《外科正宗》系明代陳實功所撰的一部對外科專著.書中記載了外科各種常見疾病一百多種,細載病名,各附治法,條理清晰,十分完備.后人贊其"列證最詳,論治最精".該書對痔瘡的病因病機、癥狀及治療方法均有詳細的論述,至今其對臨床仍有一定的指導意義,現淺析如下.

1 病因病機

陳氏在繼承前人學說的基礎上,對痔瘡的病因病機進行了系統論述,并有所發揮.在其《外科正宗》痔瘡論中提出"夫痔者,乃素積濕熱,過食炙煿,或因久坐而血脈不行,又因七情而過傷生冷,以及擔輕負重,竭力遠行,氣血縱橫,經絡交錯; 又或酒色過度,腸胃受傷,以致濁氣瘀血流注肛門,俱能發痔"的論述.說明痔瘡的發生與飲食失節,負重遠行,情志失調及房室不節密切相關.以上這些原因會導致氣血運行不暢,經絡阻滯,血脈瘀阻,下注于肛門而發為痔.陳氏認為痔的發生以瘀為本,氣血瘀結成毒而發于肛門是其基本病機,瘀毒在痔瘡的發生中起著關鍵作用.陳氏對痔瘡病因病機的認識,體現了其"諸瘡原因氣血凝結而成"的學術思想.后世在論述痔瘡的病因病機時,也較多采納陳氏之說.

2 癥狀

陳實功在《外科正宗·痔瘡論第三十》中指出: "\\( 痔\\) 大者如蓮花、蜂窠、翻花、雞冠、菱角、珊瑚等狀; 小者如櫻株、鼠尾、牛奶、雞心、核桃、蜆肉之形."較詳細地描述了痔核的各種形態.又有: "\\( 痔\\) 初起形如牛奶,不腫不紅,無焮無痛,行走不覺者輕.已成腫痛,有時遇勞而發,或軟或硬,頭出黃水者輕.久如雞冠、蜂窠、蓮花、翻花等狀,流膿血出血不止者重."論述了痔瘡初起時病患可能無主觀不適感,在病情加重或遇勞而發時會伴有腫痛、出血的狀況.此外,還有"故積毒深者,其形異而頑惡……久則崩潰成漏……甚者糞從孔出,血從竅流""久漏竅通臀腿,膿水淋漓……糞從孔出者逆".認為痔瘡失治可以轉化成瘺,并認為痔瘡初起時,行走不覺者、頭出黃水者輕,久痔伴有流膿血及久痔成瘺,糞從孔出者為逆,預后不良.

3 辨治方法

3. 1 內治法 陳實功認為"外科者不可不兼明內科".對于痔瘡,陳氏外癥內治,運用消、托、補三法辨證施治.痔瘡初起時以汗、下、清等消法為主并兼顧托毒化瘀,消托配合; 久痔成虛時以補法、托法為主,以補氣血、調脾胃為要.在痔瘡初起之時,陳氏主張通氣血祛邪氣,意在祛除邪氣的同時,宣通氣血,促進氣血的運行.書中指出在病者初患痔瘡時"肛門下墜,大便出血,時或疼痛堅硬者,宜清火滲濕.紫色疼痛,大便虛秘兼作癢者,涼血祛風、疏利濕熱.腫痛堅硬,后重墜刺,便去難者,外宜熏洗,內當宣利."書中痔瘡初起的主治方為防風秦艽湯\\( 方由當歸、防風、秦艽、枳殼、川芎、生地黃、白芍、檳榔、甘草、連翹、梔子、赤茯苓、蒼術、地榆、槐角、白芷組成\\) 及粟殼散\\( 方由蒼術、粟殼、陳皮、、黃芪、人參、熟地黃、秦艽、當歸、黃芩、厚樸、生地黃、升麻、荷葉蒂、甘草、黃柏、地骨皮組成\\) ,二方除了各自的祛風除濕、清熱解毒藥均加入了理氣活血藥\\( 當歸、川芎、黃芪\\) ,旨在祛除風、濕、火、熱等邪氣的同時,能夠理氣活血祛瘀,托毒外出,以消為用,以通為治.這說明了陳氏在治療痔瘡時重視對瘀血的治療.

對于久痔伴脫肛、出血、便血等,陳氏則主張養血健脾,升舉中氣.如《外科正宗·痔瘡論第三十》曰: "內痔去血,登廁脫肛而難上收者,當健脾、升舉中氣.便前便后下血,面色萎黃,心忪耳鳴者,宜養血健脾."久痔成虛主治方為加味四君子湯\\( 方由人參、白術、茯苓、白扁豆、黃芪、甘草組成\\) 、提肛散\\( 方由川芎、歸身、白術、人參、黃芪、陳皮、甘草、升麻、柴胡、黃芩、黃連、白芷組成\\) ,從二方的組成可以看出,陳氏在運用托法冶療出血、脫肛的同時,亦注重補其根本,養血健脾.從中可以看出陳氏"諸瘡全賴脾土,調理必要端詳",治虛以補脾為第一要的觀點.

3. 2 外治法 外治法方面陳氏在尊古的基礎上不泥古,在吸收和運用明代以前的外科領域的成就的同時,大膽開創了許多實踐性強、效果明顯的療法,豐富和發展了痔瘡的外治法,對后世痔瘡的外治產生了深刻的影響.如陳氏指出: "凡痔欲斷其要,必須枯藥",并結合自己的臨床經驗對枯痔療法進一步改進,制成了療效高的"枯痔散"和"三品一條槍"; 詳細記錄了藥線結扎祛除痔瘡的方法等.《外科正宗·痔瘡論第三十》記載: "凡療內痔者,先用通利藥物滌臟腑,然后用喚痔散涂入肛門,片時內痔自然泛出,即用蔥湯洗凈,搽枯痔散,早、午、晚每日三次,次次溫湯洗凈搽藥,輕者七日,重者十一日,其痔自然枯黑干硬.停止枯藥,其時痔裂縫流膿,換用起痔湯日洗一次,待痔落之后,換搽生肌散或鳳雛膏等藥生肌斂口,虛者兼服補藥,其口半月自可完矣."此為外搽藥物枯痔法.陳氏所創的喚痔散、起痔湯、生肌膏等書中均有詳細記載,并詳細闡明了外用藥物枯痔的整個過程,同時對枯痔藥的制法、砒中毒的防治也有詳盡的說明,受到后世的推崇[1].

陳氏的"三品一條槍"即"砒\\( 白砒\\) ,礬\\( 明礬\\) 二味,共為細末,入小罐內,加炭火煅紅,青煙已盡,旋起白煙,片時約上下紅徹住火; 取罐頓地上一宿,取出約有砒、礬凈末一兩,加前雄黃二錢四分,乳香一錢二分,共研極細,厚糊調稠,搓成如線條陰干."對于久痔失治成漏,陳氏認為"三品一條槍"可以"治十八種痔漏.凡用藥線插入痔孔內,早晚二次,初時每次插藥三條,四日后每次插藥五六條,上至七八日,藥力滿足,痔變紫黑,方住插藥; 候痔四邊裂縫流膿,至十四日期滿痔落,用甘草湯洗凈,換搽鳳雛膏或玉紅膏,俱可生肌收斂……大抵醫人能取痔者,皆此方也,不可輕其藥而棄之.""三品一條槍"中所用藥物皆為腐蝕性藥物,意在使痔干枯壞死至脫落,體現了其用重視藥蝕,以枯藥斷其痔的思想.

又有《外科正宗·痔瘡論第三十》: "治諸痔及五癭六瘤,凡蒂小而頭面大者,宜用此線系其患根自效.芫花二錢,壁錢二錢.用白色細扣線三錢,同上二味,用水一碗盛貯小磁罐內,慢火煮至湯干為度,取線陰干.凡遇前患,用線一根,患大者二根,雙扣系于根蒂,兩頭留線,日漸緊之,其患自然紫黑、冰冷不熱為度.輕者七日,重者十五日后必枯落,后用珍珠散收口至妙."陳氏首創此法,用藥制絲線纏扎痔核或各種頭大蒂小的癭瘤之根部,從而阻斷病變部位的氣血流通,達到病變部位壞死并與正常組織分離的目的[2].這種療法在中醫肛腸科至今仍有沿用,尤其是在治療內痔及肛門直腸息肉時,采用較多.這樣做不僅能免除手術給病人帶來的痛苦,而且治療效果也頗佳.

綜上所述,陳實功《外科正宗》對痔瘡病因病機論述頗詳,其治療也在繼承前人的基礎上有所創新,結合臨床經驗選用內服、外敷、切除等不同方法,方法縝密,取效佳捷,值得后世學習效法.

參考文獻:

[1] 張麗萍. 略論《外科正宗》外治法[J]. 中醫外治雜志,2006,15\\( 3\\) : 50.

[2] 李锘,白彥萍,李曰慶. 陳實功對中醫外治療法的貢獻[J]. 環球中醫藥,2013,6\\( 2\\) : 120 -122.