呼吸衰竭是指呼吸系統不能在空氣和血液之間進行氧氣和二氧化碳交換,導致機體供氧不足、二氧化碳排出障礙而不能滿足機體代謝需要。其特點是肺泡通氣不足和\\(或\\)氧合\\(換氣\\)障礙,可表現為單純低氧血癥或低氧血癥伴高碳酸血癥。根據動脈血\\(或動脈毛細血管血\\)血氣分析結果做出診斷比較可靠。動脈血氧分壓\\(PaO2\\)≤6. 67 kPa,動脈血二氧化碳分壓\\(PaCO2\\)≥6. 67 kPa,動脈血氧飽和度\\(SaO2\\) <0. 85,為呼吸衰竭。各種原因引起的呼吸衰竭是兒童死亡的最常見原因,呼吸衰竭導致機體缺氧可引起多器官功能障礙甚至衰竭,特別是腦缺氧超過 4 min 即可導致不可逆性腦損傷。既往搶救呼吸衰竭患兒常采用氣管插管、氣管切開等有創機械通氣,近年來無創呼吸支持越來越多地用于臨床。近年來,有關持續氣道正壓通氣\\(CPAP\\)在新生兒呼吸衰竭的治療方面報道較多,但 CPAP 在兒童呼吸衰竭方面的應用報道極少。
本研究通過對治療前后臨床表現和動脈血氣的變化,以及住院時間和預后的觀察,來探討 CPAP 治療兒童呼吸衰竭的臨床療效?，F報告如下。
1、 資料與方法
1. 1 一般資料:2012 年 1 月至 2013 年 6 月佛山市婦幼保健院兒科共收治呼吸衰竭患兒 42 例,男 29 例,女13 例,年齡 29 d ~ 4 歲,平均 11. 8 個月。原發病:喘息性肺炎 30 例,漸進性脊髓肌肉萎縮癥合并肺炎 1 例,急性喉炎伴喉梗阻 2 例,中樞感染合并肺炎 1 例,支氣管肺炎合并肺發育不良 3 例,窒息 1 例,支氣管肺炎 4例。其中Ⅰ型呼吸衰竭 23 例,Ⅱ型呼吸衰竭 19 例。
所有患兒均存在氣促、三凹征、氣喘等不同程度的呼吸困難。
1. 2 方法:
1. 2. 1 治療方法:將患兒分成三組:第一組,給予常規氧療,共 9 例。常規氧療視患兒缺氧程度及給氧后缺氧緩解程度給予低流量鼻導管及高流量頭罩吸氧。第二組,給予 CPAP 供氧,共 29 例。CPAP 供氧患兒給予合適的硅膠鼻塞,連接氧及壓縮空氣。通過調節氧氣及壓縮空氣流量調節吸氧濃度,流量選擇按公式\\(6 ~8\\) ml/kg × 呼吸頻率 × 3 計算,壓 力 初 調 到 4 ~6 cm H2O\\(1 cm H2O = 0. 098 kPa\\),吸入氧濃度\\(FiO2\\)初調為 61%。根據患兒缺氧改善程度及血氣分析結果調整吸氧濃度及壓力。第三組,給予呼吸機通氣支持,共 4 例。根據病情變化隨時調整氧療方式,同時給予抗感染、止咳化痰、吸痰、補液、維持內環境穩定、應用血管活性藥物等處理。所有患兒均監測經皮血氧飽和度、心率、呼吸、血氣,觀察氣喘、氣促、三凹征、發紺等臨床表現。對于常規氧療不能有效緩解缺氧狀態者,改用 CPAP 供氧;如果 CPAP 供氧也不能有效緩解缺氧狀態的患者,則果斷給予氣管插管機械通氣。
1. 2. 2 CPAP 參數調節:用 CPAP 后 PaO2仍低,可逐漸增加壓力,每次以1 ~2 cm H2O 的梯度提高,最高壓力不超過 8 cm H2O,同時按 5% ~ 10% 的幅度提高FiO2?；蛘弑３謮毫?5 ~6 cm H2O 不變,僅提高 FiO2,使 PaO2保持在 50 ~ 80 cm H2O。如果 PaO2維持穩定,則逐漸降低 FiO2,每次遞減 5%。當 FiO2< 40%時,PaO2仍能維持在 50 ~ 80 cm H2O,按 每 次1 cm H2O的梯度遞減壓力,直至降至 2 ~ 3 cm H2O。
如果 CPAP 的 FiO2> 50% ,而 PaO2< 50 mm Hg\\(1 mm Hg = 0. 133 kPa\\),則改為機械通氣治療。如果 FiO2< 0. 4、PEEP < 3 cm H2O、SaO2及血氣維持在正常范圍、呼吸障礙緩解的情況下,可考慮撤離CPAP,改常規氧療。呼吸機的參數調節本研究中不做重點介紹。
1. 2. 3 氧療的撤離:常規氧療者根據臨床氣喘、氣促、三凹征緩解,血氣分析大致正常予撤離氧療。CPAP治療者吸氧濃度下調至 40% 以下,壓力 2 ~3 cm H2O時氣喘、氣促、三凹征明顯好轉,血氣分析大致正常則改為常規氧療。呼吸機治療者在 FiO2< 45%,PIP <20 cm H2O,呼吸頻率為各年齡段正常值且自主呼吸強烈,血氣分析大致正常時改用 CPAP 供氧。
1. 2. 4 療效判定:治愈:臨床癥狀\\( 氣喘、氣促、三凹征等\\)消失,血氣分析正常,復查胸片示肺炎病灶吸收;顯效:臨床癥狀消失,血氣分析正常,胸片示肺炎病灶大部分吸收;有效:臨床癥狀好轉,血氣分析有改善,胸片示肺炎病灶部分吸收;無效:病情無好轉、加重或死亡。治療終點:出院或轉院、死亡。氧療的有效性:
從氧療開始到治終點患兒經氧療后的預后為治愈、顯效或有效者;氧療失敗:從氧療開始到治療終點患兒預后為無效或升級氧療方式者。
2、 結果
2. 1 常規氧療組到治療終點者有 9 例,其中Ⅰ型呼吸衰竭 6 例,Ⅱ型呼吸衰竭 2 例,1 例無法分型,為突發窒息死亡患者。常規氧療有效 8 例,1 例無效死亡。
原發病:喉炎 2 例,哮喘 1 例,其余 5 例為相對較輕的肺炎患兒,1 例死亡患兒原發病為肺炎伴肺發育不良\\(早產兒反復多次肺炎\\)。CPAP 組到治療終點者共 29例,其中Ⅰ型呼吸衰竭 15 例,Ⅱ型呼吸衰竭 14 例。有7 例患兒是常規氧療無效后改為 CPAP 治療,其余 22例均經臨床判斷病情較重直接給予 CPAP 治療。
CPAP 治療有效 26 例,無效 3 例;原發病:漸進性脊髓肌肉萎縮癥 1 例,肺發育不良 3 例,其余 25 例均為重癥肺炎。3 例無效中 1 例為重癥肺炎感染未能控制進展至急性呼吸窘迫綜合征\\(ARDS\\)轉院,1 例重癥肺炎感染難控制轉院后死亡,1 例疑診中樞系統感染病情無明顯好轉家長簽字出院。呼吸機組到治療終點者 4例,其中Ⅰ型呼吸衰竭 1 例,Ⅱ型呼吸衰竭 3 例。均為早期 CPAP 供氧無效后改用呼吸機治療。全部治療有效,其中 3 例治愈,1 例好轉。原發病均為重癥肺炎,其中 1 例伴中樞神經系統感染。見表 1。
2. 2 常規氧療組到治療終點者 9 例,另外有 7 例早期予常規氧療無效改為 CPAP 供氧直至治療終點,故初始常規氧療的病例共 16 例,其中治愈 4 例,顯效 4 例,總有效率為 50%。CPAP 治療組到治療終點者 29 例,另外有 4 例早期予 CPAP 供氧后無效予改用呼吸機治療,故初始 CPAP 治療的病例共 33 例,其中治愈 10例,顯效 13 例,有效 3 例,總有效率為 79%。呼吸機供氧治療組 4 例,治愈 2 例,顯效 1 例,有效 1 例,總有效率為 100%。見表 2。
2. 3 常規氧療組平均住院時間為 12. 5 d,CPAP 組平均住院時間為8.9 d,呼吸機組平均住院時間為12.7 d。
2. 4 本研究未發現因氧療方式出現的氣漏、氣胸、縱隔氣腫等并發癥。
3、 討論
CPAP 是在完全自主呼吸的情況下治療,呼氣末正壓通氣擴張萎陷的肺泡,能增加功能殘氣量,改善氧合作用,降低氣道阻力、改善通氣功能,具有普通吸氧達不到的作用。應用 CPAP 時最重要的前提是通氣功能良好。目前 CPAP 對于呼吸衰竭治療作用的研究多集中在新生兒,對于兒童的呼吸衰竭多數采用呼吸機機械通氣。通過對本研究資料分析,我們發現,顯效以上的占 80. 9%,總有效率為 96%,與李潮報道機械通氣治療呼吸衰竭的治愈率為 82. 35% 及許麗娜報道 CPAP 治療新生兒呼吸衰竭治愈率為 80. 0% 相仿。提示對于呼吸衰竭患兒靈活應用常規氧療、CPAP及呼吸機通氣治療均可取得良好的效果,其治療關鍵在于早期識別重癥病例,嚴密觀察,及時調整氧療方式及綜合治療方案,包括積極治療原發病,加強保護心、腦、腎等重要臟器功能,重視營養支持,維持水、電解質平衡,合理應用抗生素。常規氧療成功患兒中 6 例為Ⅰ型呼吸衰竭,占 75%,但總有效率只有 50%,提示相對輕癥的重癥肺炎及喉炎等非肺部嚴重病變患兒,可以考慮先予常規氧療觀察,輔予抗感染、解除梗阻、平喘等對癥治療亦可獲得滿意的臨床療效。對于肺部感染相對較重,但尚未需立即插管上機或家長不同意有創呼吸支持的患兒,常規氧療效果欠佳時可及時改用 CPAP 供氧,成功率亦可達79%,尤其對于Ⅰ型呼吸衰竭和部分較輕的Ⅱ型呼吸衰竭效果更佳。分析7 例 CPAP 治療失敗病例可以發現,不明原因的嚴重肺部感染經抗感染治療無效、中樞性呼吸衰竭、嚴重的Ⅱ型呼吸衰竭應及時改用呼吸機輔助通氣,這與北京兒童醫院 ICU 張成曄等的研究相符。供氧方式的選擇及持續時間取決于原發病控制程度。而機械通氣的有效率雖然達 100%,但因其有創性、價格昂貴、操作復雜、護理要求高等難于被家長及基層醫療單位接受,限制了其推廣應用。
平均住院時間上,常規氧療組與機械通氣組相仿,主要是因為病情嚴重程度不同,機械通氣組病情均較危重,通過及時緩解呼吸困難狀態也可以較好的縮短住院時間。CPAP 組病情介于常規氧療和機械通氣組之間,因 CPAP 能很快且穩定地緩解患兒缺氧狀態,輔于抗感染、維持內環境平衡等綜合治療措施,能夠有效地縮短平均住院時間。
本組資料未發現有氣漏、氣胸、縱隔氣腫等并發癥,可能與樣本量偏小有關,有待擴大樣本量觀察進一步明確。但有文獻報道機械通氣后呼吸機相關肺炎、喉頭水腫、氣漏、肺發育不良、視網膜病變等并發癥的總發生率為 83. 3%,而 CPAP 則為 31. 1%,但其主要并發癥為腹脹及鼻黏膜紅腫。提示 CPAP 的并發癥發生率要遠低于機械通氣。
由于本研究資料樣本量偏少,各組間病種及病例嚴重程度不一,很難做出哪種供氧方式最優的判斷,臨床上應該根據患兒呼吸衰竭的程度及原發病控制情況,嚴密監測呼吸頻率、深度、氧合狀態變化及時做出調整,以患者為中心,力求做到療效好、創傷小、費用低、住院時間短、后遺癥少。
總之,鼻塞式 CPAP 治療兒童呼吸衰竭療效顯著,可以減少有創通氣的應用,并縮短住院時間,避免了有創呼吸支持對兒童氣道的損害,具有無創傷、易操作、低費用、高療效等優點,值得推廣應用。
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