慢性結腸炎是一種病因復雜、反復發作的發生在結、直腸部位的炎性疾病.它以大便次數增多,或夾有膿血、黏凍,下腹部疼痛,便秘或泄瀉交替性發生,纏綿難愈、反復發作等癥狀為主要臨床表現,屬于祖國醫學"腹痛""、泄瀉""、久痢"等范疇.慢性結腸炎通常根據致病原因分為特異性,即有明顯原因的結腸炎,和非特異性,即致病原因不明的結腸炎.現代醫學認為,慢性結腸炎發病可能與遺傳因素、胃腸道不良刺激、飲食及精神因素等有關,治療多用激素、柳氮磺胺吡啶抗炎及調整腸道功能的藥物為主,療效不佳,易產生耐藥或毒副作用,導致病情遷延難愈,不得不求治于中醫.中南大學湘雅三醫院中醫科董克禮教授出身中醫世家,系國家級名老中醫、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事臨床、教學、科研工作 40 余年,臨證經驗豐富,對慢性結腸炎的辨證治療強調"補腎活血、兼調肝脾",采用辨證中藥處方內服結合局部中藥灌腸治療該病,取得了良好的臨床效果,現將其臨床經驗總結如下.
1 對病因病機的認識
在病因上,認為慢性結腸炎與外感六淫、飲食不節、情志失調、先天稟賦不足等有關.外感六淫中主要是濕熱之邪,但外感寒濕也可引起本病;或飲食所傷,或勞倦過度、情志不遂等原因,最終導致腎、脾、肝等臟腑功能失調、大腸傳導失職而發為該病.
在病機上,認為本病病位在大腸,與腎、脾、肝三臟關系密切,初期多為標實,久病則正氣漸虛,日久則為正邪相爭、虛實互現、寒熱錯雜之證,而腎虛血瘀、肝脾失調是慢性結腸炎的主要病機.慢性結腸炎的發病,從臟腑功能失調的標本關系看,其標在脾,其本在腎.《景岳全書·傳忠錄》言":凡瀉痢者,水走大腸",故脾運失常,水濕聚于大腸,是慢性結腸炎發病的主要病理環節.水濕的形成與脾虛密切相關,脾虛與濕盛可互相影響,互為因果.脾為陰土,得陽始運,脾之運化,有賴于腎陽的溫煦,小腸的分清別濁、大腸對水液的吸收及傳導均受腎的氣化作用主宰.《景岳全書·泄瀉》云":腎中陽氣不足,則命門火衰,陰盛極之時,即令人洞泄不止也".腎氣充盛,氣化功能正常則二便正常,腎陽虛衰,關門不固,則不能溫煦脾土,可致久泄滑脫,故有"脾陽根于腎陽"之說.慢性結腸炎是一種慢性疾患,病程較長,反復發作,纏綿難愈,并且長期反復的泄瀉、便血、腸壁潰腐,勢必耗傷機體的陽氣和陰液,進而導致腎陰腎陽的虛損;陽虛氣弱而致血行遲緩、血寒而凝;或陰虛燥熱,耗津灼血,血黏成瘀;腎陽虛或腎陰虛,最終都會導致血瘀血滯,這也是"久病及腎、久病多瘀"的具體體現.另一方面,《素問·痹論》云":病久入深,營衛運行滯澀,經絡時疏,故不通",說明久病可以使營衛氣行不暢,導致經絡瘀滯不通.可見,慢性結腸炎的發生與發展與腎虛血瘀有著非常密切的關系.此外,很多慢性腸炎患者的腹瀉常因情志抑郁、精神緊張、著急生氣而復發或加重,這是因為郁怒則傷肝,導致肝氣郁結、橫逆犯脾,導致泄瀉復發或加重.《素問·興痛論》云:"怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄";清朝唐容川《血證論·臟腑病機論》曰:"木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化;設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免."因此,慢性結腸炎可因情志改變而誘發,見肝脾不調、氣滯濕郁之證.故慢性結腸炎初病在脾,久病及腎;初病在氣,久病及血;初病在經,久病入絡,最后導致脾腎兩虛、肝脾不調、瘀濕膠結,成為慢性結腸炎久治不愈的主要原因.
2 治療特色
2.1 治療原則以補腎活血為主,兼調肝脾:根據以上病因病機,董克禮教授臨床治療慢性結腸炎多以補腎活血為大法,兼顧健脾疏肝、補虛瀉實、調和陰陽.自擬基本處方如下:補骨脂、益智仁、蒲黃、五靈脂、人參、山藥、白術、澤瀉、茯苓、白芍、延胡索、小茴香、灸甘草.
方中補骨脂、益智仁溫補腎陽共為君藥;蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛,人參、山藥、白術健脾益氣,共為臣藥;茯苓、澤瀉健脾滲濕,白芍柔肝疏肝養血,并防溫藥傷陰之弊,延胡索、小茴香疏肝理氣活血止痛,以上諸藥共為佐助,炙甘草調和諸藥為使.諸藥配合,補攻兼施,陰陽并調,使腎火旺而脾土溫,脾運肝疏而濕濁瘀血得除,腸道功能得以恢復,取得了滿意的臨床療效.
2.2 辨病與辨證相結合,根據臨床辨證靈活隨證加減用藥:董克禮教授臨床治療慢性結腸炎,對一些病情復雜或見癥明顯的患者則在自擬基本處方基礎上根據患者的臨床表現進行中醫辨證,隨證靈活加減用藥.濕熱內蘊,癥見大便臭穢或夾有膿血、黏液,或有里急后重,肛門灼熱、口苦口臭、小便短赤等癥,舌質紅,苔黃膩,脈滑數或濡滑,基本方加拔契、黃芩、黃連清熱祛濕;寒濕阻滯,癥見形寒畏冷,脘腹冷痛,喜溫喜按,腸鳴泄瀉,完谷不化,舌質淡苔白,脈沉遲無力,基本方加蒼術、干姜、吳茱萸祛濕散寒溫中;陰血虧虛,癥見腹中隱痛、形體消瘦、口干、小便黃赤,大便或干秘或夾有膿血黏液,舌紅少苔,脈細數,基本方加烏梅、當歸、阿膠滋陰養血;脾腎陽虛,癥見久瀉不愈,大便清稀或完谷不化,可兼有五更瀉,臍中腹痛,喜溫喜按,形寒肢冷,少氣懶言,腰膝酸軟,食少納呆,舌質淡胖或有齒痕,脈細沉,基本方加熟附子、肉豆蔻、肉桂溫腎壯陽暖脾止瀉.
2.3 內服與灌腸相結合,配合灌腸治療加強療效:董克禮教授認為,慢性結腸炎采用中藥內服配合中藥灌腸治療效果優于單一療法,灌腸可以使藥物直接作用于患病腸道,比口服藥物吸收更完善,能有效緩解臨床癥狀.自擬灌腸方如下:仙鶴草 50g、敗醬草 30g、青黛10g、藿香 10g、黃芩 12g、白芨 15g,方中仙鶴草功擅止血、涼血、澀腸止瀉,兼能補虛、強壯,為灌腸方主藥,敗醬草清熱解毒、涼血活血、祛瘀排膿,為治療腸道疾病要藥,青黛涼血解毒,藿香化濕和中,黃芩清熱燥濕,白芨收斂止血、消腫生肌,以上諸藥配伍進行,水煎后濾取藥液 150mL,讓其自然冷卻至 35℃~37℃后行保留灌腸,保留藥液 4h 以上,2 次/d,2w 為一療程.
3 驗案舉隅
唐某某,男,33 歲.病情:反復發作左下腹疼痛 1 年,伴有大便時稀,粘滯不爽,便后腹痛稍有好轉,常因勞累或飲食不慎時發作,平素腰酸畏冷、易倦,不思飲食,食后脘腹脹悶不適.舌淡苔白膩,脈濡緩.曾多次行結腸鏡檢查,診斷為慢性直腸及乙狀結腸炎.辨證:脾腎陽虛、寒濕中阻;治法:補腎溫陽,健脾疏肝,活血祛濕,理氣止痛.用藥以基本方加味:補骨脂 15g、益智仁 15g、人參 10g、山藥 20g、白術 15g、澤瀉 15g、茯苓 15g、蒲黃 10g、五靈脂 10g、白芍10g、延胡索 12g、小茴香 10g、蒼術 10g、干姜 15g、肉桂 8g\\(后下\\)、制附片 10g\\(先煎 1h\\)、灸甘草 5g.水煎服,1 劑/d,分 2 次服.并給予灌腸方:仙鶴草 50g、敗醬草 30g、青黛 10g、藿香 10g、黃芩 12g、白芨15g.每天上午、下午各行保留灌腸一次.連續用藥 2w 后,癥狀大為緩解,繼續治療 40d 后癥狀基本消失.追訪 1 年,病未見復發.
