慢性硬膜下血腫\\(CSDH\\)為神經外科的一種常見病癥，是老年顱內血腫中最常見的一種。鉆孔引流術是治療 CSDH 最常用的方法，但由于老年人體質差、手術耐受有限，易導致血腫清除不徹底、血腫復發、術后感染、術后癲癇等并發癥的發生。圍手術期是外科治療的關鍵時期，對手術的預后和轉歸具有重要意義。筆者近年來，對老年 CSDH 患者在圍手術期應用血府逐瘀湯治療，收到較好療效，結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例選擇 ①經影像學和實驗室檢測及臨床表現確診為CSDH 的患者；②年齡 18～80 歲；③患者病情在Ⅰ~Ⅲ級，卡氏評分 40 分以上；④有可測量和可評價的客觀觀察指標；⑤對可觀察病灶近 1 月內未進行其他藥物及手術治療；⑥心、肝、腎、血常規基本正常；⑦能夠配合治療，按時用藥者。
1.2 排除標準 ①年齡在≤18 歲或≥80 歲；②妊娠或哺乳期婦女；③對中藥湯劑過敏者；④1 月內有服其他藥物及手術治療者；⑤心、肝、腎功能嚴重不全；⑥合并其他重要臟器功能衰竭等估計生存期小于 3 月者；⑦有嚴重感染、電解質紊亂及酸堿平衡失調者；⑧精神病患者和不能合作者；⑨不符合納入標準，不能按計劃用藥，資料記錄不全，影響療效判斷者。
1.3 一般資料 觀察病例均為本院 2007 年 10 月～2010 年10 月收治的腦出血患者共 60 例，隨機分為 2 組。治療組 30例，男 26 例，女 4 例；年齡 61~78 歲，平均\\(64.57±18.53\\)歲；其中雙側血腫 8 例，單側 22 例；血腫量 71~180 mL，平均\\(87.27±35.62\\)mL。對照組 30 例，男 24 例，女 6 例；年齡 62~77 歲，平均\\(63.62±18.62\\)歲；其中雙側血腫 7 例，單側 23 例；血腫量 60~190 mL，平均\\(85.53±34.72\\)mL。2組患者性別、年齡、血腫單雙側及血腫量等情況經統計學處理，差異均無顯著性意義\\(P > 0.05\\)，具有可比性。
2 治療方法
2.1 對照組 采用局部麻醉，行顱骨鉆孔外引流術，使用鉆一孔或二孔，如為雙側硬膜下血腫則采用雙側鉆孔，鉆孔定位于影像學血腫最大的橫斷平面，引流管向血腫腔前極或后極放置，如有血腫分隔，要穿破隔膜。置管后用溫生理鹽水沖洗血腫腔。術后靜脈增加補液 1 000~1 500 mL，并將頭部放低，引流管留置時間 3~5 天，最多不超過 7 天，治療期間多飲水。
2.2 治療組 在對照組基礎上，從術后第 1 天開始，予血府逐瘀湯辨證加減治療?；痉剑寒敋w、生地黃、桃仁、枳殼、紅花、牛膝各 15 g，柴胡、赤芍、桔梗、川芎各 10 g，甘草5 g。辨證加減：水瘀互結型去生地黃，加茯苓、白豆蔻、薏苡仁；氣滯血瘀型加黃芪、乳香、三七；心脾兩虛型去川芎，加黃芪、郁金、酸棗仁；肝腎陰虛型加大生地黃用量，加山藥、山茱萸、牡丹皮。另外，積血量多者加茯苓、滑石；頭痛重者去生地黃、柴胡，加全蝎、蜈蚣、天麻；煩躁多夢者加酸棗仁、夜交藤；口臭、舌燥、苔黃膩者去生地黃，加梔子、黃芩。每天 1 劑，水煎 2 次，共煎取藥汁 600 mL，早晚分 2 次服，2 周為 1 療程。服藥期間忌食油膩、生冷食物。
3 觀察指標與統計學方法
3.1 觀察指標 觀察 2 組患者臨床療效及血腫體積變化。血腫體積檢測：2 組患者分別于入院第 1 天、術后第 2、5、14天查頭顱 CT，測量血腫體積。血腫體積用多田公式計算：出血量\\(mL\\)=\\(л/6\\)×長×寬×層面，即：在 CT 機顯示屏或膠片上直接計算出長徑、寬徑、層數，然后套入公式計算出血腫體積。
3.2 統 計 學 方法 所有臨床觀察結果均采用統計軟件SPSS11.0 進行統計學處理，計數資料采用兩獨立樣本等級資料比較的秩和檢驗，由于樣本量大于 10，應用近似正態 u 檢驗；計量資料采用兩獨立樣本 t 檢驗。
4 療效標準與治療效果。。
4.1 療效標準 依據 《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》擬定。痊愈：臨床癥狀消失，顱腦 CT/MR 檢查示硬膜下血腫吸收 100％；顯效：臨床癥狀消失，顱腦 CT/MR 檢查示硬膜下血腫吸收 50%～99%；有效：臨床癥狀好轉，顱腦 CT/MR檢查示硬膜下血腫吸收 30%～49%；無效：臨床癥狀無改善，顱腦 CT/MR 檢查示硬膜下血腫吸收 0～29%；加重/復發：臨床癥狀加重或是好轉后再度加重，顱腦 CT/MR 檢查示硬膜下血腫吸收后，出現高密度信號及體積增大。
4.2 2 組臨床療效比較 見表 1。術后第 2、5、14 天，2 組臨床療效比較，經秩和檢驗，差異均有顯著性意義\\(P < 0.05\\)，治療組各時段療效優于對照組?！颈?】
4.3 2 組不同時段血腫體積比較 見表 2。術后第 5、14 天，治療組血腫體積均明顯小于對照組，差異有顯著性或非常顯著性意義\\(P < 0.05，P < 0.01\\)?！颈?】
5 討論
CSDH 為神經外科的一種常見病癥，主要臨床表現為頭痛、癡呆和精神障礙，嚴重者可致腦組織受壓、移位、腦疝形成，病死率為 6%~25%，是老年顱內血腫中最常見的一種。
有報道稱，CSDH 是與生理性萎縮有關的老年性疾病，對于慢性硬膜下血腫的老年患者，血管壁硬化、彈性差、通透性不佳、身體適應能力差，所以傷情往往比較嚴重；又由于老年人代償功能差，但吸收及修復能力減退，故恢復較緩慢。鉆孔引流術是治療 CSDH 最常用的方法，但因為老年人體質差、手術耐受有限等因素，易導致血腫清除不徹底、血腫復發、術后感染、術后癲癇等并發癥的發生。
中醫學雖無 CSDH 之病名，但根據其臨床表現應歸屬于頭痛、眩暈等范疇。中醫學理論認為，頭為“諸陽之會、清陽之府”，五臟精華之血、六腑清陽之氣皆上注于此，跌打損傷或年老久病易成瘀血內阻而為病。有關 CSDH 中醫中藥治療報道甚少，血府逐瘀湯是較早應用的方劑之一。血府逐瘀湯立方以“瘀血不除、新血難安”為理論基礎，以“活血不傷新血、止血不留瘀血”為選藥宗旨，全方有很強活血化瘀功效。
沈林強等對 72 例 CSDH 患者均行鉆孔外引流術，術后給予血府逐瘀湯口服，結果全部病例均治愈，無并發癥。
隨著中西醫結合學科的發展，將手術治療與中醫辨證論治有機結合，成為圍手術期治療方法之一。人體是統一的整體，內因為主導，外因是條件。手術對患者來說不只是單純的手術創傷和手術部位的局部改變，而是整體的陰陽失衡。老年患者由于原發病癥、慢性合并癥的存在以及各器官功能的退行性改變，導致機體對應激改變的耐受力顯著下降。為提高老年患者的手術耐受性和疾病治愈率，圍手術期的治療則顯得尤為重要。近年來，圍手術期中西醫結合臨床研究在術前、術后處理和辨證論治等方面積累了一定的經驗，并取得了一些進展，其重要作用越來越受到人們的重視。
本次臨床觀察表明，術后第 2、5、14 天，治療組臨床療效均優于對照組\\(P < 0.05\\)；術后第 5、14 天，治療組患者術后血腫量明顯要低于對照組\\(P < 0.05，P < 0.01\\)。提示 CSDH患者在圍手術期服用血府逐瘀湯，能夠有效促進術后血腫的吸收，減少術后血腫的殘留，改善臨床癥狀，提高治療效果。
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