術后腸功能不全是腹部和其他手術術后常見的并發癥,輕者可引起腹脹、腹痛、延緩經口進食,導致腸粘連、吻合口瘺、切口裂開、切口疝、全身炎癥反應綜合征,重者導致多器官功能衰竭、死亡等嚴重并發癥.術后腸功能不全目前缺乏有效的治療方法.根據國家級名老中醫徐志瑛教授多年臨證經驗,本單位對術后早期最為常見的氣滯血瘀型胃腸功能不全運用人參、丹參、大黃、枳實、厚樸、丁香、吳茱萸等藥組成參黃膏進行敷臍治療,以外觀、顏色、包裝、標簽、使用方法一致的而無藥物的膏藥作為安慰劑,采用多中心、隨機、雙盲、對照的方法,評價參黃膏對胃腸功能不全促康復作用的療效和安全性.

1 資料與方法

1. 1 病例來源

2009 年 12 月-2013 年 12 月在浙江省中醫院、浙江省人民醫院、浙江省腫瘤醫院、浙江省立同德醫院、金華廣福醫院、杭州市中醫院 6 家醫院.臨床試驗方案獲得了各試驗中心倫理委員會的批準.

1. 2 診斷標準

行開放性腹部手術,術后存在胃腸功能不全\\( 肛門停止排氣排便,腸鳴音減弱或消失,腹部脹氣等臨床表現且持續時間超過術后 24 h\\) ,中醫辨證屬氣滯血瘀型.中醫證候診斷標準: 主癥: 腹痛、脘腹痞悶、肛門矢氣停止、嘔惡; 次癥: 神疲乏力、胃納欠佳、心悸不寧、胸脅院腹脹悶疼痛; 舌象: 舌質淡黯,有瘀斑,苔白而胖; 脈象: 脈沉遲而澀.主癥必備,次癥具其中 2 項以上\\( 含 2 項\\) ,結合舌、脈象即可診斷.

1. 3 納入標準

男女不限,40 歲以上,75 歲以下; 符合西醫診斷標準者; 符合氣滯血瘀型術后胃腸功能不全的中醫辨證標準; 全麻下行胃腸道腫瘤根治術、且術后胃腸功能不全者; 簽署知情同意、簽署知情同意書.

1. 4 排除標準

手術時間小于 2 h 或超過 6 h 的患者; 非全麻手術;心、肺、肝、腎功能嚴重異常者; 病人和家屬對本項研究高度敏感,難以解釋與溝通; 法律規定的殘疾患者; 術后使用影響胃腸動力的藥物,如胃復安、紅霉素等; 過敏體質,如對兩種以上藥物或食物過敏史,或已知對本藥成分過敏者; 半年內已參加其他藥物臨床研究的患者\\( 未經洗脫期\\) ; 圍手術期出現嚴重并發癥; 由負責醫生判定的其他不適合參加試驗的情況.

1. 5 一般資料

共納入 300 例患者,隨機\\( 數字隨機法,按中心分層\\)分為參黃膏組\\( 150 例\\) 和安慰劑組\\( 150 例\\) ,治療期間參黃膏組脫落 6 例\\( 5 例失訪,1 例因皮膚過敏退出\\) ,安慰劑組脫落 5 例\\( 4 例失訪,1 例因皮膚過敏退出\\) .兩組在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、是否合并內科疾病、術中出血量、術中補液量均無顯著差異\\( 見表 1\\) .兩組患者手術情況見表 2.

1. 6 研究方法

1. 6. 1 藥物 參黃膏: 浙江省中醫院制劑室制備[1].安慰劑: 由浙江省中醫院制劑室制備,要求外觀、顏色、味道、包裝、標簽與實驗藥物基本一致.按 SPSS 14. 0 統計軟件生成的編盲方案編號,盲底由制劑室保存,臨床研究人員根據患者就診順序依次用藥.

1. 6. 2 給藥方法 參黃膏及安慰劑組均術后 24 h 開始使用,此后術后第1 天開始每日下午4 時更換,每日1 次,共5日.具體使用方法: 外用,用生理鹽水棉球以肚臍\\( 神厥穴\\) 為中心涂擦腹部皮膚兩遍\\( 范圍約 16 cm × 17 cm\\) ,然后用干紗布擦干皮膚備用.取參黃膏\\( 散\\) 制劑 1 份,將無紡膠布與 PCV 分離,以肚臍\\( 神厥穴\\) 為中心貼于腹部,粘貼牢固,1 次1 片,1 日1 次,7 日為1 療程,記錄治療過程中出現的全部不良事件.

1. 6. 3 觀察指標及方法 主要療效指標: 肛門排氣、排便時間,腸鳴音恢復時間\\( 每 4 h 聽診\\) ,中醫癥狀評分\\( 治療后每日清晨查房時記錄,見表 3、表 4\\) ,中醫癥候療效\\( 見表 5\\) .次要效應指標: 血清胃動素、生長抑素變化.安全性指標: 三大常規、肝、腎功能檢查\\( 治療后第 3、5 天\\) 、心電圖檢查\\( 治療后第 5 天\\) .所有檢查均按試劑說明書或儀器使用說明書進行.

1. 7 統計學方法

按照意向性治療原則,將至少有一次訪視資料患者納入全分析集.對主要指標缺失的病例,用末次觀察值向前結轉.計數資料以例數和百分比表示,計量資料以\\( x ± s\\)表示; 組間比較采用 t 檢驗或秩和檢驗; 對全局評價指標、主要療效指標,同時進行 PPS 和 FAS 分析; P < 0. 05,認為有統計學意義.

2 結 果

2. 1 兩組療效比較

2. 1. 1 兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便時間比較 參黃膏組腸鳴音恢復時間、肛門排氣及排便時間均較安慰劑組提前,差異有統計學意義\\( P <0. 01\\) ,見表 5.

2. 1. 2 兩組肛門排氣、排便情況每天情況比較 參黃膏組術后排氣高峰出現在術后第2 天,第2 天前排氣占83%,第3 天前排氣占 91. 5% ,與安慰劑組比較\\( 64. 5% 及 72. 7% \\)差異有統計學意義\\( P <0. 01\\) ,見表 6.參黃膏組術后排便高峰出現在術后第3 天,第3 天前排便占53. 8%,第4 天前占 84. 9%,第 5 天前占 85. 8%,與安慰劑組比較\\( 20. 0%、47. 2% 及 69. 0% \\) 差異有統計學意義\\( P < 0. 01\\) ,見表 7.

2. 1. 3 兩組 B 超監測腸蠕動情況比較 參黃膏組 B 超監測術后第 3 天有腸蠕動患者比例為 99. 1%,高于安慰劑組\\( 80. 9%\\) ,差異有統計學意義\\( P <0. 01\\) ,見表 8.

2. 1. 4 兩組血清 SS 及 MOT 比較 見表 9,組間比較,兩組治療后第 5 天 SS、MOT 水平高于安慰劑組,差異有統計學意義\\( P <0. 05\\) .

2. 2 安全性指標及不良事件

本研究中各安全性指標未見明顯陽性改變.參黃膏組和安慰劑組各出現 1 例皮膚過敏反應,表現為接觸部位皮膚發紅,經對癥治療后好轉,無嚴重不良事件發生.

3 討 論

術后腸功能不全是腹部和其他手術術后常見的并發癥.腸麻痹的時間越長,管腔內積氣和積液越多,越容易引起腸管擴張,菌群失調,菌群移位,輕者可引起腹脹、腹痛、延緩經口進食,導致腸黏連、吻合口瘺、切口裂開、切口疝、全身炎癥反應綜合征,最終延緩患者出院,增加住院費用,嚴重病例甚至導致多器官功能衰竭、死亡等嚴重并發癥.

目前多數學者已認識到,術后腸功能紊亂是影響患者術后康復的核心環節,早期干預對其進行預防和治療尤為重要[2].目前促術后胃腸功能恢復的主要治療是口服促進胃腸動力藥物[3].而在術后早期,患者胃腸功能尚未完全恢復,經口內服中西藥受到限制.相對于口服促胃腸功能恢復的藥物,中醫外治法具有簡、便、驗、廉、取材容易、方法靈活、適應癥廣、使用安全、不良反應少、作用迅速、療效顯著等優點,且在皮膚上用藥是一種方便的給藥方式,患者可以按醫囑自行用藥,也可以隨時終止用藥,有較高的實用價值,患者樂意接受[4].

根據本單位名老中醫徐志瑛教授多年臨證經驗,術后腸功能不全的患者主要分為以下幾型: 氣滯血瘀型、胃陰不足型、氣血兩虧型,其中最為常見為氣滯血瘀型,在術后腸功能不全患者中比例達 90% 以上,具有普遍性和廣泛性[5].對術后早期最為常見的氣滯血瘀型胃腸功能不全運用人參、丹參、大黃、枳實、厚樸、丁香、吳茱萸等藥組成參黃膏進行敷臍治療,其中人參甘溫,益元氣,補氣健脾,促進運化,生津液,是為君藥,針對術后元氣虧虛之本質,益氣以助行氣,彌補現代醫學驅邪有余,扶正不足,扶正去邪; 配伍丹參苦,微溫,取其活血祛瘀之功效,以消術后腹內及腸壁間淤血; 生大黃性苦,寒,具較強的瀉下作用,"走而不守,斬關奪門",能蕩滌腸胃,推成致新,為治療積滯便秘之要藥; 然大黃性苦寒,峻烈攻下,易傷胃氣及正氣,人參補中益氣,丹參益氣活血,消除此顧慮; 腑內濁氣壅滯,腑氣不行,故佐以厚樸下氣除滿、枳實行氣消痞,合而用之,既能消痞除滿,又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便.在透皮劑方面,取丁香制成丁香揮發油,具有止痛、溫里、散寒的功能而發揮著促滲、治療的雙重功能.諸藥合用能甘溫補氣,推陳出新,調暢氣機,補虛不礙邪,祛邪不傷正,標本兼治之功效.

神闕穴屬于任脈,任脈為陰脈之海,且與督脈、沖脈為"一源三歧",三脈經氣相通,貫穿于十二經脈之間,具有蘊蓄經脈氣血的作用.故臍與全身經脈、五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、肌肉筋膜等均有密切聯系,有調節臟腑氣血生理功能的作用.全息律論認為人體的經絡系統是全身的信息流.每一個穴位都包含著整體經絡信息,而神闕是具有最高信元的穴位[6].從神闕穴解剖位置來看,臍部皮膚比較薄嫩,神經血管比較豐富,有敏感度高、滲透力強、吸收快等特點.藥物分子較易透過臍部皮膚的角質層,進入細胞間質,迅速彌散進入毛細血管而作用于身體各個部位.

臍部靠近腹腔和盆腔,內有植物神經的主要神經叢,如腹腔叢、腸系膜間叢、腹下叢及盆腔等,它們支配腹腔和盆腔的所有血管與臟器.當各種適宜病情的藥物作用臍部時均能刺激局部的神經末梢,再通過神經系統的反射與傳導,反饋性調節盆腔臟器的植物神經功能.腸鳴音及肛門排氣、排便是術后胃腸功能康復的最直接本的指標,而 B 超測定腸蠕動更為客觀.本研究提示:

參黃膏組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣、排便時間快于于對照組\\( P <0. 01\\) ; 每天比較,參黃膏組患者排氣排便高峰均較對照組提前.中醫證候療效方面,參黃膏組總有效率高于對照組,差異有統計學意義\\( P < 0. 05\\) .胃腸激素血清胃動素\\( MOT\\) 和生長抑素\\( SS\\) 與術后腸麻痹的發生有一定的關系.近年來研究表明,其含量改變會引起術后腸麻痹患者的小腸動力改變[7 -9],本研究顯示,參黃膏組術后第 5 天血清 MOT 和 SS 存在明顯差異,揭示其可能是促術后胃腸功能恢復機理之一,但其作用機制并不明確,極有可能是多途徑的,值得作進一步的研究[10].

總之,本研究采用多中心雙盲隨機對照的試驗方法,證實參黃膏敷臍治療不僅可以促術后患者\\( 氣滯血瘀證\\) 胃腸功能早期康復,而且可以改善中醫癥狀,一般耐受性好,使用安全,療效顯著.提示參黃膏是一種安全、有效的促術后胃腸功能康復的重要復發,為臨床治療提供了一種新的有效手段,具有重要的臨床意義.

參考文獻

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