1、 頑固性高血壓的定義
2010 年版《中國高血壓防治指南》指出，在改善生活方式基礎上應用了足夠劑量且合理的 3 種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要 4 種藥物才能使血壓達標（一般人群＜140/90mmhg，糖尿病、冠心病和慢性腎病人群＜130/80mmhg）時，稱為頑固性高血壓（或難治性高血壓）?；蛘呋颊咴\室血壓達到目標水平，但需要服用≥4 種最大耐受劑量降壓藥物者亦稱為頑固性高血壓。
國內外專業人士認為，頑固性高血壓主要是治療的聯合用藥不夠，生活方式干預不夠，患者的健康教育不夠，患者的依從性不好。筆者認為，結合中醫藥辨證施治是一個不錯的途徑。
2、 病因病機
頑固性高血壓當屬中醫“眩暈”，“頭痛”，“心悸”，“水腫”的范疇，其病機主要是“風、火、痰、瘀、虛”的變化，與心肝脾腎等多臟器有關?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈贰埃褐T風掉眩，皆屬于肝”，肝失條達，肝陽偏亢，循經上擾清竅則發為頭痛、眩暈?！兜は姆āぱ灐氛f“：頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作?！?。
中醫理論認為，肝失疏泄則脾運失健，加之飲食甘肥油膩損傷于脾，脾虛則無以運化水濕，聚濕成痰。肝失疏泄則氣機運行不利，氣行則血行，氣滯則血瘀，痰瘀互結阻于絡脈。心主血脈，心脈瘀阻，心失所養，則心悸，胸痛?！夺t學從眾錄·眩暈》：“…風生必挾木勢而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦?？仗摱^重，故內經以腎虛及髓海不足立論也?！倍旉幉〖瓣杽t脾陽不振，腎氣衰微，脾腎兩虧，水寒內盛則水腫、心悸。
3、 頑固性高血壓的基本病理
頑固性高血壓的病根深伏，病性錯雜，病勢纏綿。痰瘀互結，虛實夾雜，涉及心、肝、脾、腎等多臟腑功能。痰瘀互結損傷絡脈，心脾兩虛則使血脂代謝紊亂，胰島素抵抗及分泌不足，血管內皮細胞損傷，脂質沉積絡脈，血小板聚集形成斑塊。肝腎陰虛，腎絡受損，則血尿酸升高，腎功能不全。陰虛及陽，脾腎兩虛，水濕內盛，固攝失控，則出現水腫、蛋白尿等。
對于高血壓的治療要采取綜合治療，降壓是硬道理，還需聯合降糖調脂降尿酸等，目的是保護靶器官，降低致死率致殘率，提高生活質量。
4、 頑固性高血壓的治療
4.1 生活方式干預
4.1.1 膳食結構：強調要攝入蔬菜、水果及粗糧，需要包含低脂肪奶制品、家禽、魚、豆類、非熱帶植物油和堅果，同時還要限制甜食、含糖飲料及紅肉的攝入量[NHLBI 分級：A（強）；ACC/AHA:Ι 類推薦，A級證據]；膳食結構中飽和脂肪供能的目標值為 5%～6%，降低飽和脂肪供能的百分比[NHLBI 分級：A（強）；ACC/AHA:Ⅰ類推薦，A 級證據]；降低反式脂肪供能的百分比。[NHLBI 分級：A（強）；ACC/A－HA:Ι 類推薦，A 級證據]。
4.1.2 降低鈉鹽攝入量：a.鈉鹽攝入量不超過 2400mg/d。b.如果可能的話，可將鈉鹽攝入量進一步降至 1500mg/d，這樣能更顯著地降低血壓。c.即使每日鈉鹽攝入量達不到目標水平，使鈉鹽攝入量至少降低 1000mg/d 也能降低血壓。[NHLBI 分級：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa推薦，B 級證據]。
4.1.3 運動：建議成人積極進行有氧運動以降低血壓：每周 3～4 次，每次平均持續 40min，選用中等～劇烈強度的體力活動 [NHLBI 分級：B（中）；ACC/AHA:Ⅱa 推薦，A 級證據]。
4.2 中醫藥辨證治療
4.2.1 從肝治：頑固性高血壓部分患者表現為煩躁，失眠，口干，便結，手足麻木，腰膝酸軟，遺精疲乏，舌質紅暗少津，脈弦滑等。此為肝陽上亢，肝火亢盛，肝腎陰虛。故當平肝潛陽，鎮肝熄風，補益肝腎。常用方劑天麻鉤藤湯、鎮肝熄風湯加減。常用藥物：天麻，鉤藤，夏枯草，菊花，決明子，赤芍，白芍，天冬，玄參，黃芩，黃連，知母，丹皮，菟絲子，枸杞子等。
4.2.2 從脾治：頑固性高血壓部分患者形體肥胖，BMI＞25～29，平素嗜食甘肥，喜喝甜飲料，運動鍛煉極少，表現為體胖，頭重頭暈，胸悶，心煩口苦，渴不欲飲，大便溏薄。舌紅或有紫氣，舌苔白膩或黃膩，脈細滑或濡。此為脾胃受損，健運失司，痰濁中阻，痰郁化火，痰瘀互結。故當燥濕祛痰，健脾和胃，活血化痰。常用方劑二陳湯，天麻半夏白術湯，溫膽湯等加減。常用藥物：半夏，陳皮，白術，天麻，砂仁，茯苓，淮山藥，丹參，枳實，竹茹，黃連，黃芩，山楂，神曲，澤瀉，川芎等。
4.2.3 從心治：頑固性高血壓部分患者表現為心悸頭暈，面色少華，倦怠無力，或手足心熱，耳鳴腰酸，或胸悶，心痛時作，唇暗，舌質淡紫暗或舌質紅少苔，脈細澀或結代。此為心之氣血不足，陰虛火旺，瘀阻心絡。故當補氣養血，滋陰清火，活血通絡。常用方劑歸脾湯，炙甘草湯，天王補心丹，桃紅四物湯加減。常用藥物：人參，黃芪，當歸，熟地，桂枝，炙甘草，麥冬，玄參，丹參，酸棗仁，遠志，五味子，黃連，知母，桃仁，紅花，三七，川芎，青皮等。
4.2.4 從腎治：頑固性高血壓的部分患者由于先天稟賦不足，加之勞累太過，表現為腰痛，酸重，或心煩失眠，口咽干燥，或面目浮腫，面色無華，尿少或增多，或尿色深黃，或尿中泡沫增多不散，舌質淡或紅，舌苔白，脈沉細或細數。此為肝腎陰虛，瘀阻腎絡，腎氣衰微。故當補益肝腎，化瘀通絡，溫陽利水。常用方劑左歸丸，濟生腎氣丸，苓桂術甘湯，真武湯加減。常用藥物：熟地，山藥，山萸肉，杜仲，菟絲子，枸杞子，白術，茯苓，澤瀉，桂枝，車前子，丹參，桑寄生，懷牛膝，六月雪，益母草，澤蘭，附子，玉米須等。
5、 結 語
頑固性高血壓的治療要多管齊下，生活方式干預很重要，戒煙限酒，低鈉低脂低糖多蔬果飲食，合理的運動和體力活動。對患者的健康教育必不可少，要使患者懂得血壓控制不達標會造成心腦腎血管等損傷，導致冠心病、腦卒中、腎功能損害等。增加患者接受治療的依從性，提升治療率及達標率。藥物治療應該聯合用藥，并且聯合中藥治療。中藥治療主要發揮三方面作用，一方面輔助降壓；一方面緩解和改善西藥降壓過程中的副作用；一方面綜合治療，全面保護靶器官。
