1 臨床資料

患者中年女性，入院前 1 周右小腿內側出現一個黑色丘皰疹，局部發熱，癢痛間作，伴低熱。次日右小腿脛前出現數處相同的丘皰疹，進而破潰、融合成片，范圍迅速擴大、變深，疼痛劇烈，伴高熱，當地醫院查白細胞總數升高，未明確診斷，予口服阿莫西林、換藥治療后病情未見好轉，進而來京收入我科。

病例特點： 1） 2013 年初雙小腿曾出現丘皰疹、破潰，外院疑似壞疽性膿皮病，應用糖皮質激素、抗生素以及清創術后潰瘍近 3 個月愈合。2） 2006 年診斷潰瘍性結腸炎，口服巴柳氮鈉，病情加重時應用糖皮質激素。3） 急性起病，右小腿出現黑色綠豆大小丘皰疹，迅速發展為大面積潰瘍，瘡內見大量壞死組織，瘡緣皮膚壞死，其下存在潛行性潰瘍，瘡口劇烈疼痛，腹瀉黏液膿血便。4） ?？疲?右脛前可見破潰，約20. 0 cm × 20. 0 cm,深及淺筋膜深層，瘡內見大量黃色稀薄壞死組織、淡黃色無明顯異味質稀分泌物，瘡內觸痛陽性，瘡緣見黑色壞死皮膚，其下存在潛行性潰瘍，瘡周暗、皮溫低、壓痛陽性。5） 全血細胞分析：白細胞總數 11. 23 × 109/ L,中性粒細胞百分比84. 6% ,中性粒細胞絕對值 9. 50 × 109/ L,血紅蛋白濃度 93 g/L,血小板總數 362 × 109/ L; C-反應蛋白103. 2 mg / L; 動態紅細胞沉降率 31 mm / H; 白蛋白21. 8 g / L; 瘡面細菌培養： 金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌； 瘡面分泌物找真菌、抗酸桿菌未見； 病理：（ 右小腿） 皮膚及皮下組織顯急、慢性炎，伴壞死形成及炎性滲出物。6） 診斷： a. 壞疽性膿皮??； b. 潰瘍性結腸炎； c. 貧血； d. 低蛋白血癥。

2 治療方法

2. 1 中藥辨證論治

2. 1. 1 辨證 患者存在潰瘍性結腸炎和疑似壞疽性膿皮病病史，慢病程、長周期責之本虛，急發作、快進展當屬標實。其起居失常、偏嗜酒辛是耗傷氣血、引動相火的常見原因。而脛前壞疽、腹瀉頻作提示邪聚陽明、表里同病，癥狀突出、進展迅速說明了邪進正退的趨勢。舌瘦、暗紅、苔黃干，脈浮大沉取不足，是相火為患、本虛標實之佐證。該患者皮損初起為黑色皰疹、輕微紅腫、癢痛間作，進展為皮膚潰瘍、疼痛難忍、伴發高熱，遷延為散漫平塌、瘀阻壞疽、膿液稀薄，呈現出由陰轉陽、再由陽轉陰的趨勢。紅腫熱痛雖具火毒之象，但瘀阻壞疽之陰寒屬性亦明，據此可知此火為相火而非實火，寒熱錯雜之中，陰寒凝滯為本，火毒壅盛為標。辨證為氣血凝滯、經絡阻隔為本，陽明蘊熱、相火為患為標，病勢為邪進正退、正虛邪戀，病性屬寒熱錯雜、本虛標實，病位是邪聚陽明、表里同病。

2. 1. 2 立法 氣血凝滯、經絡阻隔是中醫外科學疾病發病的核心病機[1],立法時務必貫徹“通”的原則，治療中力爭作到清熱解毒不凝滯，散寒助陽勿化火，補虛扶正防壅塞，泄實攻邪先開門，以恢復經絡暢通、氣血調和為本。陽明蘊熱、相火為患是壞疽性膿皮病急迫的病理變化，立法時必須遵循“標本緩急”的原則，充分重視潛降相火、清導陽明，以緩解現實損害、削弱標實之邪。再依據病勢、病性、病位的轉化，調整扶正祛邪、寒熱并進、本標兼顧、表里同治的立法重點和次第。立法為潛降相火、清導陽明，疏通經絡、調暢氣血，扶正祛邪、寒熱并進、本標兼顧、表里同治。

2. 1. 3 方藥 辨證論治先后選用烏梅丸、小承氣湯、四妙勇安湯、封髓丹、薏苡附子敗醬散、救生湯、當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯等合方加減化裁，以達到潛降相火、清導陽明，疏通經絡、調暢氣血的目的。

2. 2 換藥術 換藥前用生理鹽水濕潤紗布后揭開敷料，應用 5%聚維酮碘消毒，瘡緣潛行性潰瘍處應用過氧化氫、生理鹽水消毒，選用刺激性小的無菌敷料油質紗條覆蓋整個瘡面。

2. 3 營養治療 患者由于腹瀉及瘡面每日大量滲出造成蛋白質大量流失致使負氮平衡出現?？耸贤饪茖W精要[2]指出低蛋白血癥、缺乏維生素及微量元素會延緩傷口愈合，積極地營養治療可以維持腸黏膜屏障功能完好、促進腸道滋養激素的分泌、維持免疫功能的完整，進而促進傷口愈合。臨床上給予腸內營養乳劑補充碳水化合物、蛋白質、脂肪、維生素、礦物質等維持水液電解質平衡?；颊咦≡浩陂g因進食大量乳鴿、甲魚湯等滋補食物后病情反復，瘡周新發黑色丘皰疹，患者此時臟腑虛弱，無以運化肥甘厚味，水谷精微無法正?；?、輸布，反成水濕痰飲，加劇氣血凝滯、經絡阻隔，引動相火，壅滯為患，形成瘡瘍的病理基礎。

2. 4 治療潰瘍性結腸炎 口服美沙拉嗪腸抗炎、地衣芽孢桿菌及雙歧桿菌三聯活菌膠囊減輕腸道內膜炎性反應、調整腸道菌群、維持腸道黏膜屏障功能、促進營養物質消化、吸收。

2. 5 應用抗生素抗感染 患者起病伴隨發熱、炎性指標升高，潰瘍處細菌分泌物培養陽性，考慮繼發感染，根據藥敏回報先后靜點哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉，體溫降至正常、炎性指標下降后停用，共使用 12 d.

2. 6 手術清創 中醫外科中護場是指在瘡瘍的正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散所形成的局部作腫范圍。有護場說明正氣充足，疾病易愈； 無護場說明正氣不足，預后較差[1].經治療后護場建立，入院后第 9 天手術清創祛除壞死組織、控制感染、利于瘡面修復。

2. 7 止痛治療 患者瘡面靜息痛劇烈，影響休息，根據視覺模擬評分法分階梯給予止痛治療。

3 隨訪

患者住院第12 周時瘡面情況平穩出院，于第16周、24 周、32 周、40 周、48 周隨診?；颊忒徝娴?24周愈合，第 48 周隨訪未再出現破潰。