嚴重創傷、休克及外科大手術應激后常并發膿毒癥,嚴重者形成 MODS,為臨床骨創后危重病患者最主要死因.在其致病機制中,凝血系統的激活和炎性反應相互促進、相互影響,共同形成了膿毒癥的病理生理過程,而凝血功能障礙也是嚴重創傷后生理耗竭的"致命三聯征"之一[1].本院以"血為氣之母,氣為血之帥"為理論基礎,臨床經驗總結為前提,自擬清源生化湯在治療骨創傷后膿毒癥凝血功能障礙取得滿意療效.本研究通過回顧性分析比較清源生化湯和低分子肝素對嚴重骨創傷后膿毒癥患者凝血功能及預后的影響,為中西醫結合治療膿毒癥提供指導.

1 資料與方法

1. 1 一般資料

1. 1. 1 研究對象 選擇本科 2012 年 6 月-2013 年 9月期間 89 例創傷后膿毒癥患者,按照住院前后順序采用隨機數字表法分為 3 組: 清源生化湯組\\( A 組\\) 30例,低分子肝素組\\( B 組\\) 29 例,常規治療組\\( C 組\\) 30例.征得入選者及家屬知情同意.3 組患者病例數、年齡、性別、損傷部位、治療前白細胞總數\\( WBC\\) 、血漿降鈣素原\\( PCT\\) 、相關凝血指標\\( PLT、APTT、PT 、FIB、DD\\) 及 APACHEⅡ、ISS 評分經組間對比,無明顯差異.見表 1 ~2.

1. 1. 2 診斷指標 依據 2001 年美國胸科醫師學會\\( ACCP\\) /危重病學會\\( SCCM\\) 華盛頓國際膿毒癥定義會議提出的 MODS 診斷標準[2].膿毒癥伴器官功能障礙癥狀與體征[2].血常規檢查: 血小板 <75 ×109/ L或進行性下降; 凝血功能檢查: ①血漿纖維蛋白原\\( FIB\\) <1. 5 g/L 或 >4 g/L; ②D - 二聚體\\( D - D\\) 水平升高或陽性; ③凝血酶原時間\\( PT\\) 縮短或延長 5 秒以上或活化部分凝血活酶時間\\( APTT\\) 縮短 10 秒以上或延長 1. 5 倍以上.

1. 1. 3 納入標準 符合上述診斷標準者且為創傷所致

1. 1. 4 排除標準 不可逆的臨終狀態; 存在嚴重的無法控制的疾病,如活動性出血而無法止血、急腹癥患者、明確內臟嚴重損傷而未行手術處理等; 嚴重中樞祌經系統病變; 存在心肌梗塞、急性冠脈綜合征或急性心功能不全; 治療未超過 7 d 死亡或出院者; 患有影響凝血功能疾患者; 正在應用肝素等抗凝劑或其他活血化瘀類中藥者; 對清源生化湯方中中藥或低分子肝素過敏者.

1. 2 治療方法

3 組患者均參照 2008 年國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克指南[3]和《嚴重創傷出血處理的歐洲指南\\( 2010 年版\\) 》[4]進行常規治療: 盡快有效止血、損傷控制性復蘇、及時輸注適宜血液制品、防治低體溫、糾正酸中毒以及抗纖溶和抗凝; 應用血管活性藥物,積極尋找病因,選擇合理抗生素并針對原發病采取處理措施,多臟器保護,營養支持,控制血糖等.A 組在上述治療上分別加用清源生化湯\\( 黃芪 35 g,丹參 30 g,當歸 15g,赤芍 15 g,川芎 10 g,大黃 10 g,莪術 8 g,紅花 10 g,500 mL 水武火煮沸,再文火煎 15 min,取汁 300 mL,由本院中藥房提供并煎制而成\\) ,口服或鼻飼,每次 150mL,每日 2 次,連服 7 d; B 組在常規基礎治療加用低分子肝素鈣\\( 萬脈舒,河北常山生化藥業股份有限公司,規格 0. 4 mL: 4100AXaIU\\) 2050UI -4100UI 皮下注射,每日2 次,連用7 d; C 組僅使用常規治療,療程7d.

1. 3 檢測指標

分別于治療前及治療后 7 d 晨起空腹抽取靜脈血2 ~ 3 mL,檢測各組患者的 PLT、PT、APTT、FIB、DD 水平,并記錄療前及療后 7 d APACHEⅡ評分,隨訪 28 d病死率.

1. 4 統計學方法

采用 SPSS 17. 0 統計軟件進行數據分析,正態性數據描述以均數 ± 標準差\\(珋x ± s\\) 表示,均數之間的比較采用配對 t 檢驗,多組間比較采用方差分析,兩兩比較采用 q 檢驗,記數資料采用卡方檢驗,非正態分布采用秩和檢驗,以 P <0. 05 為差異有統計學意義.

2 結 果

2. 1 凝血功能指標比較

2. 1. 1 3 組治療前后組內各凝血功能指標比較 治

療后 A、B 兩組各凝血功能指標與治療前比較有統計學意義\\( ▲P < 0. 05,▼ P < 0. 01\\) ,以 A 組改善明顯.C 組 PLT、FIB、DD 較治療前有明顯改善 \\( ▼ P <0. 01\\) ,APTT、PT 與治療前比較無統計學意義 \\( P >0. 05\\) .見表 2.

2. 1. 2 3 組治療后組間各凝血功能指標比較 A 組各凝血功能指標較其他兩組改善明顯\\( ▲P <0. 05,▼P < 0. 01\\) ; B 組與 C 組比較,PLT、APTT、FIB 有統計學差異\\( ▲P < 0. 05\\) ,APTT、DD 則無明顯差異\\( P >0. 05\\) .見表 3.

2. 2 3 組 APACHEⅡ評分比較

治療前 3 組 APACHEⅡ評分對比無統計學差異\\( P >0. 05\\) .治療后 3 組 APACHEⅡ評分與治療前比較,改善明顯\\( ▼ P < 0. 01\\) .組間比較,治療后 A 組分別與 B、C 組比較,有明顯差異\\( ▲P < 0. 05,▼ P <0. 01\\) ,B 組與 C 組比較有統計學意義\\( ▼ P < 0. 01\\) .見表 4.

2. 3 隨訪 28 d 病死率比較

A 組為 10. 0% \\( 3 /30\\) ,B 組為 13. 8% \\( 4 /29 \\) ,C組 為26. 7% \\( 8 /30\\) ,3組比較具有統計學意義\\( χ2=8. 273,P < 0. 05\\) ; A、B 組分別與 C 組比較,具有統計學差異\\( χ2分別為 9. 261、5. 127,P < 0. 05\\) ,A 組與 B組比較存在顯著差異\\( χ^0= 0. 685,P = 0. 408\\) .

3 討 論

骨創傷后膿毒癥發生時,炎癥反應激活凝血系統,抗凝血因子消耗,纖溶系統受抑,血液處于高凝狀態,微血栓廣泛形成,并可與組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒之間相互關聯,導致微循環障礙和彌漫性血管內凝血\\( DIC\\) 形成; 且血栓形成中的產物也促進炎癥的發展,二者相互影響,促使膿毒癥的進一步惡化.同時,生理性抗凝系統和纖溶系統受到不同程度的抑制,使血液處于高凝狀態,導致微血栓形成和微循環障 礙,進一步發展為多器官功能障礙綜合征\\( MODS\\)[6 -7].相關研究表明,在創傷的極早期、接受大量液體治療之前就可能發生凝血功能障礙,并且和預后密切相關,甚則發生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭[8 -10].而創傷所引起的炎癥反應,主要為應激反應和休克,隨著復蘇成功,炎癥反應通常趨于緩解,凝血系統也在度過早期的促凝需要后逐漸恢復正常.但創傷后陷入膿毒癥的機體,本身就已經陷入免疫炎癥反應紊亂狀態,感染、白細胞延緩凋亡、細胞損害等多種因素導致全身炎癥反應難以緩解,并持續推動創傷后凝血功能障礙的發展[11].因此抗凝治療已成骨創傷后膿毒癥綜合治療方案的重要部分.目前以 rFⅦa 治療創傷、燒傷患者凝血紊亂最重要代表[12],但存在血栓栓塞的風險,價格昂貴,臨床適應癥和劑量尚處于探索中[13].低分子肝素可作用于 DIC 和血栓性疾病,具有抗凝及抗炎的雙重療效,能有效選擇性阻斷凝血激活和炎癥反應的交叉對話,相關研究發現,應用于膿毒癥治療,療效顯著[14],但能增加出血風險[15 -16].

本研究所用清源生化湯,擬方依據源于《醫學真傳·氣血》所提"氣為血之帥,血為氣之母",基于骨創傷后膿毒癥病機特點: 創傷膿毒癥患者或以失血而致氣血兩虛,血行無力,滯而成積,或毒邪內行,積而化熱,蒸煉津血,凝而化瘀.方中重用黃芪補氣生血,扶助正氣,提高氣攝血功能,增加血行動力,促進瘀血消散,又能溫陽固表,托毒防脫,丹參活血止痛,通行血脈,祛瘀生新且不傷正,兩者共為君藥.臣以大黃、當歸、赤芍、川芎,輔君藥活血化瘀,且能蕩滌腸胃,推陳致新,瀉毒下瘀,涼血止血,通達氣血.莪術、紅花為佐,活血通經,散瘀消癥,行氣止痛.總觀全方,可起到正本清源、益氣攝血、活血化瘀、瀉毒存陰、補氣養血、破瘀通脈、通經活絡、溫陽煦表、生化有序.現代藥理學研究表明: 黃芪能增強心肌收縮力,且與赤芍、丹參、川芎、莪術有抑制血小板聚集,促進微動脈血流恢復,抑制血栓形成[17].丹參、紅花能改善微循環,促進血液流速; 能改善血液流變,降低血液黏度,抑制血小板和凝血功能,激活纖溶,對抗血栓形成[18 -19].大黃能促進腸蠕動,有利于排出積糞、積氣、細菌及內毒素; 改善腸黏膜微循環,抑制腸道內細菌易位,減輕腸源性細菌感染,減少炎癥介質及氧自由基釋放[20].且本方中多種藥物可有抗菌抗病毒,抗炎鎮痛,解痙鎮靜,提高免疫,多臟器保護等作用[17].

本研究比較了清源生化湯和低分子肝素對嚴重骨創傷后膿毒癥患者凝血功能障礙、病勢及預后的影響.研究結果表明,清源生化湯組能有效改善骨創傷后膿毒癥患者各凝血指標,糾正凝血功能障礙.治療后各凝血功能指標對比,中藥組明顯優于低分子肝素組和常規治療組,表明清源生化湯在治療凝血功能障礙的作用顯著.通過對 APACHEⅡ評分和病死率的觀察發現,使用清源生化湯治療,可明顯改善患者的病情嚴重程度,降低病死率.

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