張學貴老師是中醫主任醫師、內蒙古自治區名老中醫、內蒙古自治區名老中醫學術思想傳承人.他在多年的臨床工作中,潛心研究,深入探討,總結出了獨特的"脾胃為主、氣血為先"的學術思想,應用于臨床,每每效如桴鼓,為中醫學的傳承和發展增添了活力.
吾有幸隨師侍診,獲益匪淺,現就其"氣血為先"的學術思想、臨床診治疾病的經驗體會淺談如下:
1 概 述
自然界的一切事物和現象都存在著相互對立的陰陽兩個方面.對立的陰陽雙方時刻都在相互對立的狀態中相互制約著.就人體的正常生理功能而言,功能之興奮為陽,抑制為陰,興奮制約抑制,抑制制約興奮,興奮與抑制相互制約,從而維持人體功能的動態平衡,也就是陰陽平衡,這就是人體的正常生理狀態.陰陽之間存在著互根互用的關系,即相互依存、互為根本,相互資生、相互促進和助長,如氣主動屬陽,血主靜屬陰,氣能生血、行血,血能載氣、養氣.故有氣為血之帥、血為氣之母之說.《素問·陰陽應象大論》說":陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也."如果由于某種原因,使陰陽雙方這種互根互用的關系遭到破壞,就會導致"孤陰不生,獨陽不長".就人體而言,機體物質與功能之間的互根互用關系失常,機體生生不息的功能也就遭到破壞,即陰陽失衡,人體就會呈現出病態.正常情況下,陰陽之間是消長平衡的,始終處于"陰消陽長"或"陽消陰長"的運動變化之中,從而維持著陰陽之間的相對平衡.
《靈樞·陰陽系日月》說:"陰陽者,有名而無形."《易傳·系辭》說:
"一陰一陽之謂道",道指"道理"、"規律".《素問·陰陽應象大論》說:
"陰陽者,天地之道,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也."再從人體的功能活動和物質代謝關系來看:人體各種功能活動\\(陽\\)的產生,必然消耗一定的營養物質\\(陰\\);而各種營養物質\\(陰\\)的產生,又必定損耗器官的功能活動\\(陽\\),這就是陰長陽消的過程.人體在功能與物質消長過程中保持著相對動態平衡,維持著機體正常的生理活動.如果致病因素使這種平衡遭到破壞,就會造成陰或陽的偏盛或偏衰,形成"陽盛則熱,陰盛則寒"的病理狀態,就會引起疾病.如《素問·陰陽應象大論》說"陰勝則陽病,陽勝則陰病.陽勝則熱,陰勝則寒",《素問·調經論》說"陽虛則外實、陰虛則內熱;陽盛則外熱、陰盛則內寒"等.
但是,在臨床實踐中,以陰陽本身失衡出現的陽虛四肢厥逆、陰虛五心煩熱等癥較為少見,大多是以氣血失和表現出的病理狀態.因為氣主動屬陽的范疇,血主靜屬陰的范疇.所以,臨證施治以"氣血為先"比較完美地契合了陰陽的基本理論,故調整陰陽平衡的關鍵在于氣血的調和.氣,是構成人體、維持人體生命活動的最基本物質,具有無形而不斷運動的特性.血是運行于脈管內紅色的榮養液體.《四圣心源·精華滋生》說":水谷入胃,脾陽磨化,渣滓下傳,而為糞溺,精華上奉,而變氣血."氣是人體最基本的物質,由腎中的精氣、脾胃吸收運化水谷之氣和肺吸入的空氣\\(自然界的清氣\\)幾部分結合而成,氣的功能概括起來有五個方面,即推動作用、溫煦作用、防御作用、固攝作用、氣化作用.氣的運動稱為氣機,包括升、降、出、入四種基本形式.氣的運動是有規律的,相對平衡協調才能發揮其維持人體生命活動的作用,這種生理狀態稱之為"氣機調暢",如氣機失調,就會出現各種病理現象.由于氣的運動形式多樣,故"氣機失調"的形式也很復雜,如氣逆、氣郁、氣滯等.《素問·五藏別論》說:"所謂五藏者,藏精氣而不瀉也."人體的五臟有相應的五氣,發揮其生理功能,使人體健康.五臟氣泄,其生理功能就會破壞,人體就會發病、如肝氣虛、腎氣虛等等,就會造成器官的原有生理功能受損,出現肝郁的胸脅滿悶;腎虛的腰膝酸軟等一系列病證.血液主要是由脾胃化生水谷之精微而成,《內經·靈樞》說"中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血",是指脾胃\\(中焦\\)將攝入的飲食物化生血液的功能.血具有很強的營養和滋潤作用.血液在脈中運行,內至五臟六腑,外達皮肉筋骨,對全身各臟腑組織器官起著營養和滋潤作用,以維持正常的生理功能,是人體不可缺少的營養物質.心主血,心氣的推動是血液循環的基本動力;肺主氣,肺氣的輸布作用使血液布散全身;脾氣的統攝功能,肝氣的疏泄作用,使血發揮正常的功能.血液滋養產生氣,氣推動血液運行.血為陰,氣為陽,重者為陰,輕者為陽.氣和血共同保障人體健康.氣血的任何一方出現問題,或氣血之間的協調出現異常,均會導致臟腑功能失調,引起多種疾病.故氣血調和,陰陽就會平衡,疾病就不會發生.
2 病案舉例
例 1,付××,女,50 歲,2005 年 4 月 6 日初診.該患者 1 年前出現頭暈,血壓升高,最高達 190/110mmHg,口服西藥降壓藥及中藥,效果不穩定,頭暈反復發作.近一周來頭暈加重,活動時加劇,勞累即發.刻診:神疲懶言,氣短聲低,面色少華,納減體倦,舌體胖大有齒痕,質淡,舌苔白微膩,脈沉細.BP 180/110mmHg.方藥:選用當歸補血湯加減:生黃芪 60g,當歸 12g,白術 20g,澤瀉 25g.七劑,1 劑/d,水煎分三次飯前服.4 月 15 日二診,服藥后頭暈減輕,BP150/100mmHg,舌質紅,脈細稍數.前方加黃芩 15g、枸杞子 25g.
七劑,1 劑/d,水煎飯前服.4 月 24 日三診,服藥后頭暈基本消失,BP 130/84mmHg,舌脈正常.用二診方,共為細面,每次 6g,3 次/d,飯前服.月余以后未再復發.
例 2,金××,女,23 歲,2005 年 6 月 8 日初診.該患者頭痛隱隱不休 3 年有余,經西醫診斷為神經性頭痛,口服中藥及西藥治療,服藥時疼痛可止,停藥后即可復發.近半個月以來,頭痛隱隱無休止,勞累后則加劇.刻診:神疲納少,面色少華,舌質淡,舌苔薄白,脈沉細無力.方藥:選用當歸補血湯加減治療:生黃芪 30g,當歸6g,川芎 15g,夜交藤 25g.五劑,1 劑/d,水煎飯前服.6 月 15 日二診,服藥后頭痛減輕,舌質淡紅,舌苔薄白,脈沉細.繼服原方五劑,1 劑/d,水煎飯前服.6 月 21 日三診,服藥后頭痛消失,舌脈正常.原方藥共為細末,每次 9g,3 次/d,飯后服.4 周以后告知,頭痛未再發作.
例 3,白××,女,42 歲.2006 年 7 月 12 日初診.該患者間斷性發熱半年有余,體溫在 37.5℃~38.5℃之間,自覺頭暈眼花,身體倦怠乏力,心悸不寧,月經不行半年有余.刻診:面色少華,唇甲色淡,舌質淡,舌苔少,脈細弱.方藥:選用當歸補血湯治療:生黃芪 60g,當歸 12g.十劑,1 劑/d,水煎飯前服.7 月 24 日二診,服藥后發熱減輕,體溫不超過 38.0℃,余癥好轉.繼續服原方 20 劑,1 劑/d,水煎飯前服.8 月 18 日三診,服藥后未再發熱,體溫正常,月經在服第 18 劑藥后來潮,余癥均明顯減輕.用原方湯劑改為散劑,每次 9g,3 次/d,生姜 3 片,大棗 3 枚,開水浸泡,取汁沖藥面服月余,以鞏固治療效果.隨訪半年,未再復發,月經正常.
例 4,伊 XX,女,30 歲,2007 年 4 月 8 日初診.該患者心悸 2 年有余,加重 1 周.刻診:心悸不安,夜寐不寧,面色少華,舌質淡,舌苔薄白,脈細弱.BP 90/60mmHg.方藥:選用當歸補血湯加減治療:
生黃芪 60g,當歸 12g,桂枝 20g,炙甘草 10g.五劑,1 劑/d,水煎飯前服.4 月 14 日二診,服藥后心悸減輕,BP 100/65mmHg.繼續服用原方十劑,1 劑/d,水煎飯前服.4 月 26 日三診,服藥后心悸消失,BP110/80mmHg,舌脈正常.原方湯劑改為散劑,每次 9g,3 次/d,飯前服一個月,以鞏固治療效果.隨訪心悸未再發作.
3 體 會
當歸補血湯是李東垣《內外傷辨惑論》之方,由生黃芪 30g、當歸 6g 組成,具有補氣生血的功效.血虛當補血,而方中反以補氣之黃芪五倍于補血之當歸的用量,可知本方證不獨陰血虧虛,陽氣亦欲浮散,有形之血不能速生,無形之氣所當急固,恐一時滋陰生血固里不及,而以大劑黃芪補氣固表,保留陽氣不再浮散,故用黃芪大補脾肺之氣,以資生化之源;守氣者血也,涵陽者陰也,配當歸,養血合營通脈,則陽生陰長,陰血而生,陰血生,則陽氣可潛,氣旺血亦生.
病例中的眩暈證案\\(高血壓病\\),為氣血不足所致.脾虛運化失常,傳肺傷腎,故加白術、澤瀉、黃芩、枸杞子,以助脾顧肺腎則眩暈痊愈.頭痛病案\\(神經性頭痛\\),也是氣血不足所致.氣血不足,心神失養,故加川芎、夜交藤,以止痛安神,使頭痛而愈.發熱病案\\(內分泌疾病\\),亦為氣血不足而致.故用當歸補血湯治療,終則體溫正常,月經來潮.心悸病案\\(低血壓病\\)同樣為氣血不足所致.脾虛氣血化源不足,氣血虛弱,心神失養,故加桂枝、炙甘草,以助陽化氣健脾,使血壓恢復正常,心悸則愈.
諸病案可以說明,在臨床診治疾病的過程中,無論何種疾病,只要認準氣血虛弱之病機,隨癥運用當歸補血湯治療,都會收到很好的療效.師曰:"讀經典,做臨床,據其病機用其方",蘊含著深刻的道理.依據張仲景所言:"觀其脈證,知犯何逆,隨證治之",也如《素問·至真要大論》講的"謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其條達,而至和平".有其兼癥,以加適宜之藥品,而達"氣血正平",方能"長有天命".《陰陽應象大論》曰:"審其陰陽,以別柔剛,陽病治陰,陰病治陽,定其血氣,各守其鄉……"也強調了治療的重點應在氣血.中醫學認為氣血是人體中最重要的兩種物質,強調人身之氣化作用"氣主煦之,血主濡之",氣血的溫煦濡養,才能使人體的五臟六腑、四肢百骸維持正常的生理功能.《氣血合脈說》曰":治病之要訣,在明白氣血,無論外感內傷,要知初病傷人何物,不能傷臟腑,不能傷筋骨,不能傷皮肉,所傷者無非氣血,氣有虛實,實者邪氣實,虛者正氣虛……".老師的臨床經驗,"氣血為先"的學術思想,正與這些理論吻合,故應用于臨床,每每收到奇特的療效.
