陳可冀院士臨證倡導氣血辨證在內的十綱辨證，認為氣血乖常乃人身疾患之重要因素，重病、久病多有血滯、血瘀之嫌，活血化瘀?？墒盏狡鸪琉庵В?］。陳院士臨證善于運用活血化瘀方藥治療多種現代疾病，尤其是心腦血管病。本研究采用現代計算機信息技術與傳統醫案總結相結合的方法，以冠心病、高血壓病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病為研究對象，分析陳院士運用活血化瘀方藥治療心血管疾病血瘀證的用藥規律和經驗。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
收集 2003 年 1 月至 2010 年 9 月陳可冀院士門診病案 277 份，涉及患者男 153 例，女 124 例，年齡 15 ～ 88 歲，平均 \\( 56. 92 ± 15. 56\\) 歲; 其中西醫診斷為高血壓病 117 例，冠心病 92 例，冠心病介入術后 34 例，心律失常 48 例，陳舊性心肌梗死25 例，心力衰竭 22 例，腦梗死 20 例; 中醫診斷為胸痹 101 例，眩暈 71 例，心悸 44 例，頭痛 14例，喘 12 例。
1. 2 納入標準
經陳院士診治，符合冠心病、高血壓病、心律失常、心力衰竭等心血管病西醫診斷標準［2 －6］，且中醫辨證包含血瘀證者; 癥狀、診斷、辨證、處方、用藥等病例資料完整; 使用中藥湯劑治療，且處方中含有活血化瘀藥物，活血化瘀藥物的界定參照陳院士對 35 種活血化瘀藥物的分類方法［7］。
1. 3 數據錄入及整理
采用北京中醫藥大學信息研究室提供的中醫醫案信息采集系統并加以改進，將病案以高度結構化的信息錄入數據庫。錄入信息: 1\\) 一般資料: 包括姓名、性別、年齡、職業、婚姻情況、文化程度、單位、郵編、住址、電話等。2\\) 初診記錄:
主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、中醫四診信息、中醫診斷、西醫診斷等。3\\) 理化檢查:血液生化指標、心電圖、冠狀動脈造影、超聲檢查等。4\\) 中藥處方: 方劑名稱、中藥藥名、劑量、煎服法等。5\\) 復診記錄: 復診癥狀、體征、理化檢查、診斷、用藥情況。參照 《中醫臨床診療術語》［8］建立中醫藥主題詞表，對癥狀、體征、病名、證候、治法、用方、藥名等術語及數值數據進行規范化整理。
1. 4 統計學方法
采用 SQL Server 2008 軟件進行統計分析，統計藥物使用頻次，并采用關聯規則對藥物配伍、藥-病、藥-癥關系進行對應分析，采用 SQL Server2008 Analysis Services 對癥狀、體征的常用藥物進行多維數據分析。
2 結果
2. 1 活血化瘀藥物使用頻次統計
277 份醫案中，陳院士使用的活血化瘀藥共 20種，其中使用頻次排在前 5 位的依次為赤芍、延胡索、川芎、丹參、紅花，使用頻率均在 23% 以上;其次是生地黃、當歸、牡丹皮、桃仁、牛膝、郁金，使用頻率在 10% 以上; 其他如益母草、王不留行、三七、雞血藤、大黃、澤蘭、鬼箭羽使用頻率均在 10%以下。具體見表 1?！?】
2. 2 活血化瘀藥物的配伍應用
配伍應用的常見兩項關聯如川芎、赤芍為陳院士治療冠心病尤其是介入術后再狹窄的常用配伍，苦參、延胡索為治療心律失常的常用配伍，桔梗、川芎為治療氣滯血瘀證的常用配伍，三七、延胡索為治療瘀血疼痛的常用配伍。具體見表 2。
配伍應用的常見三項關聯如桃仁、川芎、紅花，丹參、川芎、赤芍，紅花、川芎、赤芍，均反映了冠心Ⅱ號方 \\( 當歸、丹參、川芎、赤芍、紅花、降香\\) 藥物配伍; 桔梗、紅花、川芎反映了血府逐瘀湯的藥物配伍，均為陳院士常用的活血化瘀方藥。其他如鉤藤、川芎、天麻，菊花、川芎、天麻，反映了治療血瘀兼肝陽上亢的常用配伍; 藿香、川芎、佩蘭反映了治療血瘀兼濕濁的常用配伍; 太子參、紅花、川芎反映了氣虛血瘀的常用配伍。具體見表 3?！?】
2. 3 藥-病關聯分析
表 4 示，支架術后血瘀證應用川芎、赤芍的置信度分別為0. 89、0. 83，置信度排在3 至5 位的依次為紅花、延胡索、丹參，再次為黃芪、薤白、桃仁、瓜蔞、半夏，說明陳院士治療冠心病介入術后除活血化瘀外，也重視益氣、化痰法的應用，通補兼施。
表 5 示，高血壓病血瘀證應用活血化瘀藥物按置信度排序依次為牛膝、赤芍、生地黃、川芎、丹參、紅花，其中赤芍味苦微寒，可清熱涼血、散瘀止痛; 生地黃甘苦涼，滋陰和血; 牛膝苦酸性平，可補肝腎、引血下行，體現陳院士選方用藥注意照顧疾病病機的特點。
表 6 示，心律失常血瘀證應用活血化瘀藥物以延胡索置信度最高 \\( 0. 39\\) ，其他常用的還有川芎、生地黃、丹參、當歸。2. 4 藥-癥關聯分析表 7 示，冠心病出現心痛癥狀時，使用藥物置信度最高的是延胡索、丹參、薤白; 出現紫暗舌、黃苔時，赤芍的置信度最高; 紫暗舌、畏寒同時出現時，當歸的置信度最高。高血壓病出現頭痛時，使用天麻、鉤藤的置信度最高，頭痛與脈沉弦同時出現時，天麻、鉤藤的置信度最高。表 8 示，陳院士活血化瘀治療心血管疾病血瘀證不同癥狀、體征所用藥物有一定差別，如治療瘀斑舌牡丹皮使用較多，治療心痛延胡索使用較多，治療頭痛川芎使用較多，治療半身不遂除當歸、赤芍、川芎、生地黃、紅花、桃仁外，還常合并使用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類通絡藥物。
3 討論
血瘀證因瘀血的原因、部位、所患疾病、體質稟賦、病情輕重等不同，其臨床表現可多變，故治療上除血瘀證的通治法和方藥外，也要注意靈活變通，兼顧疾病、病位、兼證和兼癥的特點。陳院士臨診每細察舌脈，再結合證候之兼挾，病程之長短，體質之虛實，對病情進行全面分析，辨證求因，審因論治，科學配伍。處方用藥或根據瘀血之因辨證地運用行氣活血、益氣活血、養血活血、溫經活血、化痰祛瘀、清熱活血、活血解毒等法; 或結合病變部位而采用活血通腑、活血利水、清心活血、活血通竅等法; 或結合疾病特點施以專方專藥。
數據挖掘是從大量的、不完全的、模糊的數據中，抽取潛在的、有價值的知識 \\( 模型或規則\\)的過程。運用結構化數據庫和數據挖掘方法有可能解決中醫特色研究和發展中的關鍵問題，為中醫特色各個信息單元之間內在隱含關系的挖掘、規律的總結、問題的發現等提供技術和方法學上的支持［9］。數據挖掘的算法有多種，如關聯規則、聚類分析、決策樹、貝葉斯、神經網絡等［10］。在中醫醫案和臨床資料的研究中，以關聯規則和聚類分析應用較多［11 －13］，頻數分析則常和其他算法一起使用。本研究采用關聯規則這一數據挖掘方法，對陳院士活血化瘀治療心血管疾病的用藥規律進行了分析。其中對現代醫學病名與藥物進行關聯分析發現，冠心病支架術后血瘀證應用川芎、赤芍的置信度最高，二者配伍可視為治療冠心病支架術后的專病專方專藥，其次常用的活血藥依次為紅花、延胡索、丹參; 高血壓病血瘀證對應的藥物依次為牛膝、赤芍、生地黃、川芎、丹參、紅花; 心律失常血瘀證對應的用藥依次為延胡索、川芎、生地黃、丹參、當歸。分析結果與陳院士臨證注意兼顧疾病特點靈活選用活血化瘀藥和科學配伍的特色基本相符。其中丹參、紅花、川芎、赤芍可作為血瘀證的通用藥物; 延胡索辛散溫通，“行血中氣滯，氣中血滯”，功能活血行氣，療一身諸痛，冠心病心絞痛、頭痛明顯者可選用; 川芎辛溫香竄，走而不守，能上行巔頂，下達血海，為血中之氣藥，治療頭痛常選用之，并適當配伍他藥; 赤芍苦微寒，清熱涼血、祛瘀止痛，與川芎合用可佐其溫燥，而加強活血化瘀之功，陳院士常用二者配伍治療多種血瘀證尤其是冠心病介入術后，以川芎、赤芍的有效組分配伍組成的芎芍膠囊，經多中心隨機雙盲對照研究證實具有預防介入術后再狹窄的作用［14］。
對藥物與癥狀的關聯分析顯示，冠心病出現心痛癥狀時，使用藥物置信度最高的是延胡索、薤白、丹參?！鹅`樞》曰: “心病宜食薤”，《雷公炮炙論》曰: “心痛欲死，速覓延胡”，因此，心痛用延胡索、薤白具有理論和實踐依據。冠心病出現紫暗舌、黃苔時，赤芍的置信度最高; 紫暗舌、畏寒，當歸的置信度最高，說明血瘀有熱者必選用赤芍，陽虛血瘀者多以當歸、桂枝配伍溫經活血。
對活血藥使用頻次進行分析發現，陳院士治療心血管疾病血瘀證最常用的依次為赤芍、延胡索、川芎、丹參、紅花，使用率均在 23% 以上。此 5味藥除延胡索外，其他為冠心Ⅱ號方的組成，具有活血而不破血、行氣而不破氣的優點，故除用于冠心病心血瘀阻證外，還可廣泛用于多種疾病證屬血瘀者。生地黃、當歸、牡丹皮、桃仁、牛膝、郁金使用率在 10% ～ 22% 之間，其他如益母草、王不留行、三七、雞血藤、大黃、澤蘭、鬼箭羽使用率均在 10%以下，臨證常根據不同活血藥的特點辨病辨證選用。如鬼箭羽苦辛，行散入血，性寒，善化瘀散結、消腫止痛，藥力較強，對瘀血較重疼痛明顯者可酌情選用。此外，采用多維數據分析發現，出現瘀斑舌時，除延胡索、赤芍、丹參等通用活血化瘀藥外，鬼箭羽使用較多，這與陳院士在瘀血較重時酌情選用鬼箭羽的臨床實際經驗一致。
本研究的數據挖掘分析結果在一定程度上反映了陳院士靈活應用活血化瘀藥的辨病辨證用藥規律，但不可機械對應，臨證還應細察舌脈，審因論治，病證結合全面分析病情，因病隨證選方用藥。
參考文獻
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