糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy,DN）是糖尿病常見的慢性并發癥之一，是由糖代謝異常引起的微血管病變而導致的腎小球硬化，發生率逐年增高，已成為終末期腎臟疾病的主要病因[1].調查顯示我國糖尿病患者中DN的發生率為47.66%,己成為我國血液透析患者第二大原因，占糖尿病患者死亡人數的60%[2].近年來，隨著中醫藥防治DN的臨床及實驗研究工作的廣泛開展，顯示了祖國醫學在防治糖尿病腎病方面具有一定的優勢。筆者運用益氣養陰活血方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證，取得了較好的療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準

糖尿病西醫診斷標準：所有病例均參照 2010 年中國2型糖尿病防治指南制定的“糖尿病的診斷及分型標準”[3],明確診斷為糖尿?。禾悄虿“Y狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加上隨機血糖檢測（靜脈血漿葡萄糖水平）≥ 11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥ 11.1 mmol/L.無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。

DN的診斷標準：以患者病史、尿蛋白排泄率和/或 24 h尿蛋白定量為主要依據：①有確切的糖尿病病史；②尿白蛋白排泄率（UAER）3個月內連續尿檢查3次UAER 介于20~200 μg/min或30~300 mg/24 h,且可排除其他引起UAER增加的原因者，可診斷為早期的糖尿病腎??；③持續性蛋白尿，尿蛋白>0.5 g/24 h連續2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床糖尿病腎病。

分期標準：采用衛生部疾病控制司和中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國糖尿病防治臨床指南》（北京醫科大學出版社）標準：III 期DN:尿白蛋白尿排泄率在20~200 μg/min或30~300 mg/24 h;IV期DN:蛋白尿 0.15~3.5 g/d,GFR減低，可伴血壓升高。

糖尿病中醫診斷與辨證標準：采用“中藥新藥治療消渴?。ㄌ悄虿。┑呐R床指導原則”（見《中藥新藥臨床研究指導原則》第1輯，中華人民共和國衛生部1993年：215）的標準。中醫診斷標準：凡具有口渴多飲，消谷易饑，尿多而甜，形體漸消瘦等證候者即可確診。中醫辨證標準：① 氣陰兩虛證：倦怠乏力，自汗盜汗，氣短懶言，口渴喜飲，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，舌紅少津，舌體胖大，苔薄或花剝，脈弦細或細數。②血瘀證：面色晦暗，消瘦乏力，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛，夜間加重，唇紫，舌黯或有瘀斑，舌下青筋紫黯怒張，苔薄白或少苔，脈弦或沉澀。具備氣陰兩虛證4項，瘀血證2項即可診斷氣陰兩虛夾瘀證。

1.1.2 一般資料

選擇就診于徐州市中心醫院、徐州市中醫院內分泌科住院或門診的2型糖尿病腎病 III、IV 期氣陰兩虛夾瘀證患者60例。運用隨機、平行對照的方法，設計益氣養陰活血方治療組30例，西藥厄貝沙坦對照組30例。治療組30例，其中男20例，女10例，年齡最小33歲，最大75歲，平均年齡（58.10±11.106）歲，病程3~264個月，平均（138.63±33.259）個月；對照組30例，其中男16例，女14例，年齡最小34歲，最大72歲，平均年齡（54.73±10.024）歲，病程2~264個月，平均（117.13±38.976）個月。兩組病例在年齡、性別及病程上，差異無統計學意義（P>0.05）；治療前各癥狀比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：在常規治療的基礎上，采用益氣養陰活血方治療，每日1劑，煎2次，每次煎取150 mL,兩煎混合，于早、晚餐后30 min分2次服用（處方：黃芪30 g,山藥30 g,枸杞15 g,生地黃15 g,麥冬 15 g,葛根15 g,當歸15 g,丹參15 g,三七10 g,地龍10 g,桂枝6 g）。

隨證加減：肝陽上亢者，加鉤藤15 g,天麻10 g;浮腫者，加澤蘭15 g,大腹皮15 g;盜汗者，加浮小麥25 g,麻黃根15 g;便秘者，加郁李仁15 g,麻子仁15 g;陰虛內熱較重者，加用知母15 g,黃柏15 g.

對照組：在常規基礎治療的基礎上，加用厄貝沙坦0.15 g,日1次口服（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H2000051）。

療程：8周為1個療程，兩組均服藥治療1個療程。

1.3 觀察指標

（1）治療前后癥狀總積分比較。（2）治療后兩組總體臨床療效比較。（3）治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血脂比較。

1.4 療效評定標準

1.4.1 治療前后癥狀總積分評定標準

觀察兩組治療前后癥狀改善情況，主癥、次癥均分為無、輕、中、重四級。主癥（腰膝酸軟、倦怠乏力、手足心熱、咽干口燥、氣短懶言）分別計0、2、4、6分；次癥（面色無華、易患感冒、心煩、肢體麻木、浮腫、夜尿頻、便秘）分別計0、1、2、3分。溲赤、舌象及脈象分為正常、異常，分別計0、1分。記錄患者治療前后積分變化情況，比較兩組治療前后癥狀總積分，進行統計學處理，作出綜合評定。

1.4.2 兩組總體臨床療效評定標準

參照衛生部 2002年制定發布的“中藥新藥臨床研究指導原則”中療效判定標準[4].采用尼莫地平方法：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%.基本痊愈：臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥ 90%;顯效：臨床癥狀明顯改善，90%>證候積分減少≥ 70%,但未達到臨床基本痊愈標準；有效：臨床癥狀好轉，70%>證候積分減少≥ 30%,但未達到顯效標準；無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，證候積分改善率<30%.

1.5 統計學處理方法

統計分析采用SPSS17.0軟件包進行處理。定性資料采用卡方檢驗或秩和檢驗。定量指標符合正態分布用t檢驗，不符合正態分布用秩和檢驗。假設檢驗統一使用雙側檢驗，給出其相對應的P值。以P<0.05作為檢驗的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后癥狀總積分比較。見表1.

2.3 兩組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白比較見表3.

2.4 兩組治療前后膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比較見表4.

3 討論糖尿病腎病的病因、發病機制十分復雜，主要涉及到遺傳、代謝、細胞因子等多種因素。目前治療主要是通過控制血糖、血脂、血壓和改善胰島素抵抗等因素來延緩其發生和發展，以對癥治療為主。

糖尿病腎病屬于中醫“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇。呂仁和[5]參照現代醫學認識，認為其相當于中醫消渴腎病。臨床研究顯示氣陰兩虛夾瘀證是其最常見證型。本病病位在肝、脾、腎，重點在脾、腎，尤以腎臟受累為主，病機以脾腎氣陰兩虛為發病關鍵，瘀血阻滯貫穿始終。病機特點是本虛標實，虛實夾雜。故治療當以益氣養陰活血為基本治則。

本研究采用益氣養陰活血方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證，得到較好的療效。研究結果顯示：益氣養陰活血方總體臨床療效及對血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血脂等相關實驗室指標控制的療效明顯優于對照組。本方以黃芪、山藥為君藥。黃芪甘溫，歸肺脾經，具有補氣升陽、益氣固表、生津止渴、托毒生肌、利水消腫功效，有降糖、調脂、調節蛋白代謝作用?，F代藥理實驗證明黃芪可以通過緩解DN患者腎小球高濾過及腎小球內高壓、調節腎臟一氧化氮和血管內皮素的動態平衡、抗氧化應激、改善微循環等多種機制發揮對腎臟的保護作用[6].宋恩峰等[7]研究證明黃芪可能通過抑制血管內皮生長因子表達而減少DN患者腎臟損害。山藥甘平，歸脾肺腎經，具有益氣養陰、補脾益肺、補腎澀精之效。藥理研究表明山藥多糖能降低糖尿病鼠血糖，升高血清胰島素水平，提高糖尿病大鼠腎組織中InsR、IRS-1表達水平，保護腎臟[8].此外，本方以葛根、枸杞、麥冬、丹參、當歸、三七為臣藥。葛根具有解肌退熱、生津止渴之功效。研究表明葛根黃酮通過降低小鼠血糖及糖化血清蛋白水平，增強SOD活性，增加NO含量[9],從而保護腎臟。枸杞歸肝腎經，具有清熱養陰、益腎平肝功效，枸杞多糖能降低糖尿病大鼠血糖值，對糖尿病視網膜病變患者的氧化損傷有保護作用[10],枸杞總黃酮類化合物可阻斷過氧化脂質的產生而保護腎臟。麥冬具有養陰生津、潤肺清心之功效。研究顯示麥冬多糖能改善糖尿病小鼠糖耐量水平，降低胰島素抵抗指數，降低高血糖大鼠血糖及糖化血紅蛋白水平，降低血糖峰濃度[11].丹參具有活血祛瘀、通經止痛、清心除煩、涼血祛瘀之功效。丹參酮能改善2型糖尿病患者血管內皮功能；丹參水提物能增強糖尿病大鼠血清SOD、CAT等的活性，降低尿素氮、膽固醇、尿白蛋白排泄率，調節腎組織血管內皮生長因子的表達等。當歸具有補血活血、調經止痛、潤腸通便之功效。當歸多糖能降糖尿病大鼠血糖，增加血清胰島素含量，升高胰島素敏感指數，改善血脂；能保護糖尿病血管內皮細胞，降低糖尿病腎病的尿蛋白[12]
.三七具有散瘀止血、活血定痛之功效。

三七皂苷能降低糖尿病大鼠血糖、尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油及尿蛋白含量，降低TGFβ、PAI-1mRNA 在腎臟中的表達[13],改善腎臟病理變化，減輕腎小球損傷。本方以生地黃、地龍、桂枝為佐藥。

生地黃養陰生津，涼血養血，主治陰虛內熱之消渴，養陰而不滋膩，清熱而不傷正，藥理學研究顯示其具有降低血糖、保肝、降壓、抗腫瘤、抗衰老等作用。地龍具有清熱熄風通絡、平喘利尿降壓的功效，現代藥理研究表明地龍能明顯改善2型糖尿病腎病患者血液流變學指標，減輕蛋白尿的產生[14].桂枝辛溫，具有通陽化氣、溫通經脈之效。

綜觀全方，方中黃芪伍以山藥，黃芪甘溫，補中益氣、升津止渴，偏補脾陽；山藥甘平，益脾陰、固腎精，偏補脾腎之陰，二藥相伍，氣陰兼顧，健脾益氣生津，補腎固精止漏，脾氣健旺，運化得行，且腎精得固，則尿中蛋白可消。黃芪伍以葛根、枸杞、生地、麥冬，補氣中養陰生血，一氣一血，一陰一陽，相使為用，則氣陰雙補、氣血互用。黃芪伍以丹參、當歸、三七、地龍，補氣中活血化瘀通絡，氣旺則血行，活血而不傷正；而丹參、當歸兼有養血之功，且一味丹參，功同四物，專入血分，內達臟腑，祛瘀生新而不傷正。加之枸杞、生地具有滋養陰血之效，故能防活血化瘀傷及陰血之弊。桂枝能通陽化氣和營，正如《本經疏證》曰：“其用之道有六：曰通陽、和營、利水、下氣、行水、補中?！北痉皆谝鏆怵B陰活血方藥大軍中佐使以少量桂枝，取“少火生氣”之理，旨在補其少火，通陽以化氣、生氣、養陰、活血，氣旺則能養陰布陰，氣旺則能通陽化瘀、助血運行，氣旺則能防養陰滋膩，氣旺則能防活血傷氣，巧用一味輕量桂枝卻能事半功倍，使療效倍增，加之方有滋養陰血之品庇護，故無傷陰動血之弊。全方有法可依，組方嚴謹，配伍合理，標本兼顧，選藥精當，且藥物組成符合消渴腎病的病機特點，與糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證方證相應。

由此可見，本方切合臨床實際，能夠有效改善或消除糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證的臨床癥狀，能有效改善空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血脂相關實驗室指標，從而達到減輕病情，延緩病程，改善患者生活質量的目的，是治療本病的有效方劑，提示采用西醫結合中醫藥辨證論治方案治療DN有明顯的治療優勢，值得進一步觀察研究、推廣應用。