脾梗死屬于臨床急癥，是脾臟的缺血性壞死疾病。中醫學中可歸屬為“腹痛”、“積聚”范疇。胰腺炎并發脾梗死的病例比較少見，臨床上符合手術指證者需采用手術治療，而多數可以采用內科保守療法對癥治療或針對原發病治療，而無特異性治療辦法[1].而使用中藥治療脾梗死國內尚無相關報道。筆者在運用中藥治療一位胰腺炎患者過程中，復查腹部彩超時發現其并發有脾梗死?，F淺談診療經過及治療體會。
1 現代醫學研究
脾梗死在臨床中發病率較低，且首發癥狀常見于上腹部疼痛，或有惡心、嘔吐，一般無特異性臨床表現，故易與其他導致腹痛的疾病混淆，如膽結石、胰腺炎、腸絞痛等。而臨床中其診斷時多由常規腹部 B 超檢查或局部 CT 平掃時發現。
筆者在臨床中治療的此位患者是以慢性胰腺炎急性發作就診的，就診時查腹部 B 超并未發現脾梗死。而在治療的過程中復查腹部 B 超發現繼發有脾梗死?，F代醫學研究胰腺炎繼發的脾梗死可能由于胰腺炎導致胰腺周圍組織出現炎性水腫 , 累及脾臟血管，導致血管內皮炎性浸潤，從而使血栓形成，導致脾臟局部缺血壞死[2].
對于脾梗死的治療辦法，大部分可以采用非手術保守療法，即進行對癥治療，如疼痛劇烈者可進行鎮痛治療，局部有感染者可進行抗感染治療，有原發疾病者應積極治療原發病但無特異性療法。而手術療法包括脾切除、局部穿刺引流法等。但除非出現手術指證，一般現不主張手術治療[3].
2 祖國醫學病因病位病機研究
脾梗死因其表現為腹部可觸及固定不移之痛處，故在中醫學屬于“腹痛”、“積聚”范疇。明代汪機在《醫學原理》中指出“……積聚之為病，不越痰、血、飲、食、氣、水六者，停蓄不散所致”.可見其病因可由于飲食不節或情志失調以致氣滯血瘀，郁結而成。而病位方面，從解剖學上看，中醫學中提到的“脾”,既包括脾臟也可以包括胰臟[4];而從生理功能方面來看，中醫藏象學說中所致“脾主運化”與胰腺的分泌消化功能相符，而“脾主統血”也與脾臟儲存血液、過濾血液的功能相類似[5].故胰腺炎繼發的脾梗死其病定位應在于脾。而從病機角度分析，首先，胰腺炎的發生是由于飲食不節制，進食大量肥甘厚味，導致痰濕內生，繼而阻于相鄰的脾臟之脈絡，而致使脾臟受損，脾失健運，從而出現腹痛、惡心嘔吐、脘腹脹滿、舌苔白膩等癥狀?！毒霸廊珪分刑岢?，積聚之證日久而元氣受損者，不宜采取攻伐治法，而宜“消導漸磨”.而此位患者原來即患有慢性胰腺炎，病久正氣已虛，故治療此病時，一方面需固護正氣，另一方面采取消導之法，方能使積聚得除而不傷正氣。治以益氣健脾消積，活血化瘀，通絡止痛。筆者在臨證中根據辯證采用血府逐瘀湯加減方。方用黃芪為君藥，可益氣健脾，使氣旺則血瘀得行，白術、蒼術燥濕健脾，茯苓健脾滲濕，脾運則痰濕得除，氣血得行；當歸、丹參、桃仁、三七涼血活血，化瘀通經止痛；雞內金消食化積；生牡蠣、夏枯草、皂刺軟堅散結；蒲公英清熱解毒消炎；甘草緩急止痛，調和諸藥。全方共奏健脾消積，活血通絡，化瘀通經之功。
3 典型病例分析
患者男，42 歲，2014 年 5 月初診。因大量飲酒及進食高脂食物后出現上腹部疼痛、惡心嘔吐，腹脹不適而就診。既往慢性胰腺炎、脂肪肝病史 2 年。曾于發病第二日于當地醫院就診。血清淀粉酶：526U/L.查腹部彩超示：胰腺輕度腫大，邊界模糊不清，胰管輕度擴張，胰腺內見假性囊腫形成。診斷為“胰腺炎”.經采用抑制胰腺分泌，抗炎治療一周后，腹痛癥狀有所好轉，但仍有腹脹，噯氣，惡心。隨即來我院門診就診。就診時患者面色萎黃，神疲乏力，腹脹、上腹不適，時有惡心、噯氣。舌暗苔白膩脈沉澀。復查血清淀粉酶：138U/L.復查腹部彩超示：胰腺大小尚可，邊緣不清，實質回聲粗糙，可見假性囊腫。脾臟輕度增大，脾臟內可見楔型低回聲區。進一步查脾臟內低密度梗塞灶，CT 增強后無強化。確診為“脾梗死”.因患者無活動性出血、腹痛持續加劇等外科手術指證，建議先入院進行保守治療，并進一步觀察病情變化。治療方面一方面針對原發病繼續采用抑制胰腺分泌藥物治療；另一方面采用中藥治療。中醫辨證診斷為：腹痛，氣虛血瘀證。治療：益氣健脾，活血化瘀。方藥采用血府逐瘀湯加減：黃芪 30 克，白術 30 克，蒼術 30 克，茯苓 30 克，皂刺10 克，三七 10 克，地龍 10 克，當歸 10 克，丹參 15 克，桃仁10 克，雞內金 15 克，蒲公英 15 克，牡蠣 30 克，夏枯草 10 克，甘草 15 克，葛根 15 克。水煎服日一劑早晚分服。治療三日后腹脹、惡心不適感明顯減輕。一周后復查腹部彩超：梗死灶縮小。四周后復查復查 CT 示脾梗死灶大部分吸收?；颊邿o明顯腹痛腹脹不適感。隨診六個月未再復發。
4 經驗小結
脾梗死屬于外科急癥，而現代研究除少部分符合外科手術指證的患者采用手術治療，建議大部分可采用內科保守治療，但需密切觀察病情變化。應觀察患者有無活動性出血，持續發熱，腹痛有無加重。但西醫保守療法只能采取對癥治療而無特異性療法，當患者癥狀改善不明顯時，中藥治療可以針對患者個人病情，辯證施治，可以起到標本兼顧之功；脾梗死與脾氣虧虛，痰濕內生，脈絡瘀阻有關，可通過益氣健脾，活血化瘀之法，使氣血充盈，脾運則痰濕得除，氣血得行，血運暢通，則疾病自愈。但中醫藥在外科急癥運用中頗受條件限制，缺乏大樣本分析，尚需進一步觀察研究。
參考文獻
[1] 胡于鳳 ,唐新良 ,張天 .彩色超聲顯像診斷脾梗死 8 例分析 [J].中國誤診學雜志 ,2006.6（17）：3439-3440.
[2] 王祥龍，夏中平，聞久輝，等 .胰腺炎并發脾梗死 6 例診治體會 [J].全科醫學治療與教育，2007,5（6）：500-502.
[3] ConstantinT,PonyiA,VargaE,etal.AntiphospholipidsyndromeaccompaniedbyasilentsplenicinfarctinapatientwithjuvenileSLE[J].RheumatolInt,2006,26（10）：951-952.
[4] 水楠楠，紀立金，唐元瑜 .基于中醫病、證、治探析胰腺纖維化從脾論治[J].光明中醫 2013,28（3）：440-441.
[5] 周灝 .中醫藏象脾的實體探析 [J].光明中醫 2014,29（1）：8-9.
