“微創”理念在中醫治療肛瘺病癥中的應用-藏刊網

肛瘺為肛門直腸瘺的簡稱,中醫亦稱肛漏,是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道,多由肛門癰腫潰破后出現膿水淋漓、久不收口之癥;該病是臨床最常見、最多發的肛腸疾病之一,僅次于痔瘡,占肛腸科病例的16%-36%[1];肛瘺的發病,常影響著人們的生活質量及身體健康.對于肛瘺的治療,手術時根據內口位置的高低、瘺管與肛門括約肌的關系來選擇手術方法.切開法與切除法治愈率較高,但由于對肛門周圍組織、肌肉損傷較多,常會出現肛門缺損、肛門失禁、黏膜脫出或肛門狹窄等后遺癥,給患者帶來新的痛苦.為此在肛瘺治療過程中應盡量減少對肛門括約肌的損傷,防止肛門失禁,同時應避免肛瘺的復發.中醫治療肛瘺歷史悠久,在手術方法選擇上靈活變通,盡量避免后遺癥發生,充分體現了廣義"微創"理念.

肛瘺中醫"微創"治療傳承

1. 切開法切開法是用刀剪切除瘺管組織,使組織重新生長,瘺管愈合,肛瘺痊愈.早在漢代《五十二病方》中就有記載:"巢塞直者,殺狗,取其脬,以穿龠,入直中,炊之,引出徐以刀去其巢"[2],就是采用牽拉之法使肛瘺病灶暴露,然后將其切除的肛瘺牽引切開術.此外唐代《千金翼方》曰:"破癰口,當令上留三分近下一分,針唯令極熱"[3],明代《古今醫統大全》:"脈陷為漏,留連肉腠是氣不能榮運,遂作死肌,經久不愈,瘡口不收大抵漏瘡多生于肛門之畔《集驗》治法或灸百壯令開,或用針開之"[4],從上可知,肛瘺切開法自古有之,沿用至今.該法對于低位簡單性肛瘺,因為切除肛周組織較少,不影響肛門括約肌的功能,同時創面相對較小,創面愈合快,治愈率高.而對于高位復雜性肛瘺,因支道眾多,采用切除法對肛周括約肌及周圍組織損害過大,容易影響肛門功能,不適用該法.

2. 掛線法掛線法是應用藥制絲線、紙裹藥線、醫用藥線、橡皮筋線等材料,采取掛線法以剖開瘺管或竇道的一種治療方法.該法既能對瘺管起到引流作用又可達到瘺管切除目的,同時還不易造成肛門失禁.明代徐春甫在《古今醫統大全》針對遠端之瘺,采取了掛線療法"藥線治法,治外痔并漏囊癰、懸癰、臀癰.芫花入土根\\(不拘多少,搗自然汁于銅銚內,慢火熬成膏,以生絲線入膏再熬良久,膏濃為度,線陰干,膏留后用\\) 一漏并三癰,不論瘡孔數十,但擇近肛者,以馬蓮草探之.若一孔通腸者,先將銀條曲轉探入谷道,鉤出草頭,將線六七寸,一頭挽成活套,扣以不挽,線頭系草上,引過大腸解線頭,穿活扣內,出寸長,系三錢四五分鉛錘,懸空墜之,坐臥方便使不黏衣,可取速效若七日及落線后,旁瘡有未干,此原腸僻,非止一口,仍要再穿.若穿不動者,以紙捻蘸代針散頂至痛,即曲折處三二次通,即穿線,其線落下,再用生肌散"[4];可見掛線療法可用于多部位的各種瘺管.另清代《外科大成》也云:"凡用掛線孔多者只先治一孔,隔幾日再治一孔.

如線落口開者.敷生肌散"[5].《醫門補要》載有"用細銅針穿藥線,右手持針插入漏管內,左手執粗骨針\\(要圓禿頭鐫深長槽一條,以便引針\\)插入肛門內,釣出針頭,與藥線打一抽箍結,逐漸抽緊.加鈕扣系藥線梢,墜之七日管豁開,摻生肌藥一月,收口.如虛人,不可掛線,易成癆不治"[6]進一步改進了掛線方法,使操作較前者更加簡單易行,療效確切.該法適用于治療復雜性肛瘺,為減小復雜性肛瘺術區創面、降低創面愈合時間、減少術區傷口出血、保護肛門生理功能等提供了較好思路.以上兩法是"微創"理念在肛瘺中的具體體現,但對于體虛不能耐受者則不適用以上兩種手術治療方法.

3. 插藥脫管法插藥脫管法是借助藥捻或藥釘來腐蝕瘺管內壞死組織,然后在瘺管中填塞生肌類藥使組織生長、瘺管愈合的方法.唐代《千金翼方》就有:"取雞子三顆,米下,蒸半日出,取黃,熬令黑,先拭瘡汁令干,以藥納瘡孔中,不過三度"[3]的肛瘺插藥脫管法.至北宋《太平圣惠方·卷第六十》的記載更詳:"治痔下膿血,有瘡竅以銚子先熔蠟作汁,后入砒霜,攪和令勻,看瘡口大小,捻為條子,每于發時,用效"[7]即將砒霜溶于黃蠟中,捻為條子,置入痔漏瘡竅中.隨后歷代醫書也多有該法記載,宋代《楊氏家藏方》有"治痔漏有竅子者.銅綠\\(別研\\)、白礬\\(別研\\)、密陀僧\\(別研\\)、降真香、楮葉,各等分為細末,每用少許,以紙絍蘸藥,捻入痔漏竅中"[8];明代《證治準繩》治漏瘡方后附有"看瘡孔大小,用隔年麻黃根,刮去粗皮,槌軟捻成繩子,捻人孔中至不可入而止,日淺一日"[9],以上各醫家所述治療痔漏的方法不盡相同,或將藥物放紙上插入管竅之中,或直接捻成條子、藥柱,塞入管竅中,然后"其管即隨藥條脫去".插藥脫管法為中醫治療肛瘺特色外治療法,是典型的肛瘺中醫微創療法;它免除了刀針切開、掛線對肛門所造成之損傷,適用于"素體虛弱",不能耐受手術創傷的患者.

肛瘺中醫"微創"治療臨床運用

1. 肛瘺的病因病機元代朱震亨《丹溪心法》記載"漏者,諸瘺之潰漏也大抵外傷四氣,內窘七情,與夫飲食乖常,染觸蠢動含靈之毒,未有不變為漏瘡,穿孔一深,膿汁不盡,得冷而風邪并之,于是涓涓而成漏矣"[10];清代《醫宗金鑒》也云:"痔瘡形名亦多般,不外風濕燥熱源,肛門內外俱可發,潰久成漏最難痊"[11],分別指出風、寒、燥、熱等外邪之氣以及情志不暢是肛瘺發生的一大病因.其次明代《外科正宗》:"夫臟毒者,醇酒厚味,勤勞辛苦,蘊毒流注肛門結成腫塊"[12],指出肛瘺的發生與飲食醇酒厚味、勞苦過度有關.再者,隋代《諸病源候論》又有"痔久不瘥,變為瘺了"[13],提出痔病長時間不能治愈,最終也會變為肛瘺.

其病機則多為濕熱下注大腸,如清代《醫門補要》所說:"濕熱下注大腸,從肛門先發小疙瘩,漸大潰膿,內通大腸,日久難斂,或愈月余又潰,每見由此成癆者.乘初起服清熱內消散數帖,可愈.若先咳嗽而成漏者不治"[6].其次肛瘺的又一常見病機為氣血凝滯,如隋代《諸病源候論·瘺病諸候》中記載"但瘺病之生,或因寒暑不調,故血氣壅結所作,或由飲食乖節,狼鼠之精,入于府藏,毒流經脈,變化而生.皆有使血脈結聚,寒熱相交,久則成膿而潰漏也"[13].

由上述文獻中可以看出,在肛瘺的發病過程中,不僅有肛周局部病理變化,同時局部病變與整體的變化也密切相關.由于外邪侵襲、情志損傷、飲食不節、久病失養等導致機體陰陽失調,氣血運行不暢,正氣損傷,邪氣因虛而入,進而郁久化熱,熱盛肉腐而成膿,膿液穿腸、貫臀而形成膿腫、肛瘺.

2. 肛瘺中醫"微創"治療臨床運用肛瘺疾病較難自愈,需借助切開、掛線或插藥脫管等法治療,但臨床治療應當立足中醫整體觀,盡量減少對肛門括約肌的損傷,防止肛門失禁,避免肛瘺復發;時刻體現"中醫微創"理念.具體運用,切開法就是將肛瘺形成的皮下瘺管及皮膚全層切開,使切開組織由基底部重新生長,最終使瘺管治愈.直接切開法對于低位肛瘺即感染內口在齒線處,肛瘺管道直行且管道單一時使用較為合適;對于肛瘺管道復雜,感染內口眾多且內口位置較高,位于齒線上肛管直腸環處,直接切開患者皮膚損害較大,且有可能損傷肛門直腸環,最終破環肛門功能,造成大便失禁而影響患者生活質量.對于這類復雜性肛瘺,則可以采取掛線法,依靠掛線逐漸收縮的機械作用,使掛線內的組織因缺血逐漸壞死,瘺管慢慢被剖開,使引流通暢,從而防止急性感染的發生.這種逐漸剖開瘺管的方法,有以下優點:①被掛線以內的組織,在逐漸切開的過程中,基底創面也逐漸開始愈合,括約肌雖然被切斷,然而斷端已被瘢痕組織所固定,斷端不致因切斷而回縮,致使分離太大.②掛線法使愈合后瘢痕相對較小,不會引起肛門失禁.③掛線還對創口引流有著十分重要的作用,既能達到引流目的,又可以腐蝕機化的瘺管管壁,有利于組織再生、管道閉合.對于素體虛弱,用切開法、掛線法不能耐受者,可用插藥脫管法,其借助藥捻或是藥釘插入瘺管,再通過藥物作用將其皮下瘺管的壞死組織腐蝕祛除,然后再輔以生肌類藥物納入瘺管當中,促使組織生長使瘺管愈合.肛瘺中醫"微創"治療的臨床應用前景.

手術是治療肛瘺的一種重要手段,目前臨床使用的肛瘺手術治療方法多種多樣,然而在術后創面大小、愈合時間、術后復發程度、肛門括約肌功能恢復等或多或少都存一些問題,從而使部分患者的生活質量受到嚴重影響.肛瘺中醫微創治療,不僅能最大程度地避免對肛周括約肌的損傷,減輕患者術后痛苦,而且尚可提高治愈率,降低復發率;進而提高患者的生活質量.除此之外,肛瘺中醫微創治療,還具有術后創面損傷小,愈合快的特點,能有效避免肛門失禁、肛門畸形等臨床常見并發癥.目前臨床正在摸索及使用的浮掛引流藥線法、切開對口引流掛線術、藥捻置管引流等治療方法[14-17],都是中醫傳統肛瘺治法的進一步改進或延伸,不僅體現了廣義"微創"理念,而且在臨床也取得了較好的療效.

總之,肛瘺中醫傳統治法有切開法、掛線法以及插藥脫管法,以上三法立足中醫整體觀念,充分體現了廣義"微創"治療理念,堪稱肛瘺中醫微創治療法則.該法因治療創面小、修復快,肛門功能損傷小的特點,在未來定會成為肛瘺治療的主流.

參考文獻

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[7] 宋·王懷隱等編.太平圣惠方.北京:人民衛生出版社,1982:1196

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[9] 明·王肯堂.證治準繩.北京:人民衛生出版社,1993:215

[10] 元·朱震亨.丹溪心法.沈陽:遼寧科學技術出版社,1997:41