中醫學將肝外膽管結石歸結于"肝郁"、"脅痛"范疇,其病因病機為飲食不節、情志失調、外感濕邪等多種因素導致肝膽氣郁、膽腑失于疏泄、膽汁壅滯、化生濕熱、熏蒸膽汁、凝集成石.結石停于膽道,壅滯氣機,氣滯血瘀,膽汁郁而不宣,溢于皮膚而出現黃疸,嚴重者可引起膽絞痛、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎而危及生命〔1〕.臨床上常用微創內鏡逆行胰膽管造影\\( ERCP\\) 及十二指腸乳頭切開術\\( EST\\) 進行取石治療,術后殘石及結石復發率為20% ~40%〔2〕.中醫藥治療膽石癥療效確切.雞矢藤為茜草科植物的全草或者根,民間常做止痛藥廣泛使用,是海南民間常用的黎藥.研究表明,雞矢藤具有明顯的鎮痛解痙、對抗乙酰膽堿作用,并且對肝外膽管結石具有比較好的排石作用.本研究采用中藥治療肝外膽管結石,取得了較好的治療效果.
1 資料與方法
1. 1 臨床資料 選擇 2002 年 3 月至 2013 年 12 月海南省中醫院結石病?？崎T診及脾胃肝膽病科住院病人為病例來源,入選標準: 年齡 60 ~75 周歲,符合衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》〔3〕和《施維錦膽道外科學》〔4〕中的肝外膽管結石標準.排除標準: \\( 1\\) 膽總管下段畸形、狹窄、膽道腫瘤患者; \\( 2\\) 急性化膿性膽管炎、膽道出血、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓患者;\\( 3\\) 合并心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重原發病、精神病患者;\\( 4\\) 影像學檢查單個結石>1. 0 cm 者; \\( 5\\) 年齡在 18 歲以下或者 75 歲以上者,妊娠或哺乳期婦女,過敏體質或對多種藥物過敏者.
1. 2 治療方法 采用隨機分組的方法,將 60 例患者分為觀察組與對照組,每組 30 例.觀察組口服雞矢藤排石顆粒\\( 由廣東一方制藥有限公司提供的單味藥顆粒劑組成\\) ,處分組成: 雞矢藤60 g,葛根30 g,延胡索20 g、赤芍20 g,白芍20 g,芒硝15 g、金錢草 30 g、柴胡 12 g、茵陳 30 g、枳殼 12 g、青皮 12 g、甘草 10 g.每日一劑,沸水 400 ml 沖服,每次200 ml,于早晚餐前半小時各服 1 次,芒硝于早餐后半小時 1 次服用.對照組口服舒膽片,每次 8 粒,每日 2 次,于早晚餐前半小時各服 1 次.治療 2 w 為 1 個療程,3 個療程后進行療效比較.
1. 3 臨床療效判定標準 參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》制定臨床療效判定標準,\\( 1\\) 臨床治愈: 臨床癥狀、體征積分減少≥95%,影像學檢查正常; \\( 2\\) 顯效: 臨床癥狀、體征積分減少≥70%,影像學檢查基本符合顯效標準; \\( 3\\) 有效: 臨床.癥狀、體征積分減少≥30%,影像學檢查基本符合有效標準;\\( 4\\) 無效: 臨床癥狀、體征積分減少<30%,影像學檢查結石無明顯變化.
1. 4 腹部 B 超療效判定標準 參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》的標準制定臨床療效判定標準,\\( 1\\) 痊愈: 影像學檢查結石消失; \\( 2\\) 顯效: 影像學檢查結石體積\\( 直徑\\) 縮小>0. 5 cm,或結石數目減少>1 /3; \\( 3\\) 有效: 影像學檢查結石體積\\( 直徑\\) 縮小<0. 5 cm,或結石數目減少<1/3; \\( 4\\) 無效: 影像學檢查結石無明顯變化.
1. 5 統計學分析 采用 SPSS18. 0 軟件,計量資料以 x±s 表示,采用 t 檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗.
2 結 果
2. 1 兩組患者治療后臨床療效比較 觀察組患者治療后總有效率為 93. 3%\\( 治愈 12 例,顯效 10 例,有效 6 例,無效 2 例\\) ,高于對照組\\( 70. 0%,治愈 7 例,顯效 9 例,有效 5 例,無效 9例\\) \\( P<0. 05\\) .
2. 2 兩組患者治療前后常見癥狀及體征的變化 觀察組患者上腹痛、壓痛、叩擊痛、噯氣、惡心、腹脹等臨床癥狀改善的總有效率均高于對照組.見表 1.
2. 3 兩組患者治療后腹部 B 超療效比較 觀察組患者治療后腹部 B 超總有效率為 96. 7% \\( 痊愈 12 例,顯效 10 例,有效 7例,無效 1 例\\) ,高于對照組\\( 76. 7%,痊愈 7 例,顯效 11 例,有效 5 例,無效 7 例\\) \\( P<0. 05\\) .
2. 4 兩組患者治療前后臨床癥狀積分變化 與治療前\\( 觀察組: 15. 23±6. 27,對照組 14. 57±5. 40\\) 相比,兩組患者治療后癥狀積分均顯著降低,且治療后觀察組患者臨床癥狀積分\\( 4. 68±1. 20\\) 低于對照組\\( 6. 52±1. 35\\) \\( P<0. 05\\) .
3 討 論
中藥治療膽石癥的藥理機制基于如下幾個方面: ①利膽、促進膽汁分泌; ②促進膽囊收縮; ③松弛奧狄括約肌,降低膽道平滑肌張力及膽道內壓,促進結石排出; ④增加膽汁中膽汁酸含量,促進膽汁中膽固醇排泄,降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子含量,防止和減少結石形成.現代藥理學研究證實: 茵陳、金錢草、青皮有利膽、促進膽囊收縮作用,青皮能降低膽汁中膽固醇含量,枳殼、青皮、延胡索能降低十二指腸張力、有利于結石排入十二指腸,柴胡能松弛奧狄括約肌、有利于結石排出,延胡有效成分延胡索乙素有明顯中樞鎮痛、解痙、松弛內臟平滑肌作用.赤芍、白芍能解痙止痛,此外,茵陳、金錢草、枳殼能抑制膽固醇結晶聚集和微小結石聚合,減少成石趨勢.芒硝、木香能降低膽汁中 β-G 酶活性,減少游離性膽紅素和鈣離子含量,有明顯防石、溶石作用,是防治膽紅素結石較為理想的藥物.
方中用芒硝、不用大黃,在于芒硝泄下時不引起腸道痙攣,能更好降低腹壓,減少腸道痙攣性疼痛,更適合年老體弱患者治療,且芒硝不含大黃中的蒽醌類瀉下成分,較長時間使用也不引起直腸黏膜色素沉著性病變〔5〕.雞矢藤有效成分雞矢藤環烯醚具有明顯的鎮痛作用,且連續用藥無成癮性,作用時間持久,另一方面還有解痙、對抗乙酰膽堿,松弛內臟平滑肌作用〔6〕.有研究發現,雞矢藤松弛奧狄括約肌、膽道平滑肌的作用比傳統利膽排石類藥物更強,且作用時間長,更有利于肝外膽管結石的排石治療〔7〕.本研究發現,雞矢藤排石顆粒能明顯改善肝外膽管結石患者的臨床癥狀,提高臨床治療的總有效率,值得在臨床上進一步推廣.
4 參考文獻
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