國醫大師張琪教授是我國著名中醫專家,臨證 70余年,并在長期的醫療實踐工作中精研中醫典籍,深入挖掘古方,結合現代研究,靈活化裁以療今病,積累了豐富的臨床經驗,并升華為獨具特色的學術理論,為后學鋪墊了有效的學習途徑。筆者曾有幸侍診張老左右,獲益匪淺。茲將張老運用清心蓮子飲的經驗與臨證體會介紹如下。
1 方藥新解
清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方·卷五》,由石蓮子、黃芪、黨參、麥冬、地骨皮、黃芩、車前子、茯苓、柴胡組成,原方后注“治小便白濁,夜夢走泄,遺瀝澀痛,便赤如血。男子五淋,氣不收斂,陽浮于外,五心煩熱……能清心養神,秘精補虛”。方中石蓮子清心火、養脾陰、秘精微,黃芪、黨參補氣升陽,地骨皮、麥冬滋陰,黃芩清心肺之熱,車前子、茯苓利濕,柴胡疏肝膽之熱。全方共奏補氣養陰、清熱利濕、清心秘精之效,為清補兼施之劑。
張老臨證發現,慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性尿路感染等疾病,日久陰液耗傷,加之患者長期使用糖皮質激素,往往有氣陰不足的表現,如倦怠乏力、少氣懶言、頭暈心悸、食少納差、口干舌燥、五心煩熱、舌質紅、苔薄而少等。腎主水液,膀胱為州都之官,氣虛則氣化無權,濕濁內生,陰虛則內熱,濕熱搏結,患者往往在氣陰不足基礎上出現濕熱內蘊癥狀,如尿頻、尿急、尿痛、小便灼熱,尿常規可見白細胞反復出現,或兼見紅細胞、膿細胞、菌尿,或表現為尿路感染反復發作等。據此,張老結合慢性腎病的病機,常以清心蓮子飲為基礎,加入具有清熱、解毒、通淋作用的白花蛇舌草、金銀花、敗醬草、大薊、小薊等,標本兼顧,扶正而不戀邪,可使癥狀在較短的時間內得到緩解,腎功能也有一定程度的改善[1]。
2 臨床運用
2.1 遺精
案例 1：患者,男,19 歲,學生,2012 年 5 月 9 日就診?；颊咭蚋呖既战?熬夜讀書,遂致失眠多夢,頭暈健忘,上課注意力不能集中,近 2 個月頻發夢中遺精,每周 2～3 次,醒后伴神疲倦怠,咽干口苦,小便短赤,余瀝不盡,舌紅,舌體前半部光剝,舌根有黃膩苔,脈細數。辨證為氣陰不足,君相火旺,心腎不交。治擬益氣養陰、瀉火利濕、交通心腎。處方：石蓮子 30 g,麥冬 15 g,太子參 15 g,黃芩 9 g,地骨皮 15 g,茯神10 g,煅龍骨\\(先煎\\)15 g,車前子\\(包煎\\)15 g,滑石\\(包煎\\)15 g,甘草 3 g。水煎服,每日 1 劑。服藥 7 劑后,患者小便轉清,夜寐漸安,服藥期間未出現夢遺。守方加芡實 15 g、金櫻子 15 g。繼服 14 劑后,夜寐漸酣,自覺精神轉佳,精力充沛,夜寐夢不多,遺精未作。守方稍作調整,繼服 14 劑鞏固療效。
按：明代黃承昊《折肱漫錄·遺精》記載：“夢遺之證……用心太過則火亢而上,火亢則水不升,而心腎不交矣?！北景富颊甙笭﹦诶?營陰暗耗,心火內熾則失眠、多夢；相火妄動,擾動精室,則夢中遺精頻頻；心火下移小腸,不能泌清別濁,故濕熱蘊結下焦。治當養陰瀉火、清利濕熱,宗清心蓮子飲加減。方中石蓮子清心火而益氣陰,兼能秘精氣；太子參、麥冬益氣養陰而清心火；黃芩苦寒直折；地骨皮退虛熱；滑石合甘草乃六一散,伍車前子清熱利濕而能通淋；煅龍骨收斂固澀,針對標病而設,且固正而無斂邪之弊。全方益氣養陰、清利濕熱,正邪兼顧而交通心腎,故首診即效。二診時,邪漸去而氣陰漸復,故加入具有收斂固澀作用的芡實、金櫻子,取水陸二仙丹之意以秘精氣。
2.2 霉菌性陰道炎
案例 2：患者,女,29 歲,教師,2013 年 7 月 14 日就診?；颊咂蕦m產后 1 個月出現外陰瘙癢、灼熱,白帶呈豆腐渣樣、夾有血絲,婦科診斷為“霉菌性陰道炎”,曾用制霉菌素片治療,癥狀有所緩解,但仍有反復?？淘\：患者外陰仍有瘙癢,小便頻數,灼熱疼痛,有尿不盡感,伴倦怠乏力,心煩,夜寐夢多,口苦咽干,舌紅,苔薄黃膩,脈細數而滑。辨證為氣陰虧耗,心火內熾,濕熱下趨。治以益氣養陰、清熱利濕、清心瀉火。方宗清心蓮子飲加減：石蓮子 30 g,太子參 15 g,黃連 3 g,柴胡 9 g,黃芩 9 g,地骨皮 15 g,車前子\\(包煎\\)30 g,車前草 30 g,土茯苓 15 g,麥冬 15 g,淡竹葉9 g,滑石\\(包煎\\)15 g,甘草 6 g。水煎服,每日 1 劑。
外洗方：蛇床子 30 g,花椒 15 g,地膚子 30 g,苦參15 g,黃柏 15 g。7 劑,煎湯坐浴,每日 1 次。用藥 7劑后,患者外陰瘙癢明顯減輕,豆腐渣樣白帶減少,小便通暢,無尿路刺激征,夜寐漸佳,口干口苦緩解。效不更方,守方加天冬 15 g、黃柏 9 g、知母 9 g。外洗方同前。繼用 7 劑后,外陰無瘙癢,帶下正常,婦科檢查霉菌呈陰性,囑其注意外陰衛生,隨訪1年未再反復。
按：《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡,皆屬于心?！北景富颊咄怅庰W難忍,痛苦殊甚,伴心煩失眠,舌紅,脈細數,乃心火熾盛,灼傷帶脈所致；帶脈失約,濕濁下注,夾肝火循肝經而注于陰器,故見陰部瘙癢、小便灼痛。治當清心瀉肝、利濕止帶。故用石蓮子、黃連、淡竹葉清瀉心火,太子參、麥冬益氣養陰,柴胡、黃芩清瀉肝火,車前子、車前草、土茯苓、滑石、甘草清利濕熱。諸藥合用,正邪兼顧。外用蛇床子、苦參、花椒、地膚子、黃柏等具有殺蟲燥濕止癢之功。內外合用,故一診而效顯,二診而效彰,三診而病愈。
2.3 糖尿病
案例 3：患者,女,44 歲,公司員工,2012 年 9 月13 日就診?；颊哂刑悄虿∈?5 年,皮下注射胰島素治療,血糖控制較好。近 1 個月來因工作勞累而感倦怠乏力,口干口渴,腰背酸痛,口中黏膩,頭暈頭脹,夜寐多夢,小腹墜脹,小便淋瀝澀痛,大便秘結,外陰瘙癢,舌尖紅,苔薄膩,脈細數。查：血糖 12.5 mmol/L,尿糖\\(+++\\),尿蛋白\\(+\\)。辨證為氣陰不足,心火內熾,濕熱內蘊。治以益氣養陰、清熱利濕。方宗清心蓮子飲加減：石蓮子 30 g,太子參 30 g,麥冬 15 g,天冬 15 g,女貞子 15 g,黃芩 9 g,黃連 6 g,天花粉 15 g,地骨皮15 g,車前子\\(包煎\\)30 g,柴胡 9 g,茯苓 15 g,生地黃15 g,益母草 15 g,芡實 15 g,金櫻子 15 g。水煎服,每日 1 劑。服藥 14 劑后,患者口干口渴明顯減輕,倦怠乏力、腰酸背痛減輕,復查血糖 9.5 mmol/L,尿糖\\(++\\),尿蛋白\\(+\\)。效不更方,并加重健脾益氣藥量,守方加黃芪 30 g、黨參 15 g。繼服 14 劑后,諸癥明顯緩解,復查尿蛋白\\(+\\)。上方加煅龍骨\\(先煎\\)15 g、煅牡蠣\\(先煎\\)15 g、桑螵蛸 15 g。繼服 14 劑后,諸癥不著,查血糖 8.55 mmol/L,尿糖\\(+\\),尿蛋白\\(±\\)。守上方繼服 14 劑鞏固療效。
按：糖尿病屬中醫“消渴”范疇。究之臨床,目前糖尿病的“三多一少”癥狀往往不典型,而以倦怠乏力、少氣懶言、口干唇燥、面色少華、形體肥胖、舌淡紅有齒痕而質干、苔白或黃而干、脈沉滑少力等為常見癥狀,尿常規檢查常常尿糖、尿蛋白呈陽性。
析其病機,以氣虛陰虧為其關鍵。本案患者倦怠乏力、口干口渴、大便秘結、脈細數乃氣虛陰虧之象,脾氣虛則升清無權,脾虛及腎,不能固澀精微,故見腰酸背痛、尿蛋白陽性；脾虛生濕,氣虛生熱,濕熱內蘊,故見口中黏膩、小便淋漓澀痛。故治以清心蓮子飲加減。
方中石蓮子、太子參益氣兼能養陰,麥冬、天冬、天花粉、生地黃養陰生津而有清熱之效,黃連、黃芩清熱燥濕,又脾病及腎,故加芡實、金櫻子、女貞子補腎澀精。全方健脾益氣、養陰生津、兼利濕熱,一診即效。因“五臟之精氣悉運于脾”,故二診時加重健脾益氣之品,秘澀精微,標本兼顧,最后在健脾補腎的基礎上加入煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸,標本兼顧。
參考文獻：
[1] 張琪.跟名師學臨床系列叢書——張琪[M].北京：中國醫藥科技出版社,2010：57.
