美克爾憩室是小兒較常見的消化道畸形之一，臨床多表現為無痛性血便及貧血，傳統治療行開腹手術，但具有手術切口大、恢復慢、住院時間長等缺點。1992 年 Attwood 等〔1〕最早介紹應用腹腔鏡技術切除美克爾憩室，自此美克爾憩室的診斷和治療進入了一個新的時期。近年來，隨著腹腔鏡技術在小兒外科領域的快速發展應用，本研究應用腹腔鏡診治小兒美克爾憩室出血 36 例效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
2005 年 3 月 ～ 2013 年 4 月唐山市婦幼保健院收治 36 例便血患兒，男 21 例，女 15 例，年齡 2 ～9 歲。入院前均有便血 1 ～4 次不等，為暗紅色或咖啡色，且均有不同程度的貧血表現，血紅蛋白52 ～ 86 g / L。常規行腹部 B 超、X 線平片及 99mTc 掃描，99mTc 掃描 32 例結果陽性，提示右下腹或中腹部局灶性放射性增濃影，診斷為有異位胃黏膜的美克爾憩室，4 例結果陰性。所有病例經腹腔鏡診治。
1. 2 手術方法
采用兩孔法，于臍環下緣皮膚皺褶處做小橫切口，穿置 5 mm 腹腔鏡作為觀察孔，左下腹穿刺另一 5 mm Trocar 作為操作孔，置入無損傷抓鉗。從回盲部開始逆向探查末端回腸，于距回盲部40 ～ 100 cm 處末段回腸找到憩室; 其中 3 例憩室與腸管間有索帶粘連，先以超聲刀離斷粘連帶，之后轉換腹腔鏡及抓鉗位置，向兩側弧形延長臍部切口至2 cm長，將憩室由臍部切口提出，于腹腔外行憩室切除、腸吻合術，并將吻合后的腸管緩送回腹。重新置鏡檢查腸吻合口無破損及出血后解除氣腹，縫合切口筋膜層，皮內縫合皮膚。
2 結果
1 例憩室與腸管粘連嚴重，分離困難而中轉開腹手術。余 35 例均順利完成手術，手術時間 45 ～80 min，平均 60 min; 術后 18 ～ 35 h 腸功能恢復，2 ～3 天進食流質，5 ～ 7 天出院。術后病理均證實為腸壁內胃腺體 \\( 或胰腺腺體\\) 異位，符合美克爾憩室的診斷。所有患兒隨訪至今，無再發便血及粘連性腸梗阻等并發癥。
3 討論
3. 1 美克爾憩室是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物
美克爾憩室多位于回腸末段，距回盲部 10 ～100 cm 以內的回腸系膜對側，一般認為憩室內迷生組織的存在是引起美克爾憩室并發癥的主要機制。憩室可引起潰瘍出血及腸梗阻、腸穿孔等并發癥，其中憩室潰瘍出血占并發癥的 35% ～ 50%〔2〕。傳統消化道造影、CT 及超聲檢查對小兒美克爾憩室診斷都無特異性，不能明確診斷; 同位素掃描可作為美克爾憩室特異性檢查，正?？梢娢讣鞍螂子蟹派湫詽饧瘏^，如同時發現中腹部或右下腹持久的放射性分布區，則提示美克爾憩室的存在。但同位素掃描亦有一定的假陽性及假陰性率〔3〕，而腹腔鏡恰好可發揮其在診斷和手術治療的雙重作用，明確診斷的同時行手術治療。
本組 36 例住院前均表現為無痛性血便，術前常規行同位素掃描，其中 32 例結果陽性，4 例結果陰性，腹腔鏡探查均找到憩室，行腹腔鏡輔助美克爾憩室切除腸吻合術。故對于術前診斷未明的下消化道出血，同位素掃描為陰性者腹腔鏡探查不失為一種有效手段。另有 2 例便血患兒同位素掃描結果陽性，但行腹腔鏡探查未找到憩室，考慮患兒可能存在消化道潰瘍出血，后經抗炎、止血等保守治療治愈，從而避免了不必要的開腹探查。
3. 2 腹腔鏡輔助美克爾憩室切除術中注意事項
由于手術采用兩孔法，術中僅用一把抓鉗探查憩室，故術中牽拉腸管要力求輕巧、精確，避免不必要的副損傷。大部分憩室頂端是游離的，可直接由臍部切口提出; 部分憩室發炎后與腸管間有粘連，可先以超聲刀或剪刀仔細分離粘連，然后再將憩室提出行切除吻合。對于憩室與腸管間粘連嚴重的患兒，切不可強行實施手術，否則可造成腸瘺等并發癥。本組 1 例憩室與腸管粘連嚴重，由于分離困難而中轉開腹手術，從而避免了不必要的副損傷，因此根據術中實際情況及時中轉開腹手術亦非常重要。術中找到憩室后需擴大臍部切口將憩室提出行腹腔外切除、吻合，剪開臍部筋膜層要充分，否則臍部筋膜層嵌頓腸管可引起靜脈回流受阻，造成腸吻合口水腫，導致吻合后腸管還納入腹困難; 反復還納腸管不但可加重腸吻合口水腫，使術后腸功能恢復時間延長，而且如強行還納腸管甚至有導致吻合口瘺的可能，從而達不到微創治療的目的。
3. 3 腹腔鏡手術的優點
腹腔鏡手術可以避免盲目的開腹探查，對于明確診斷的病例僅需延長臍部切口，將憩室由臍部切口提出行腹腔外切除、腸吻合，手術創傷小，簡便易行。腹腔外行憩室切除腸吻合，手術操作更加直觀，憩室切除更加確切，不會漏切異位胃黏膜及憩室周圍存在潰瘍出血的腸管，從而不會導致術后復發，既發揮了腹腔鏡可全面探查腹腔的優勢，又秉承了傳統手術行憩室切除腸吻合的確切性。
由于臍部弧形切口隱匿于臍窩內，僅左下腹壁留有一5 mm 微型切口，術后疤痕不明顯，愈后美觀〔4〕。此外，腹腔鏡手術避免了傳統開腹手術對胃腸道的長時間暴露及騷擾，患兒術后腸功能恢復快，可以更早地恢復進食。由于腹腔鏡手術對腹腔腸管騷擾小，因此也減少了術后腸粘連、腸梗阻等遠期并發癥發生率。
綜上所述，腹腔鏡技術對美克爾憩室出血的診治優勢明顯，兼具診斷和治療的雙重價值，不但提高了診斷的正確率，減少了不必要的開腹探查，且并發癥發生率低，具有良好的美容效果，可作為小兒美克爾憩室出血診治的首選方式〔5〕，值得推廣應用。
參考文獻
1 Attwood SEA，Mcgrath J，Hill ADK，et al. Laparoscopic approachto Meckel's diverticulectomy〔J〕. Br J Surg，1992，79: 211.
2 張金哲，潘少川，黃澄如，等 . 實用小兒外科學 〔M〕.杭州: 浙江科學技術出版，2003: 740 －742.
3 Swaniker F，Soldes O，Hirchl ＲB. The utility of technetium99m pertechnetate Scintigrap in the evaluation of patients withMeckel＇s diverticulum 〔J〕. J Pediatr Surg，1999，34 \\( 5\\) :760 － 765.
4 靳曙光，高明太 . 腹腔鏡輔助 Meckel 憩室切除術 〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2009，14 \\( 1\\) : 57 －58.
5 熊偉，董科，俞小炯 . 腹腔鏡在小兒美克爾憩室切除術中的應用 〔J〕. 華西醫學，2011，26 \\( 2\\) : 210 －211.
