糖尿病足\\( diabetic foot，DF\\) 是糖尿病患者由于周圍神經、血管病變并發的下肢異常病變的總稱，常因合并感染而形成壞疽。目前臨床以控制血糖、改善微循環、抗感染為主，但 DF 患者壞疽瘡面愈合緩慢、截肢率高的問題仍是臨床難點。在中西醫結合治療的基礎上，發揚中醫治療壞疽的特色，是本病治療的一個發展方向。目前，我們以全身治療為基礎，突出局部治療，選擇具有清解通絡等雙重或多重作用的中藥，口服與外用相結合，臨床取得比較好的療效，并通過檢測患者潰瘍面的愈合情況、下肢神經傳導速度和足背動脈血流動力學的變化及血液流變學指標的變化，來初步探討中醫治療本病的作用機制。
2010 － 01—2012 － 10，我們采用清熱解毒活血通絡法治療DF 30 例，并與常規西醫治療 30 例對照觀察，結果如下。
1 資料與方法
1． 1 一般資料
全部 60 例均為河北省鹿泉市李村鎮中心衛生院及河北醫科大學第二醫院住院\\( 53 例\\) 及門診\\( 7例\\) DF 患者，采用配伍組設計方法，將合格受試病例按就診順序分為 2 組。治療組 30 例，男 20 例，女 10 例; 年齡40 ～ 80 歲，平均\\( 60． 3 ± 7． 6\\) 歲; 糖尿病病程 7． 5 ～ 20 年，平均\\( 9． 5 ±1． 3\\) 年; 足部壞疽史 12 ～105 d，平均\\( 32． 1 ±14． 5\\) d; 輕度病變 9 例，中度 19 例，重度 2 例; 濕性壞疽15 例，干性壞疽 2 例，混合性壞疽 13 例。對照組 30 例，男19 例，女 11 例; 年齡 42 ～ 79 歲，平均\\( 62． 1 ± 7． 2\\) 歲; 糖尿病病程 7 ～23 年，平均\\( 9． 7 ±1． 0\\) 年; 足部壞疽史 14 ～100 d，平均\\( 35． 2 ± 13． 5\\) d; 輕度病變 9 例，中度 19 例，重度 2 例; 濕性壞疽 16 例，干性壞疽 2 例，混合性壞疽 12例。2 組一般資料比較差異無統計學意義\\( P ＞ 0． 05\\) ，具有可比性。
1． 2 病例選擇
1． 2． 1 診斷標準 參照 1995 年中華醫學會糖尿病學分會第一屆全國糖尿病足學術會議制訂的診斷標準及分級方法。
1． 2． 2 納入及排除標準 納入標準: 2 型糖尿病合并足部病變者; 年齡 40 ～80 歲; 足部壞疽程度在 2 ～5 級間; 已經征得患者和家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準: 伴有嚴重肝臟或腎損害者; 非 2 型糖尿病性潰瘍者; 資料采集不全者。
1． 3 治療方法
1． 3． 1 基礎治療 均根據患者體質制訂糖尿病食譜，控制血糖，并進行 DF 護理知識培訓。予苦碟子注射液\\( 沈陽雙鼎制藥有限公司，國藥準字 Z20025449\\) 40 mL，加入0． 9% 氯化鈉注射液 250 mL，每日 1 次靜脈滴注，14 d 為 1個療程，最長應用 2 個療程。
1． 3． 2 治療組 予基礎治療 + 中藥治療。中藥予清解通絡方治療，口服方藥物組成: 金銀花 30 g，蒲公英 30 g，當歸 20 g，玄參20 g，紫花地丁15 g，牛膝15 g，大黃6 g，全蝎10 g，蜈蚣 10 g，地龍 10 g。日 1 劑，水煎取汁 300 mL，分 2次服。外洗方藥物組成: 忍冬藤、雞血藤、絡石藤、蒲公英各 30 g，苦參、黃柏、大黃各 15 g。水煎取汁 2 500 mL，控制藥液溫度在 38 ～40 ℃，將患足浸入藥液中浸泡 30 min，然后以祛腐生肌藥\\( 麻油加熱，加黃蠟熔化，紅升丹研極細末熔化攪勻，另浸入消毒紗條備用\\) 換藥，治療至創面愈合或觀察終止。
1． 3． 3 對照組 基礎治療 + 普外科常規換藥。
1． 4 觀察指標及方法
3 個月后進行療效評價。①首次治療前和療程結束后，記錄瘡面面積大小，以最大長度\\( mm\\) × 最大寬度\\( mm\\) 表示，如有皮下空腔者，以空腔長度為準; 如有多處瘡面者，則記錄總面積; 并剪取部分肉芽組織檢測病變局部組織中堿性成纖維細胞生長因子\\( bF-GF\\) 及血管內皮細胞生長因子\\( VEGF\\) 的表達。②在治療前和療程結束后，測定患肢腓總神經和腓腸神經的傳導速度，采用 CANTATA 型肌電圖儀\\( Dantec 生產\\) 。③治療前后分別測定足背動脈管徑和血流速度，采用 HDI － 3000型彩色多普勒超聲儀檢測\\( 飛利浦公司生產\\) 。④血液流變學檢測: 血液黏度、纖維蛋白原及糖化血紅蛋白。
1． 5 療效標準
參照文獻［2］擬訂。治愈: 肢體紅腫癥狀消失，潰瘍愈合，肢體血流速度減慢和神經傳導速度顯著加快; 顯效: 肢體紅腫癥狀紅腫范圍減小 50%，膿液較少，肉芽健康生長，潰瘍面積縮小 ＞50%，肢體血流速度和神經傳導速度均有改善; 有效: 肢體紅腫癥狀減輕，紅腫范圍有減小，膿腐較多，肉芽健康生長，潰瘍變淺，潰瘍面積減少 ＜50%，肢體血流速度和神經傳導速度有部分改善;無效: 癥狀體征無明顯改善，潰瘍面積無縮小或有擴大，肢體血流速度和神經傳導速度無明顯變化。
1． 6 統計學方法
應用 SPSS 14． 0 統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數 ± 標準差\\( x珋 ± s\\) 表示，采用 t 檢驗;計數資料率的比較采用 χ2檢驗。
2 結 果。。
2． 1 2 組療效比較 見表 1?！颈?】
由表 1 可見，2 組總有效率比較差異有統計學意義\\( P ＜0． 01\\) ，治療組療效優于對照組。
2． 2 2 組治療前后創面及 bFGF、VEGF 變化情況比較見表 2?！颈?】
由表 2 可見，2 組治療后潰瘍面積較治療前均明顯縮 小\\( P ＜ 0． 01\\) ，治療組療效優于對照組。2 組治療后 bF-GF、VEGF 表達較治療前均明顯升高\\( P ＜ 0． 01\\) ，且治療組較對照組升高更明顯\\( P ＜0． 01\\) 。
2． 3 2 組治療前后下肢神經傳導速度、足背動脈內徑及血流速度變化比較 見表 3?！颈?】
由表 3 可見，2 組治療后腓腸神經、腓總神經傳導速度及足背動脈內徑、血流速度均明顯改善\\( P ＜ 0． 01，P ＜0． 05\\) ，且治療組較對照組改善更明顯\\( P ＜ 0． 01\\) 。
2． 4 2 組治療前后血液流變學變化比較 見表 4?！颈?】
由表 4 可見，2 組治療后全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白均降低\\( P ＜ 0． 01，P ＜ 0．05\\) ，差異有統計學意義。治療組治療后全血黏度\\( 高切\\) 、血漿黏度、纖維蛋白原較對照組降低更明顯\\( P ＜0． 01，P ＜0． 05\\) ; 治療組治療后糖化血紅蛋白與對照組比較差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) 。
3 討 論
DF 本質是因為血管病變、神經病變、免疫功能紊亂、感染、足底生物力學改變而導致的下肢感染、潰瘍的形成和\\( 或\\) 深部組織破壞。中醫文獻稱之為脫疽，《外科正宗》記載: “夫脫疽者，外腐而內壞也，此因平昔膏粱厚味熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣結精傷……已為瘡形枯癟，內黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者?！睂μ悄虿〔l脫疽的病因、病機、癥狀及演變規律做出了詳盡解釋。
我們認為 DF 屬本虛標實，本虛以氣陰不足為主，標實以肢體病變局部瘀血、火毒為主。病機是機體氣血陰陽不調，氣血運行不暢，氣血凝滯，血脈瘀阻，蘊毒化熱，熱盛肉腐。尤其需要注意的是糖尿病壞疽發生時，病變主要在足部，辨證要立足全身而突出局部，治療上要充分注意到局部與整體的關系，著重治療足部病變，只有解決足部急性病變，方能緩解全身情況，起到釜底抽薪的功效。
在 DF 治療上，我們制訂了清熱解毒、活血通絡的治療原則，清熱解毒藥可有效清除局部和機體的濕熱、熱毒證候，快速控制感染，活血通絡藥擴張和改善局部和全身血液循環，針對糖尿病血管病變的病理基礎用藥?！夺t學源流》提出: “外科之法，最重外治?！蓖庵问侵嗅t外科治療的突出特色，外洗與祛腐生肌換藥相結合，針對瘡面局部熱盛肉腐特征，用之既清除濕熱，控制急性感染，又能煨膿長肉，加速傷口愈合。內服方清解瘀毒、通絡定痛，方中金銀花清熱解毒; 佐以蒲公英、紫花地丁加強清熱解毒; 玄參瀉火解毒益陰; 當歸活血補血，行瘀止痛; 蟲類藥全蝎、蜈蚣、地龍入血絡，通絡解毒，利于血管功能改善; 大黃行瘀血，涼血解毒，逐瘀通經; 牛膝引藥下行肢體末端。清熱解毒藥控制炎癥感染，其作用不完全等同于抗生素，除了直接抗菌抑菌外，還能降低組織中炎性介質，改善炎癥及組織損害，提高機體免疫作用?；钛ńj藥可入血分，發揮抗凝、溶栓、改善微循環的作用，既能疏通血管，又能促進周圍神經功能的恢復。
藤類纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，形如絡脈，對于久病不愈，邪氣入絡者，可以藤類藥物通絡散結，正如《本草便讀》所說: “凡藤類之屬，皆可通經入絡?！?/p>
外洗藥清熱解毒，祛瘀生新，選用忍冬藤、雞血藤、絡石藤為主藥，配合蒲公英、虎杖、苦參、黃柏清利濕熱，抗炎殺菌，緩解肢體感染; 紅花、牛膝消腫散結，通利血脈; 水蛭、地龍抗凝溶栓。濕性環境下，藥浴能促進藥物通過皮膚毛孔、腧穴等直接吸收，進入微血管快速布散全身，藥液中藥性成分可以直接滲入組織間隙，清除創面致病菌，稀釋膿液和引流深部膿腔，壞死組織能釋放出組織細胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，促進壞死組織水解，減少繼發性損害，有利于吸收而達到清創效果，濕潤瘡面能保護肉芽顆粒，有助于瘡面的上皮化，促進瘡面愈合，從而減少致殘率。祛腐生肌煨膿長肉是傳統醫學治療瘡瘍的經典，其代表制劑紅升丹，能促使壞死組織的液化，發揮“祛腐”功效，促進固態壞死組織液化，液化組織以及死亡的白細胞、微生物碎片，在傷口局部形成了濕潤的、微酸性的、富含基質的“膿”，這種濕性環境能促進肉芽生長?！靶牳笔鞘侄?，“生肌”是目的，與外洗藥共用，針對 DF 這種難愈性疾病，多法并用才能減少患肢損傷達到快速治愈目的。
生長因子在組織再生過程有極大促進作用，檢測生長因子可以作為糖尿病潰瘍創面修復的一個客觀指標。缺血狀態下 bFGF 和 VEGF 持續下降，導致組織再生的能力顯著下降，創面愈合緩慢。通過檢測創面 bFGF、VEGF的表達發現，中藥外洗和袪腐生肌所造成的濕潤環境有利于促傷口愈合的多種生長因子釋放，創面組織及滲出液中生長因子含量也高于非濕潤環境，化膿所形成的創面微酸環境促成纖維細胞合成，刺激血管增長，細胞增殖和肉芽組織的生長加速，從而促進創面愈合修復。
清熱解毒活血通絡法遵循局部與整體統一的原則，與臨床抗感染、改善血管和神經病變的治療相互對應，并發揮外用中藥治療瘡瘍的優勢，與單純西醫治療相比有獨特優勢，經臨床觀察能顯著減輕感染瘡面的紅腫情況，潰瘍愈合時間較常規治療明顯縮短，足背動脈血流和血液流變性得到恢復，血循環加速，周圍神經傳導功能加強，局部組織 bFGF、VEGF 表達上調。究其原因，一方面可能是通過藥物調節肢體的微循環，使其供血增加，神經得以營養的結果; 另一方面可能是通過藥物清除了組織中的感染，減少了炎性病變對神經的損害而使其功能得以恢復。研究證明，相對低氧環境下，成纖維細胞生長速度最快，并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子。使血管形成加速，從而加速肉芽組織的形成，使創面愈合時間縮短。本試驗深化發揚了中醫瘡瘍學理論，為中西醫結合治療糖尿病并發癥提供了新思路，使臨床預防和治療糖尿病并發癥有了新選擇。
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