流行病學調查顯示，35 ～ 74 歲人群中約有 400 萬心力衰竭患者，其病死率為 30%，5 年病死率為 67%，甚至與一些惡性腫瘤的病死率相當［1］。目前慢性心力衰竭的控制率仍不理想，這促使研究者轉向中醫研究，根據中醫原則辨病，收到一定的療效［2］。本研究將加入益氣溫陽、活血利水法的中醫治療與常規西藥治療慢性心力衰竭的臨床效果進行 Meta 分析，探討慢性心力衰竭的有效治療方法。
1 資料與方法
1. 1 文獻檢索策略 以現有國內公開發表的加入以益氣溫陽、活血利水法為立論的自擬方治療慢性心力衰竭的隨機對照試驗\\( ＲCT\\) 或半隨機對照試驗為研究對象。計算機檢索 Medline、中國知網、萬方數據庫、維普期刊庫、中國生物醫學文獻數據庫公開發表的文獻; 中文檢索詞為: 益氣溫陽、活血利水，心力衰竭; 發表時間為 2005 年 1 月—2014 年 3 月。
1. 2 納入標準 \\( 1\\) 文獻為 ＲCT 或半隨機對照試驗; \\( 2\\)文獻納入的研究對象明確診斷為慢性心力衰竭; \\( 3\\) 對照組以西藥常規規范治療，治療組在西藥常規規范治療基礎上予益氣溫陽、活血利水的方藥，包括自擬方等。
1. 3 排除標準 \\( 1\\) 未設對照組的文獻; \\( 2\\) 試驗設計不嚴謹的文獻 \\( 如治療組除服用益氣溫陽、活血利水的方藥外還施行了對照組未使用的療法、樣本的一般資料描述不明確等\\) ; \\( 3\\) 重復發表或數據有重復的文獻; \\( 4\\) 有關動物實驗的文獻; \\( 5\\) 每組觀察例數少于 30 例的文獻［3］。
1. 4 納入文獻質量評價 按照改良的 Jadad 評分量表［4］評價文獻質量: 隨機序列的產生 \\( 按不恰當、不清楚、恰當計為0、1、2 分\\) ，隨機化隱藏 \\( 按不恰當、不清楚、恰當計為 0、1、2 分\\) ，盲法 \\( 按不恰當、不清楚、恰當計為 0、1、2 分\\) ，撤出與退出 \\( 按描述與未描述計為 0、1 分\\) ?？偡?1 ～3 分為低質量文獻; 4 ～7 分為高質量文獻 。
1. 5 觀察指標 治療后的癥狀、體征，心功能改善情況，靜息時心率，左室射血分數 \\( LVEF\\) 。
1. 6 療效判定標準 臨床療效以心功能的改善為評價指標，參考文獻 ［5 － 10］ 以如下標準為臨床療效的評價標準，顯效: 心功能改善 2 級或 2 級以上而未達到 1 級心功能，癥狀、體征及各項檢查明顯改善; 有效: 心功能改善 1 級而未達到 1級心功能，癥狀、體征及各項檢查有所改善; 無效: 心功能無明顯變化，或加重、死亡。
1. 7 統計學方法 采用 Cochrane 協作網專用軟件 ＲevMan 5. 2進行統計分析，采用漏斗圖分析發表偏倚。計量資料采用加權均數差 \\( WMD\\) 及其 95%CI 進行分析，計數資料采用相對危險度 \\( OＲ\\) 及 95%CI 進行分析。各納入文獻間的統計學異質性采用 Q 檢驗和 I2檢驗，P ＜ 0. 10 或 I2＞ 50% 為有統計學異質性，采用隨機效應模型分析，反之采用固定效應模型分析。以 P ＜0. 05 為差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 文獻檢索結果 通過計算機檢索、人工粗篩、閱讀全文，最終納入以西醫常規規范治療為對照組的 ＲCT 文獻 6 篇，共包括 751 例患者，其中治療組 376 例，對照組 375 例，療程 2～ 4 周。文獻篩選流程圖見圖 1。6 篇文獻中，1 篇質量評分 5分，1 篇 3 分，其余均為 2 分 \\( 見表 1\\) 。
2. 2 發表偏倚 使用漏斗圖對納入文獻的發表偏倚進行分析，結果顯示納入文獻的散點分布對稱，提示文獻發表偏倚控制較好 \\( 見圖 2\\) 。
2. 3 Meta 分析結果
2. 3. 1 顯效率 納入的 6 篇文獻均報告了顯效率。異質性檢驗顯示 P =0. 57、I2= 0，采用固定效應模型進行分析，結果顯示治療組與對照組治療充血性心力衰竭的顯效率間差異有統計學意 義 〔OＲ = 2. 03，95% CI \\( 1. 50，2. 73 \\) ，P ＜ 0. 01，見圖 3〕。
2. 3. 2 有效率 納入的 6 篇文獻均報告了有效率。經異質性檢驗顯示 P = 0. 01、I2= 65% ，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示治療組與對照組治療充血性心力衰竭的有效率間差異無統計學意義 〔OＲ =1. 05，95%CI \\( 0. 78，1. 41\\) ，P =0. 74，見圖 4〕。
2. 3. 3 無效率 納入的 6 篇文獻均報告了無效率。異質性檢驗顯示 P =0. 57、I2= 0，采用固定效應模型進行分析，結果顯示治療組與對照組治療充血性心力衰竭的無效率間差異有統計學意 義 〔OＲ = 0. 26，95% CI \\( 0. 16，0. 40 \\) ，P ＜ 0. 01，見圖 5〕。
2. 3. 4 治療前后 LVEF 共 3 篇文獻［5，9 －10］報告了治療前的LVEF，異質性檢驗顯示 P = 0. 14、I2= 50% ，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示治療組與對照組充血性心力衰竭治療前LVEF 間 差 異 無 統 計 學 意 義 〔WMD = － 0. 17， 95% CI\\( －1. 10，0. 77\\) ，P =0. 72，見圖 6〕。此 3 篇文獻也報告了治療后的 LVEF，異質性檢驗顯示 P ＜ 0. 01、I2= 95% ，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示治療組與對照組充血性心力衰竭治療后差異有統計學意義 〔WMD = 10. 87，95% CI \\( 9. 44，12. 30\\) ，P ＜ 0. 01，見圖 7〕。
3 討論
我國古代文獻中即有關于 “心水證” “心氣脫證” “喘證”等類似心力衰竭證候的描述，慢性心力衰竭的主要病位在心，但并不局限于心，常涉及五臟六腑、氣血陰陽［11］。經大量臨床實踐，中醫對慢性心力衰竭的認識逐步完善，認為氣陽虧虛、血瘀水停為基本病機，益氣溫陽、活血利水為基本治法［12］。
本研究顯示，治療組與對照組相比: 治療組治療充血性心力衰竭的顯效率高于對照組，兩組有效率間無明顯差異。各文獻治療組使用頻率較高的中藥有黨參、黃芪、附子、桂枝、茯苓。中藥藥理研究表明: 黨參、黃芪可促進肌質網釋放鈣，增強心肌細胞的興奮收縮耦聯，加強心肌收縮能力［13］。有實驗證明附子能增強心肌收縮力及冠狀動脈血流量，降低周圍血管阻力，使心肌供氧增加，耗氧量降低，改善心肌氧供求平衡［14］，從而達到治療心力衰竭的作用。桂枝所含桂皮油有強心利尿作用; 當歸有抗心肌缺血和擴張血管作用［15］。亦有藥理研究證明茯苓具有利尿作用，能增加尿中鉀鈉氯等電解質的排出［16］。故治療組在改善心功能和臨床癥狀方面，與單純西藥對照組相比，臨床療效更為顯著。
慢性心力衰竭患者心排出量下降，心室充盈壓升高，臨床上出現組織灌注不足及肺循環和/或體循環靜脈系統淤血的表現，LVEF 的下降反映心臟收縮功能下降［17］。本研究顯示，治療前兩組 LVEF 間無明顯差異，但治療后治療組 LVEF 高于對照組。由此可以看出益氣溫陽、活血利水的中藥在改善心臟收縮功能方面是有效的。提示在西醫常規治療基礎上，加以中醫辨證施治，可以顯著提高療效。中醫治療著眼于宏觀和整體，而西醫治療著眼于微觀和細節，治療上，施以緊扣中醫病因病機的理法方藥，結合現代病理生理、中藥藥理學的研究成果，做到病證結合、標本兼顧、常變有度［18］。但相關文獻缺乏對患者長期隨訪、結局指標和不良反應的詳細記載。本研究納入的文獻在西藥規范治療的基礎上，加用益氣溫陽、活血利水的中藥，其本身就存在嚴重的偏倚，今后的研究應采用更合理的盲法 \\( 如中藥安慰劑等\\) 進行隨訪，而且應進一步從更多客觀指標如心率、心功能的改善等方面進行比較研究，從多角度收集試驗數據、描述失訪情況及原因、主要結局指標，增加可信度，為臨床用藥提供堅實可靠的科學證據，促進中醫藥走向世界［19］。
參考文獻
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