我國是全球 22 個結核病高發國家之一,而我國西部地區兒童活動性肺結核患病率明星高于中東部地區,農村結核病患病率高于城市和城鎮。結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。近年來發病有上升趨勢,早期診斷及早期治療可降低病死率及后遺癥發生。本文回顧性分析了71 例結核性腦膜炎的臨床資料,旨在為臨床早期診斷提供幫助,減少誤診,同時提醒我們偏遠地區預防工作的重要性。
1、 臨床資料
回顧性分析 2010 年 1 月 -2012 年 12 月我院收治的結核性腦膜炎患者 71 例,總結臨床特征。病例入選標準為: \\(1\\) 急性,亞急性或隱匿起病,伴有發熱盜汗,乏力,消瘦等結核中毒癥狀; \\(2\\) 有結核病史或顱外結核病灶; \\(3\\) 有腦膜或腦實質受損癥狀體征; \\(4\\) 腦脊液檢查符合結核性腦膜炎診斷,結合頭顱影像學檢查、胸部 X 線片及抗結核治療有效的臨床病例。
2、 結 果
2. 1 基本資料特點 全組 71 例患兒中男 50 例,女 21 例。其中彝族 64 例,占全組病例的 90. 1%,漢族 6 例,占全組病例的8. 5% ,藏族 1 例,占全組病例的 1. 4% ; 農村 62 例,占全組病例的 87. 3%,城鎮 9 例,占全組病例的 12. 6%。有明確結核接觸史 6 例,占 8. 5%,有明確卡介疫苖接種史 4 例,占 5. 6%,其余均為無卡介疫苖接種史或接種史不詳且無卡介苖瘢痕。
2. 2 年齡特點 詳見表 1。
2. 3 病程與臨床分期關系 詳見表 2。
2. 4 主要臨床表現與體征 71 例患兒中有 67 例出現不同程度發熱,且多為首發癥狀,其中中低熱 50 例,占 70. 4%,最長 2個月,最短2+d,平均 31d。主要神經系統癥狀為頭痛 42 例,占59. 2% ; 嘔吐 46 例,占 64. 8% ; 抽搐 36 例,占 50. 7% ; 意識障礙 31 例,占 43. 7%; 面癱 12 例,占 16. 9%; 肢體癱瘓 4 例,占5. 6% 。病程早期均有不同程度的消瘦,乏力,食欲不振,暴躁,易怒,易激惹,或精神萎靡,嗜睡等。顱內壓增高,發熱為突出表現。71 例患兒中腦膜刺激征陽性 53 例,占 74. 6%,腦神經損害以面癱較多見。
2. 5 腦脊液特點 71 例患兒入院后均行腦脊液檢查,白細胞 <100 ×106/ L 38 例,占 53. 5% ,100 ~ 500 × 106/ L 31 例,占43. 7% ,> 1000 × 106/ L 2 例,占 2. 8% 。73. 0% 的患兒腦脊液細胞數以淋巴細胞增多為主,糖和氯化物均不同程度降低,分別為 53 例,占 74. 6%; 58 例,占 81. 7%。其中 22 例糖降低 >
50% ,占 41. 5% \\(22 /53\\) ,61 例蛋白質增高,占 85. 9% ,39 例蛋白增高﹥ 1000mg,占 63. 9%,其中 8 例\\(39 例\\) 蛋白增高﹥2000mg,13 例血清腺苷脫氨酶\\(ADA\\) 增高,腦脊液培養涂片抗酸染色陽性 0 例。
2. 6 顱外結核情況 71 例患兒中 66 例行胸部 X 線片或胸部CT 檢查,其中異常 31 例,占 47. 0% ,表現為不同程度片絮狀影,或團塊影,或肺門縱隔淋巴結增大,實變,肺不張等,或原發綜合征表現,其中 6 例為粟粒型結核表現,占 19.4%。
2. 7 頭顱 CT 本組 69 例患兒入院后行頭部 CT 檢查,42 例異常,占 60. 9%,表現為基底池變窄、腦膜強化,腦實質內結節狀致密影,點狀鈣化、結核瘤等,或不同程度的腦積水,腦梗死,其中腦積水 33 例占 46. 5%,有 16 例腦積水發生在病程 2 周內,結核瘤 3 例,腦梗死 6 例占 8. 5%,最早出現頭部 CT 異常時間為病程第 3d。
3、 討論
彝族來自農村偏遠落后地區,結核性腦膜炎發病率高,除4 例有明確卡介疫苖預防接種史外,其余均無卡介疫苖接種史或接種史不祥,無卡介苖接種瘢瘢,這與偏遠落后地區文化背景及對相關知識認知度差,及相關機構在基層宣傳力度不夠有很大關系。而卡介苖接種對預防兒童結核病,特別是結腦發生有極其重要的作用,所以加強對偏遠落后地區尤其基層進行相關知識的宣傳、預防接種尤為重要。還與當地彝族居住環境、衛生條件差,飲食結構單一,相對營養狀況差也有很大關系。
從發病年齡看,< 3 歲患兒 24 例,占 33. 8%,> 3 歲患兒47 例,占 66. 2% ,其中 > 7 歲患兒 31 例,占 43. 6% 。以 < 3 歲嬰幼兒及 >7 歲學齡兒童發病率高。從病程看,大部分患兒呈亞急性起病,52.1%的患兒在病程2 周內臨床分期已達中晚期,其中28.1%病例起病急驟,在病程早期即進入腦膜刺激期———昏迷期,而無明顯前驅期表現。本組資料 94. 3% 患兒均以發熱起病,以中低熱為主,病程早期均有不同程度乏力,消瘦盜汗,食欲不振等。而顱內高壓,抽搐,意識障礙是較突出的表現。
腦脊液檢查也是診斷結核性腦膜炎的重要手段。本組資料顯示,白細胞 < 500 × 106/ L 有 69 例占 97. 2% ,> 1000 × 106/ L有 2 例占 2. 8%,73% 的病例以淋巴細胞為主,糖和氯化物均有不同程度降低,糖降低 >50% 占 41. 5%,95. 9% 的病例蛋白均有不同程度增高,但也有 7 例腦脊液細胞數正常,但均有不同程度或持續糖降低,或蛋白量異常增高,或頭部CT示腦積水,腦膜或基底池異常增強影,或胸部 X 線示粟粒性改變或結節絮狀條索狀影,經抗結核治療臨床癥狀好轉,復查腦脊液、糖和氯化物恢復正常,故結腦大部分腦脊液呈典型改變。但少數腦脊液改變不典型者應結合臨床癥狀體征、接觸史、PPD 及胸部 X 線片、頭部 CT 等綜合分析明確診斷。劉彥軒等報道結腦患兒住院 4 周第 4 次復查腦脊液才出現白細胞增高,腦脊液涂片找到抗酸桿菌確診為結腦的,故反復復查腦脊液,反復腦脊液涂片查抗酸桿菌是必要的。實驗診斷結核性腦膜炎的金指標是腦脊液中培養出結核桿菌和腦脊液沉淀涂片法找到抗酸桿菌,但靈敏度低,分別為 4% ~10%,1. 39%。本組資料腦脊液涂片及培養抗酸桿菌均為陰性,明顯低于文獻報道,可能與結核菌培養涂片陽性率低,實驗室技術條件限制有關,故目前結腦的診斷不能完全依賴病原學診斷,更多依賴于臨床與實驗室及影像學檢查,尤其是基層醫院。
本組資料 47. 0%患兒有顱外結核病灶,且均為肺部結核,其中 6 例為粟粒型結核,占 19. 4%,提示肺結核的血源傳播仍是結腦發病的重要原因之一。對疑似結腦患兒,或腦脊液早期不夠典型患兒均應早期行胸部 X 線片或胸部 CT 檢查,收集更多支持結腦的臨床資料。頭部 CT 也是輔助結腦診斷和判斷預后的有效手段。本組資料中最早于病程第 3 天發現異常,全組病例中有 60. 8%表現為不同程度的頭部 CT 異常,而以滲出性病變,腦實質結核病灶,腦積水及腦梗死為主要 CT 表現,其中腦積水占 46. 4%,與既往文獻報道大致相近,而其中有48. 5% 的腦積水發生在病程 2 周內,提示腦積水是結腦的重要的也是較常見的 CT 表現之一,且出現較早。而同時有腦梗死、腦積水、腦膜強化、鈣化等發生時,對早期做出結核性腦膜炎的診斷有重要價值。
總之,結核性腦膜炎病原學診斷是確診結腦的金標準,但耗時長,且陽性率不高。應結合臨床特點,詳細詢問結核病史、接觸史、卡介苖接種史、影像學、實驗室檢查及抗結核治療后臨床治療效果來綜合判斷確診。早期診斷早期治療是降低病死率和致殘率的關鍵。另外提高西部地區尤其是偏遠落后地區卡介苖接種覆蓋率是降低結核病發病的重要措施之一。
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