古代醫案除涵蓋大量技藝高超、思維縝密的各類成功醫案外,也不乏對失治、誤治的種種反思。如現存最早的醫案文獻資料《史記·扁鵲倉公列傳》記載的 25 例“診籍”中,就有 10 例死亡病案,其中 4 例屬診斷失誤?！秱s病論》涉及誤治與壞病的條文達107 條之多,其中最有價值的當屬對疾病誤治的預防和出現壞病以后的救誤策略。然而,由于歷史原因和社會偏見,漢代以后論誤治者漸寡,古代醫案中多見的是對成功醫案的標榜與重復。當前社會對死亡\\(或失敗\\)病例的討論已是現代臨床醫學的常規制度。吸取教訓比總結經驗更能促進學術發展,故對失誤案例的剖析是中醫理論及臨床研究不容忽視的一面。

《名醫類案》作為中國古代最具代表性的綜合性醫案巨著,其學術價值不言而喻。筆者以該著為例,對古代誤治失治病案,從診斷、治療和非技術性原因 3個方面失誤進行梳理,從2500余則醫案中對存在各種失誤的醫案進行遴選\\(排除預言類或實際未發生的醫案,如原文中含有“法當死”“若……必死”之類的醫案,排除籠統的“諸醫不效”“久治未愈”等內容模糊而無分析價值的醫案,排除具有神話或迷信色彩且無具體醫家標識的奇聞怪案\\),最終抽取465例治療信息翔實但過程存在種種明確失誤的醫案?；跀祿尸F及醫案原文的梳理,筆者探析其失誤醫案的潛在醫學價值。

1 臨床失誤原因

首先,在本次分析的失誤醫案中,診斷失誤355例\\(76.34%\\)；其次,治療問題集中表現在選藥及治法方面；第三,若排除醫生在診斷、治療環節中因技術而導致的失誤,則最需避免的是患者自身因素,多數表現為對醫生的不信任,或拒絕服藥,或私自改藥,或頻繁更醫,或惑于人言等。見表 1.【1】

在對失誤醫案大體歸類的基礎上,筆者進一步就“診斷失誤”方面,以虛實、寒熱、表里、氣血、臟腑等為綱,做深入分析。經過對 315 例錯誤診斷的病例進行分析,排除70例復雜多變和難以簡單用綱目要點描述的誤診病例,將剩余的 245 例錯誤診斷病例分為寒熱誤、虛實誤、病位誤三大類。其中,對疾病虛實的判斷失誤最常見\\(75.92%\\),對于寒熱的判斷次之\\(23.27%\\), 在 疾 病 定 位 方 面 的 失 誤 相 對 少 見\\(18.37%\\)。在“虛實誤”中,“虛證誤作實證”的情況遠遠高于“實證誤作虛證”。提示虛證的診斷在臨床上更為復雜,應慎重；關于“寒熱誤”,多在寒熱真假情況出現時容易誤判；對于病位失誤,內傷病誤診為外感病的情況較多,而其余情況\\(如氣血、臟腑的判斷失誤\\)少見,回溯醫案原文發現,只有在咳喘類疾病\\(如腎病誤判為肺病\\)、不寐疾病\\(如肝膽病誤判為心病\\)等少數病例中反復出現過。見表 2?！?】

筆者認為：①臨床診療中,診斷是首要環節,是正確實施治法,保證療效,獲取患者信任與配合的前提；②診斷過程中尤以虛實判斷為核心,準確判斷出疾病的虛實狀況或許較臟腑定位更能降低診斷失誤率,提高臨床療效；③除辨證和選藥方面需引以為戒,其他如用藥劑量、次序、方法以及患者的信任度等因素均不容忽視。

2 提煉中醫理論

通過對 465 例失誤病案的閱讀分析,筆者發現案雖有失,但內容不乏閃光之處,甚至包含許多目前中醫理論很少觸及的側面。以下僅舉數例以窺探失誤醫案的學術價值。

2.1 冬日傷暑案

《名醫類案·卷二·暑》載：“吳茭山治一婦,冬月偶感患……以二陳、補心等藥服,不效。延及半月,吳診其脈,虛而無力,類乎傷暑。眾不然之……吳曰：誠哉傷暑也。蓋綿套曬之盛暑,夾熱收入笥中,必有暑氣尚未開泄,今人體虛,得之易入,故病如是。其婦曰：然。遂制黃連香薷飲,連進二服而愈?！薄岸諅睢睘樵摪柑厣?。醫生初診時不敢突破“暑邪有季節性”的思維定勢,以致毫無療效。而吳醫則能于細微處審察,大膽推測,靈活思辨,在冬季行祛暑之法而見效。

2.2 腎火刑金案

《名醫類案·卷三·咳嗽》所載兩則薛己醫案：其一,“上舍史瞻之,每至春咳嗽……薛曰：此腎經陰火刑克肺金,當滋化源。遂以六味丸料加麥冬、五味、炒山梔,及補中益氣湯而愈?！逼涠?“一男子,夏月咳嗽吐痰……薛以為火乘肺金,用麥門冬湯而愈?！?/p>

上述兩案均為“火刑肺金”,卻非尋常所熟知“木火刑金”,而是“腎火刑金”或“虛火刑金”。這點無論是對理論的探索還是臨床實踐,無疑都有重要啟示,其機理及臨床實踐有待于進一步研究拓展。

2.3 腎實有邪案

《名醫類案·卷六·脅痛》在“項顏章治一人”案中提到“腎邪”,“非得利不愈”；《名醫類案·卷六·腳氣》在“董系治安國軍節度使”案中提到“腎經積熱”,用“瀉積熱”法；《名醫類案·卷七·面病》在“有人因灸三里”案中提到“腎經濕氣上蒸”,用“祛濕”法。

上述三案失誤的共同之處均在于雖準確定位于腎系,然為“腎無實證”的說法所限而行補法,終致差錯。其實,腎實證近年來已有諸多學者進行了大膽而全面的闡述[1-2],反觀《名醫類案》,對“腎無實證”的質疑古已有之,且絕非鳳毛麟角。因此,在中醫理論探討中不應忽視這一重要的臨床現象。

2.4 脾血虛損案

《名醫類案·卷十·瘰疬》載：“一婦患之……薛以為思慮虧損脾血,用歸脾湯作丸。午前以六君送下,午后以逍遙送下,兩月余得寐,半載后經行如期,年余瘡愈?！?/p>

中醫認為,血虛常見于心、肝。因脾為氣血生化之源,脾裹血,故脾血虛證在臨床實為罕見。除有個別學者曾對此問題的進行探索外[3],迄今的文獻資料很難找到相關的理論闡述及臨床經驗。但從該案中可以看出,將脾血虛混跡于心肝血虛似乎無助于臨床療效,且易致差錯。藉此推論,脾血虛臨床未必少見,其理論內涵及臨床地位應重新審視。

3 內寓臨證經驗

《名醫類案》非常重視臨證過程的真實情況。對于獨到的臨證經驗記載往往不惜筆墨。因此,作者在諸多失誤醫案記錄中也穿插了大量臨證經驗。筆者現舉數例以供參考。

《名醫類案·卷五·虛損》“丹溪治一人”案中提到“瘦人虛勞多氣實”觀點。虛瘦之人,漫補無效,必補中有行,方不致誤。這在理論上并無疑難之處,但臨證極易忽視,往往即刻采用“虛則補之”的法則,而導致辨證準確卻殊無寸效。

又如拒按和喜按是迄今臨床區別痛證虛實的重要指征,也是中醫診斷教學中反復強調或考察的知識點。然而,臨床實際卻不盡然?！睹t類案·卷十一·墮胎》記載薛己醫案有“以手按之而益痛”而辨證為虛的困惑。書中按云：“痛以手按之痛不痛分虛實,立齋以按之痛甚,竟作大虛治,非明眼不能?！碧崾局嗅t診斷很多時候并無所謂的“金標準”或“特異指標”,只有“四診合參”才是中醫臨床辨治的靈魂。

至于用藥方面,《名醫類案》更有頗多治療細節對療效有深遠影響,應引以為戒?！睹t類案·卷九·瘡瘍》“羅謙甫治牛經歷”案的失誤過程提示“冬月氣血凝,用藥多而少針石”。該案鮮明指出,臨床即使辨證準確、選藥精當,仍要充分考慮適宜的治法及合理的時間。由此可見,成功的案例往往是完美治療過程的綜合反映,而某一微小環節的失當足可導致整個診療過程的失敗。

4 結語

古代醫籍保存的失誤醫案同諸多成功案例一樣,是中醫理論得以進步的基石,也是臨床經驗得以總結的源泉。目前對古今醫案的研究頗為注重對成功案例的數據挖掘或統計分析。但對失敗醫案中教訓的總結也需引起足夠重視,以避免滄海遺珠之憾。

參考文獻：

[1] 張小平.試論腎實證[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9\\(5\\)：4-6.
[2] 崔幸琴,丁瑞云.腎實證理論探討與臨床辨治[J].新中醫,2007,39\\(4\\)：1-2.
[3] 彭俊峰.試論脾血和脾血虛[J].廣西中醫藥,1990,13\\(6\\)：29-31,34.