燒傷感染貫穿燒傷治療的整個過程,革蘭陰性桿菌是導致燒傷感染的主要致病菌,其所產生的內毒素\\(endotoxin\\)進入體循環后,介導產生多種炎性介質,引起嚴重創傷和大面積燒傷患者并發全身性炎癥反應綜合征\\(SIRS\\)、膿毒癥以及多器官功能障礙綜合征\\(MODS\\)。小兒生理特點與成人差異較大,燒傷后的病理變化與成人也有諸多的不同。本實驗通過動態監測比較燒傷患兒血內毒素變化,研究小兒燒傷患者血漿內毒素水平的變化與相應的臨床表現,對小兒燒傷感染的診斷、治療有重要意義。
1、資料和方法
1.1一般資料
隨機選擇2011年11月~2013年2月本院燒傷科132例燒傷患兒,男70例,女62例;年齡1~14歲,平均\\(7.5±0.7\\)歲;按小兒燒傷嚴重程度分類分組,其中輕度燒傷組42例;中度燒傷組46例;重度燒傷組44例。除燒傷外無其它外傷及重要疾病。
另外選取了本院體檢中心正常小兒43例作為對照組,其平均年齡\\(8.2±0.2\\)歲,男23例,女20例。
1.2標本采集
采取標本分以下幾個時間窗,每次用無熱原肝素鈉真空采血管取靜脈血2ml。采血時間窗:\\(1\\)入院后未正規治療前;\\(2\\)入院正規治療開始后第2、3、4、5日的早晨8至9時;\\(3\\)入院后第10、14日的早晨8~9時;\\(4\\)對照組只采集一次血液。
1.3設備與方法
北京金山川科技發展有限公司提供內毒素檢測儀MB-80型相關設備及革蘭陰性桿菌脂多糖檢測試劑盒\\(光度法\\)EKT-1M,批號EKT108。將所抽的2ml靜脈血行3000rpm離心60s獲得富血小板血漿,將所得的血漿放置于-15℃以下的冰箱中保存。
1.4評價指標及標準
1.4.1小兒燒傷嚴重程度分類輕度燒傷——總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷;中度燒傷——總面積在5%～15%的Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷面積在5%以下的燒傷;重度燒傷——總面積在15%～25%或Ⅲ度燒傷面積在5%～10%之間的燒傷。
1.4.2檢測不同燒傷程度患兒血漿內毒素的水平和對照組相比。然后動態檢測各組患兒血漿內毒素水平,本研究選取入院8h、1d、2d、4d、5d、6d、10d、14d檢測血漿內毒素水平,探索規律。
1.5統計學處理
采用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析,計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,計數資料采用卡方檢驗。統計結果以P<0.05為有統計學意義。
2、結果
以患兒入院時作為觀察點,檢查患兒血漿內毒素水平。檢測結果和對照組的正常兒童相比,輕度組和中度組檢查結果與對照組差異不顯著,無統計學意義\\(Pa>0.05,Pb>0.05\\);但重度組與對照組相比,差異顯著,有統計學意義\\(Pd<0.05\\)。輕、中度相比,中度約偏高,但差異無統計學意義\\(Pc>0.05\\);重度組均高于輕、中度組,且差異顯著,有統計學意義\\(Pe<0.05,Pf<0.05\\)\\(見表1\\)。
入院后8h,中、重度和輕度相比,差異有統計學意義\\(Pg<0.05,Ph<0.05\\);重度和中度相比,差異有統計學意義\\(Pi<0.05\\)。同時從表中結果可以得知,三組患兒隨時間血漿內毒素逐漸升高,第四天達到高峰,隨之下降,達到第十四天時,輕、中度組已接近正常水平,而重度組還高于正常水平\\(見表2\\)。
3、討論
內毒素在體內介導產生多種炎性介質,損害器官功能。
燒傷隨著面積、深度的增加導致的血液動力學改變、各個器官的缺血、缺氧性損害以及全身免疫力破壞也隨之加深,所導致的感染程度也會加重,因此血漿內毒素水平與燒傷的程度呈正相關,在傷后的各個時期均符合這一表現。本研究也應證了這一推論。同時,小兒燒傷的這一變化與成人相似,這與王國勝等的研究不同姓別、年齡對人群血漿內毒素水平無影響相一致。所以小兒燒傷內毒素監測可以同成人共用一個參考值。
燒傷后各個時期雖然血漿內毒素水平都有增高,但增高的水平不盡一致。傷后8h內已開始增高,但此階段無論是創面的感染還是腸道內細菌或內毒素都才開始形成,進入血液中的量還是有限的。但在8h后致48h內內毒素水平明顯增高,這一階段主要是由于休克引起的。我們在臨床中觀察到,患者入院后創面在病人情況允許的情況下,都作了簡單的清創處理,也外用抗菌外用藥物,創面沒有出現惡化現象,患者體溫一般都在39C0以下,細菌培養大部分是陰性,因此,此時創面還未出現嚴重的感染。由于小兒腸壁薄,黏膜血管豐富,滲透壓高,吸收率高等解剖、生理特點,以及休克期間各器官在液體復蘇后,腸道的缺血、缺氧恢復較其它器官滯后等病理特點,這將導致較長時間的腸黏膜的缺血,嚴重破壞腸黏膜的生理及機械屏障,使得腸道內毒素很易通過肝臟進入體循環中產生病理反應。這也證實了燒傷早期內毒素主要不是起源于創面,腸道蓄積的內毒素過量入血循環才是最重要的來源。本研究也證實了內毒素水平的升高一般出現在嚴重休克這一論斷。通過這一現象,血漿內毒素的測定也可用于衡量早期患者休克糾正與否的一個指標,因為休克糾正了,腸道黏膜屏障得到了保護,其內的細菌和內毒素就不會大量入血,反之,血中內毒素就會增高。
傷后第4~5天血漿內毒素明顯增高并達到一個高峰,此時的創面細菌培養率較高,主要以革蘭陰性桿菌為主,這與文獻上的報道一致。從臨床上觀察到這一時期的患兒發燒、白細胞增高,腹脹,創面開始溶痂,大量膿性滲液等感染的臨床表現較明顯,有的甚至出現膿毒癥癥狀,進而并發多器官功能衰竭。同時發現血漿內毒素持續維持在較高濃度的病人出現膿毒癥、多器官功能衰竭的情況更多。因此在小兒燒傷中,內毒素是診斷燒傷感染、膿毒癥的一個很好指標,特別是實驗室的細菌學檢查需要等待幾天時間,且血漿內毒素水平不受病毒感染的影響,這為燒傷感染的快速診斷以及經驗性選擇抗生素提供了一個客觀的參考依據。通過對動態觀察血漿內毒素的變化,可以判斷預后、治療的效果及病情的轉歸。本研究病例由于創面培養主要是以革蘭陰性桿菌為主,在抗生素的選擇上選用針對革蘭陰性桿菌的第三代頭孢。經研究證實,不同抗生素殺滅細菌的同時,也不同程度地誘導細菌釋放內毒素。由于在這一時間段內也正是抗生素應用的時期,血漿內毒素水平的增高與抗生素的應用有多大關系,本研究的設計不能說明此事,有待進一步的研究。
小兒燒傷血漿內毒素的測定,是將實驗室檢查用于休克的治療的客觀評價臨床的指標,它能作為燒傷感染、膿毒血癥快速診斷的有力依據,為嚴重燒傷感染的預后判斷有很好的指導意義。
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