王文友主任醫師用大承氣湯加味治療疑難病,療效確切,現將驗案介紹如下,以饗同道.

1 不 寐

劉某,男性,48 歲,個體經營者,2012 年 9 月 26 日就診.

患者近 2 月來入睡困難,多則能睡 1~2h,甚則徹夜難眠.現癥:

耳鳴,有痰,煩急,手足汗出,納呆思涼\\(平素嗜肉\\),大便干燥,量少,1 行/d.舌苔黃厚膩,脈沉弦有力.診斷為不寐證,辨證屬陽明燥結,邪熱結腸.治以峻下熱結.予大承氣湯加味.

處方:枳實 15g,川樸 15g,川軍后下10g,芒硝分沖 15g,膽草10g,生梔子 10g,萊菔子 15g,焦榔 15g,草果 6g,焦三仙 45g.3 劑.

水煎服,1 劑/d.

二診:藥后大便日 5~6 次,水樣,善饑,每晚能睡 4~5h,早醒,舌脈如初診.上方加生薏苡仁 30g,滑石 20g.繼服 5 劑.

三診:睡眠改善,每晚能睡 6h,后改用疏肝和胃祛濕熱劑調理,隨訪眠安.

按:本案患者平素嗜肉,致胃腸積熱,大便干燥,腑氣不暢,影響胃氣通降,濁氣上擾則見失眠;四肢稟氣于陽明,陽明里熱熾盛,蒸迫津液外泄,則手足汗出;熱盛傷津,燥實內結,故見舌苔黃膩,脈沉弦有力.王老審病求因,認為邪熱結腸,腸燥津虧,邪熱上擾心神而見本病證.切合大承氣湯陽明腑實不通病機,故王老用大承氣湯通腑瀉熱,隨證加用膽草、梔子、草果清熱利濕,加強瀉熱之功;萊菔子、焦榔、焦三仙下氣,消食,化痰,導滯;二診加入生薏苡仁、滑石加重祛濕熱;諸藥合用,使邪熱祛,腑氣通,失眠得愈.

2 癲

鄭某某,女性,39 歲,個體經營者.2011 年 12 月 24 日就診.

患者一月前,閉谷減肥練功后,出現幻視幻聽,懷疑有人害自己,懷疑自己的思維被人控制,自己的言行被人監視,能看見別人看不到或者不存在的人或物,能聽到別人說話的聲音,曾經拿菜刀指對鄰居.現癥:大便干,3 日未行,小便黃,面紅,月經期準,量可,色正,月經前乳房脹痛,適月經第一日,舌苔黃根厚,脈弦,診斷為癲狂證,辨證屬陽明燥結,熱擾神明,治以泄熱通便,予大承氣湯加味.

處方:川軍后下12g,枳實 15g,川樸 15g,芒硝分沖 15g,菖蒲20g,郁金 20g,柴胡 20g,生龍骨 30g,生牡蠣 30g,香附 20g,生內金15g.6 劑.水煎服,1 劑/d.

二診:藥后泄下日 2 次,仍有幻視幻聽,舌苔薄黃齒痕\\(+\\),脈弦細,續前法:加重大黃,芒硝用量.

處方:川軍后下15g,枳實 10g,川樸 15g,芒硝分沖 20g,柴胡25g,生龍骨 30g,生牡蠣 30g,黃芩 10g,法夏 10g,菊花 10g,僵蠶10g.12 劑.水煎服,1 劑/d.

三診:已無幻視,偶有幻聽,大便日 1 行,不成形,以疏肝和解劑調理,隨訪幻視幻聽已無.

按:癲狂病是精神錯亂的一種疾病.癲證以精神抑郁、表情淡漠、靜而少動為特征.狂證以精神亢奮、喧擾不寧、毀物打罵為特征.

因癲與狂在臨床上可以互相轉化,故常并稱[1].隨著現代社會生活節奏的加快和各種競爭壓力的加劇,該病的發生有逐漸增加的趨勢.本證患者以大便干燥 3 日未行,舌苔黃根厚,脈弦,確定病機屬陽明腑實,熱擾神明,故用大承氣湯泄熱通腑,王老在原方基礎上加郁金、菖蒲開竅醒神;生牡蠣、生龍骨鎮驚安神;柴胡、香附、生內金疏肝解郁,調經止痛.二診大黃用量加至 15g,加大瀉下攻積;黃芩、法夏,取小柴胡湯和解少陽;菊花、僵蠶息風平肝.本案以大便干結、腑氣不通為主,又兼有少陽舒機不利,故王老以大承氣湯泄熱通腑佐以和解少陽.腑氣通暢,邪熱祛,少陽和,神明安,故患者病愈.

3 體 會

王老經常告誡學生,用經方首先要理解經方的病機與方義,并要結合臨床靈活應用.大承氣湯出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》,為下法代表方,方中大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃,為君藥.芒硝助大黃瀉熱通便,并能軟堅潤燥,為臣藥,二藥相須為用,峻下熱結之力甚強;積滯內阻,則腑氣不通,故以厚樸、枳實行氣散結,消痞除滿,并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結之排泄,共為佐使.主治陽明腑實、熱結旁流證及里熱實證之熱厥、痙病或發狂等.上述案例,癥狀雖異,病機則同,皆由實熱積滯內結腸胃,熱盛而津液大傷所致.王老臨床治病以求本為原則,用大承氣湯通順胃腸,順應了"六腑者,傳化物而不藏"的特性,所以能治療因里熱燥結、便秘不通所致的病證.

參考文獻

[1]方藥中.實用中醫內科學[M].上海:上?？茖W技術出版社,1985:364.