蛆蟲在創面的不斷爬行,同樣能夠刺激肉芽組織的生長從而促進傷口愈合[15]。蛆蟲能夠分泌多種蛋白水解酶,包括亮氨酸氨基肽酶、絲氨酸蛋白酶、膠原酶、羧肽酶A和B等,這些酶均具有很強的降解作用,能夠將壞死組織分解成半液狀泡沫,然后進行消化清除,在加速創面腐敗組織的消化及清除上起了重要的作用[16]。Courtenay等用蛆蟲清創療法治療了70例腿部潰瘍患者,主要包括動脈性或靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍等,在蛆蟲每次應用48-72小時,平均應用3次以后,傷口內部壞死組織面積由52cm2降至16cm2,壞死組織面積減少了68%,取得了明顯的清創效果[17]。Sherman等將蛆蟲清創療法應用于糖尿病足潰瘍患者的傷口內部,48小時一個療程,每周應用1-2次,壞死組織面積在治療前為5cm2,占傷口總面積的38%,在治療的第9天壞死組織面積減少了50%,在第14天時平均吃掉了4.1cm2的壞死組織,壞死組織面積僅占傷口總面積的7%[18]。蛆蟲在充滿壞死組織碎片的創面內蠕動有助于對創面的清理,并且蛆蟲下頜刺入傷口組織,可分解細胞膜,促進蛋白酶向內滲透,這些機制共同參與對創面的清理[19]。

2.2蛆蟲的化學治療作用

2.2.1抗感染作用蛆蟲主要生長在腐尸和腐爛的魚肉等含有大量細菌的環境中,以腐敗組織為食物,雖然蛆蟲生活在病原微生物較多的環境中,但它自身不得病,可見蠅體自身具有獨特的免疫防御體系。研究發現多種抗菌活性物質構成了蠅蛆類特殊免疫防御機制,使其能夠長期穩定地生存而免受細菌、真菌、病毒、腫瘤癌細胞和寄生蟲等侵染[20]。國內外學者利用蛆蟲的抗感染的特性,將蛆蟲清創療法應用于各種感染創面,能夠使創面的感染得到更快的控制[21,22]。蛆蟲吞噬細菌后產生的分泌物能夠殺死耐甲氧西林金黃色葡萄球菌\\(MRSA\\)以及其他各種耐藥菌,并取得了較好的臨床效果[23,24]。這樣就顯著減少了感染創面的抗生素使用時間和醫療費用,減少了細菌耐藥性的產生。蛆蟲抗感染的確切作用機制還不明確,可能是以下幾個方面協同作用:(1)蛆蟲對傷口內的細菌和壞死組織一起進行了吞噬、消化,隨之細菌被殺滅[25]。(2)蛆蟲在創面的不斷蠕動刺激創面產生漿液性滲出,同時蛆蟲自身的分泌物以及消化壞死組織后的排泌物均增加了創面的液體,使定植于創面上的細菌被不斷產生的滲出液機械沖洗,并由敷料吸附,換藥時隨之被清除。(3)蛆蟲的分泌物、排泄物中含有氨,提高了創面的pH值,使其偏堿性,而堿性環境不利于多種細菌繁殖[26]。(4)CerovskyV.等[27]在蠅蛆分泌物內分離出一種含有40個氨基酸殘基,分子內有3個二硫鍵的多肽,它存在于蠅蛆多種組織、器官中,他們認為此多肽是蛆蟲主要的抗感染物質。同時研究發現此類抗菌肽具有熱穩定性、強堿性、水溶性、廣譜抗菌性和相對分子質量低等特點,其具有獨特的抗菌機制:僅僅作用于原核細胞和發生病變的真核細胞,對真核細胞幾乎沒有作用,且不易產生耐藥性[28-30]??咕姆肿幽軌蛟诩毦毎|膜上穿孔,從而形成離子孔道,導致細菌細胞膜結構破壞,引起細胞內水溶性物質大量滲出,最終導致細菌的死亡。

另外綠蠅蛆蟲腸道內存在一種共生菌-奇異變形桿菌,能夠產生一些具有抗菌活性的物質如苯乙酸、苯乙醛[31]。國內學者將蛆蟲分泌物做抗菌實驗,發現其對金黃色葡萄球菌有較強的抗菌作用,其抗菌能力強于頭孢哌酮;同時將蛆蟲應用于經頭孢哌酮及常規換藥無明顯療效的伴金黃色葡萄球菌感染的糖尿病足潰瘍創面,結果平均治療12天后,潰瘍創面壞死組織基本清創干凈,大量肉芽組織生長,創面表面無細菌生長[32]。同時Thomas等研究顯示蛆蟲清創療法對多種抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌\\(MRSA\\)具有明顯的抑制作用[23]。

2.2.2促進肉芽組織生長,促進創面愈合蛆蟲在創面的蠕動能夠刺激肉芽組織形成,同時蛆蟲分泌物作用于潰瘍創面,能夠促進毛細血管及成纖維細胞增生,形成膠原纖維,促進上皮組織的新生,明顯改善微循環,為組織修復提供所必需的氧及豐富的營養物質,從而有利于傷口愈合[33,34]。并且蛆蟲腸道分泌物及血淋巴液含多種生長因子,如表皮生長因子、白細胞介素6等,能夠促進組織生長[35]。蛆蟲分泌物還可刺激成纖維細胞移動,誘導細胞變形,重塑細胞之間基質;蛆蟲分泌的尿囊素及碳酸氨可使創面pH由酸性變為中性或弱堿性,也可促進肉芽組織生長[36]。Courtenay等用蛆蟲清創療法治療了70例腿部潰瘍患者,平均治療9天后,傷口內部肉芽組織面積由治療前的8cm2迅速長到29cm2,生長的肉芽組織的面積接近治療前面積的3倍[17]。Armstrong等在一組住院病人的關于混合型足部壞死傷口的對照研究中,證實蛆蟲清創治療組患者需要抗生素治療的天數減少,比對照組患者傷口提前了4周愈合,大大的促進了傷口愈合的速度[37]。

2.2.3阻止并清除生物被膜細菌生物薄膜(Bacterialbiofilm,BF)是指細菌粘附于接觸表面,分泌多糖基質、纖維蛋白、脂質蛋白等,將其自身包繞其中而形成的大量細菌聚集膜樣物。近年來大量的研究證實,人類的許多慢性和難治性感染大都與細菌生物膜有關,據美國疾病預防與控制中心\\(CDC\\)專家估計,65%以上的人類細菌感染與生物膜有關。生物被膜不僅僅是引起細菌耐藥,而且是持續感染及傷口不愈等的原因。

蛆蟲的分泌物/排泄物能夠阻止各種細菌的生物被膜的形成,最大降低效率可達92%以上[38],此作用需要多種不同的分子共同作用,同時與蛆蟲分泌物/排泄物的抗菌作用無關,而且Mariena等發現蛆蟲的分泌物/排泄物對金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌的生物被膜的作用劑量及效果是不同的[39]。蛆蟲分泌物/排泄物明顯阻止了細菌生物被膜的形成,并將其清除,降低了細菌的耐藥性,加速了細菌的清除,降低了傷口的感染。

3小結與展望

事實上,我們中醫應用蛆蟲治療感染創面已有近千年的歷史,使用方法主要是干粉外用。蛆蟲,中醫學稱為五谷蟲,為麗蠅科絲光綠蠅、大頭金蠅或其它近緣昆蟲的幼蟲。始載于《本草綱目》,其蟲目第四十卷指出:"蛆,蠅之子也。糞中蛆:治小兒諸疳積疳瘡,熱病譫妄,毒瘡作吐。泥中蛆:治目赤,洗凈,曬研貼之。馬肉蛆,治療針、箭入肉中。蛤蟆肉蛆:治療小兒諸疳。凡疔瘡、臁爛可用五谷蟲研末,香油調而外敷。鮮者更妙,取咸寒解毒,蠕動攻散也。"據中國醫藥《本草求源》、《本草便讀》記載,該蟲性寒、無毒,入脾、胃經。經干燥研磨后,供搽敷外用,能治療臁瘡、唇疔和癰疽等感染性外科疾病?!吨兴幹尽?、《東北動物藥》《中國動物藥》均以五谷蟲之名收載入藥[40]。中醫學發現,作為傳統中藥材的五谷蟲外敷有治療臁瘡的作用。同樣在200年前,拿破侖的軍隊里也使用這個方法為受傷的士兵治療,并且將這個方法推廣到了美國內戰和一戰時期。但上世紀40年代,隨著磺胺、青霉素及其它抗生素的使用,人們就漸漸不再使用蛆蟲來治療感染傷口,使得蛆蟲清創療法被遺棄,用蛆治病成了一種簡陋而不科學的土方法。RonaldA.Sherman博士在1989年開始進行蛆蟲清創的臨床實驗,將蛆蟲用于臨床治療,完成了蛆蟲治療難以愈合傷口的研究,他發現蛆蟲能在1周時間內完全清除大多數創面的壞死組織,并且創面愈合率較傳統治療方法更高。之后蛆蟲清創療法不斷地被應用于臨床,Courtenay[17]等用蛆蟲清創療法治療腿部潰瘍患者,治療后,傷口內部生長的肉芽組織的面積接近治療前面積的3倍;Armstrong[37]等在一組關于混合型足部壞死傷口的對照研究中,證實蛆蟲清創治療組大大的促進了傷口愈合的速度;王壽宇[32]等將蛆蟲的分泌物做抗菌實驗,發現其對金黃色葡萄球菌有較強抗菌作用,其抗菌能力強于頭孢哌酮。隨著蛆蟲的逐漸應用以及其獨特的作用,2004年1月,蛆蟲成為第一個通過FDA審批的作為醫療器械用于清創傷口的活體動物。同年2月,英國國家健康中心也批準了醫生可以使用處方來獲得醫用蛆蟲。難愈性感染創面的治療及修復是一個非常復雜的過程,特別是很多單純外科清創不能處理的傷口,以及隨著抗生素的濫用,導致了廣泛的細菌耐藥。此時,生物蛆蟲清創療法開始逐漸被大家重視,蛆蟲在感染創面的作用機制逐漸被大家所認識,同時蛆蟲的分泌物的研究也逐步開展。蛆蟲清創療法為難愈性感染創面的治療提供了又一可供選擇的方法,有待于臨床及科研工作的進一步研究。

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