發熱是臨床上的一種常見癥狀，可發生在許多疾病的過程中，究其原因，中醫歸納為外感和內傷兩大類。本文探討的外感發熱，是指人體感受六淫或疫毒邪氣所致的以體溫升高為主要臨床特征的一種病癥，是機體抵御疾病、正邪博弈的反應。汪再舫為主任中醫師、江蘇省名中醫。汪再舫主任醫師每年診治外感發熱患者無數，屢見屢效，已形成對外感發熱治療的系統經驗，吾有幸跟師學習，特將恩師對外感發熱的認識及辨證論治經驗加以總結，以供同道參考。
1、 中醫對外感發熱的認識
外感發熱屬于中醫八綱辨證的表證?！吨嗅t診斷學》對表證的定義為：“指六淫、疫癘等邪氣，經皮毛、口鼻侵入機體的初期階段，正（衛）氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發熱為主要表現的輕淺證候?！?/p>
外感癥狀有惡寒、發熱頭痛、無汗或有汗、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脈浮等，相當于現代醫學的上呼吸道感染及傳染病初期的癥狀。表證是由外邪侵犯肌表所引起，可分表熱證和表寒證兩型。汪老師認為有一分惡寒即有一分表證。發熱、無汗、惡寒、脈浮緊等寒象較明顯的為表實證，以麻黃湯主之；發熱、自汗、惡風、脈浮緩等寒象較輕的為表虛證，以桂枝湯主之。表熱證是指發熱為主，惡寒輕或不惡寒，口渴、咽痛、舌質紅、脈浮數等熱象較明顯的表證，以桑菊飲、銀翹散主之。辨別表寒證與表熱證不是以體溫之高低、血液分析白細胞之多少來看，而是取決于臨床癥狀，表寒證有發熱，患者以惡寒為主，自我感覺衣被貼身，如被冷水淋沖，有的無發熱感或稍有發熱感，測體溫略高于正常；表熱證則感發熱重，陣陣惡寒或惡風。
2、 解表藥在表證中的應用
2.1 解表藥的作用 根據《內經》“其在皮者，汗而發之”的原則，由外因所致的表證，治療以祛邪為務，用藥以辛開之品為主，秦伯未先生曾說“辛開”便是汗劑。從藥物性味來講，治療外感表證離不開“辛”，因為辛能行能散，辛入肺，且宣肺達表，所以在外感發熱病中尤其要善用解表劑。凡能疏肌解表、促使發汗，用以發散表邪、解除表證的藥物，稱為解表藥、發表藥。根據解表藥的藥性和主治差異，一般將其分為發散風寒藥和發散風熱藥兩類，又稱辛溫解表藥與辛涼解表藥。辛溫解表藥代表藥物有麻黃、桂枝、荊芥、防風等；辛涼解表藥代表藥物有柴胡、葛根、牛蒡子、薄荷、菊花等。
2.2 解表藥的選方配伍 治療感冒或流感離不開解表，解表之法要因證而異。一般來講，表寒證用辛溫解表，以麻黃湯治表實證，桂枝湯治表虛證。荊羌防達表湯治表寒重證，蔥豉湯治表寒輕證。表熱證用辛涼解表為主，表熱重證用銀翹散，表熱輕證用桑菊飲。暑邪感冒宜清暑解表，陰暑用香薷飲，暑溫用新加香薷飲，挾濕邪則清暑利濕。
羌活、川芎雖然為祛風濕活血之藥，但有發汗解表的作用。僅麻黃、桂枝較蘇葉、荊芥、防風、薄荷發汗解表作用強。豆豉一味因炮制不同藥性有異，豆豉加用桑葉炮制則取其發汗作用，另外也可加用蘇葉、麻黃，也起到發汗功效。川芎能通絡止痛，在表實證時必須選用。
防風一味配伍不同，發揮作用各異，和白術配伍使用可止汗；與麻黃、桂枝、羌活、川芎同用則有助其發汗之效。香薷為夏用之麻黃，為治療暑天感受風寒陰暑之要藥，在辨治過程中抓住表寒實挾濕之證，不論季節運用均可起到發汗解表祛濕之功。藿香、佩蘭芳香化濕解表，表證挾濕時或感冒有胃腸道癥狀時必須選用藿香、佩蘭，并根據不同癥狀配伍他藥。
在施治過程中，應注意配伍。在大隊辛溫解表藥中加1~2味辛涼之品，可防諸辛溫燥烈之品傷津。如九味羌活湯中黃芩、生地黃是古人治未病防表寒之邪熱化觀點的體現。若表寒里熱之所謂寒包火之癥則治以辛溫解表及清熱分，或根據臨床表現衡量兩者之孰輕孰重。
在辛涼解表藥之中往往選辛溫解表之品，如銀翹散之荊芥，實為加強辛涼解表發汗之功。新加香薷飲之金銀花、連翹與香薷同用于暑濕表證。另外有中成藥如連花清瘟膠囊，其方是在麻杏石甘湯基礎上加上金銀花、連翹、薄荷之辛涼解表重劑和藿香、貫眾、大黃、紅景天等，其適應證大大拓寬。有臨床實驗證明其為國家唯一推薦的治療甲流的中成藥。近人往往用羌活、板藍根或羌活、貫眾為治療發熱的必選藥對。這些用法均深得解表組方宜發汗抗病原之要旨。
3、 汗法在表證運用中的注意事項
3.1 依據發汗的情況，適可而止
解表法又稱祛邪，即服解表劑后通過發汗使邪從汗出。實踐證明外感表證發熱惡寒等癥狀若無汗或汗出不暢，則邪無出路癥狀依舊，得汗則邪有出路，汗出熱退，神清氣爽。臨床發現中藥解表劑不同于西藥解熱劑，有些患者單用西藥如“白加黑”、三九感冒沖劑等，若無汗，或汗出不暢，則3~4 h后患者癥狀依然，而服解表中藥后汗出遍身則癥狀改善。因此中藥解表藥從表面上看為發汗藥，實際上是有解表發汗、抗病原體的雙重作用?，F代藥理研究表明不少解表藥如麻黃、桂枝、防風、羌活、金銀花、菊花、柴胡等均有發汗、抗菌、抗病毒作用。
因此中藥解表藥是治療流感發熱的不二選擇。特別是表寒實證，若應用麻黃湯效如桴鼓。為了增強藥物作用，服用解表藥后應囑患者厚衣被、飲熱水或啜熱粥以助汗出，并防止汗后傷津或復感風寒。臨床觀察表明，服麻黃湯后加以溫被就能使周身汗出，若不溫覆則汗出不多。發汗不在于量之多少，而在于有否透汗。所謂透汗即遍身有汗，從頭身至軀干，甚至手足心均有汗出，在治療過程中若見汗出遍身后熱退身涼為中病即止，無須繼用解表劑，以防汗出過多耗氣傷津，特別對老年體弱者及嬰幼兒要尤為注意。
3.2 對于中醫學中體虛感冒的看法
對于素體虧虛的患者，一旦感冒或患流感以后，從理論上應扶正解表，如前人有益氣解表用參蘇飲，滋陰解表用加減葳蕤湯，助陽解表用人參再造散之經驗。在臨床實際中，必須牢牢記住辨證施治的原則。以感冒或流感就診時收集的四診信息為依據，辨是病用是藥，同時應遵循急則治其表，緩則治其本的原則。一般來講正虛多是素體或宿疾而致，導致患者感外邪次數增多，病情危篤、變化較快。應當急則治標，以解表祛邪為當務，無需在解表藥中加扶正、滋陰之劑。感冒或流感愈后若有體虛之證再考慮進補扶正之法。當然素體虛弱的患者感冒或流感時用藥不能過于猛峻，若為素體陰虛者要防病從熱化，在選方用藥中加用一至二味清熱之品。
總的來說，中醫治病在于辨證施治。就感冒而言，中醫之所謂表寒證、表熱證、表虛證、表實證是古人對一系列癥候群之共性的歸納名稱。其病性表現取決于不同的病原體，同一種病原體感染后男女老幼可表現出大致相同的癥狀。在辨證過程中切莫因患者老年體弱多病或是嬰幼兒或訴肢倦乏力、精神萎而冠之以表虛證。對表虛證、表實證的辨別，唯一的原則是有汗無汗。惡寒發熱無汗謂之表實，惡寒發熱有汗謂之表虛，若在惡寒發熱時服用西藥發汗退熱劑后汗出，少汗不暢，3~4 h后又見惡寒發熱無汗，仍辨之為表實證。在臨證過程中發現素體較差之患者一旦感染了表實證之病原體，臨床表現病情較重，變證較多，但并非為“虛證”，有一份惡寒即有一份表證。
4、 病案舉隅
患者，女，82歲，于2013年9月5日因“頭痛發熱4天”就診?；颊咦栽V自己不慎沐浴當風，一覺醒來感頭痛如劈，畏寒怯風，肢節痠楚，汗出不暢，自測體溫37.1~37.5 ℃，自服“三九感冒沖劑”、“小柴胡沖劑”未見改善，不咳嗽，食欲一般，大便正常，夜寐安，苔薄白脈弦?；颊咭酝小肮谛牟?、舒張功能減退”、“甲狀腺功能減退”等病史。查體：體溫37.2 ℃，咽部不充血，扁桃體不大，兩肺聽診陰性，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。證屬風寒犯表侵襲陽衛，擬川芎茶調散加減。處方：川芎15 g，荊芥10 g，防風10 g，細辛5 g，白芷15 g，羌活10 g，生甘草5 g，蘇葉10 g，薄荷10 g（后下），淡豆豉10 g，生姜5片，紅棗5枚。4劑，水煎服。
二診：2013年9月11日復診，訴服藥第2天發熱退，自測體溫36.5~36.7 ℃，頭痛明顯改善，此次就診訴頭脹不適，肢節痠重，惡風，乏力，神萎多汗動則尤甚。遂考慮病后體虛、營衛不和，治以益氣固表調營衛，方擬玉屏風散加減。處方：黃芪15 g，炒白術12 g，防風8 g，桂枝10 g，赤芍15 g，生甘草5 g，紅棗5枚，生姜5片，白芷10 g，葛根10 g。
患者服藥4劑后癥狀基本消失。
按語：此例患者因外感風寒致肺衛不和。因頭為諸陽之會，風邪為陽邪，善襲陽位，風邪侵犯太陽經，致頭痛、畏寒、發熱。因肺衛不固、營衛失調而致毛孔閉塞、汗出不暢。本病屬于中醫“感冒”之風寒表實證，治宜以疏風散寒、解表發汗為大法，方選用川芎茶調散加減。方中以荊芥、防風等辛溫解表藥，配以川芎、羌活、薄荷等以解表發汗，佐以細辛、白芷等太陽經引經藥以散寒止痛。川芎一味藥雖為活血行氣之品，但與解表藥相配伍可增強發汗解表祛寒的作用，且可治療風寒表實證引起的頭痛?；颊叻贸踉\處方后畏寒發熱已退，但自覺惡風，動則汗出，考慮為風寒實邪損傷陽氣，致營衛失和、氣不護表而汗出不固。治以益氣固表為法，方擬玉屏風散合桂枝湯加減。
在外感發熱后期，患者有出現體虛惡風汗出不固者，也有胃失和降、納谷不香者，或身體倦怠、氣短乏力者，皆與感受邪氣及損傷正氣有關。故在外感發熱初期治療以祛邪為主，在后期除繼續祛邪外仍應結合患者癥狀及舌脈辨證有無肺衛之氣或胃氣損傷，在祛邪為本的同時不忘標本兼治。
