隨著人口的老齡化以及人們對生活質量要求的提高，盆底功能障礙性疾病引起臨床癥狀需要處理的患者在不斷增加。盆底是一個相互關聯的有機整體而并非各部分的簡單疊加，是一個平衡的、相互關聯的，由肌肉、結締組織、神經組成的有機整體。盆底功能障礙主要是由于各種原因所致支持盆底組織的結締組織或韌帶損傷造成的，其包含病種頗多，如便秘、大便失禁、盆底痛、尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙等病癥。本病治療難度較高，手術治療個人差異大，療效不確切。然而，在保守治療方面，中醫學對本病的辨證論治具有鮮明的特色，臨床上也取得了較好的療效。文章立足于中氣下陷這一病機，通過對本病的辨治研究，結合三因學說，對治療嶺南地區盆底功能障礙性疾病略有體會，淺談如下。
文獻概述及辨證特點
盆底功能障礙性疾病立足于中氣下陷這一證型，在中醫學上可歸屬氣虛秘、脫肛、陰挺、肛墜、小便失禁、大便滑脫等范疇。如《醫宗金鑒·氣虛脫肛》曰：“脫肛一癥, 因瀉痢日久，中氣下陷，腸胃薄瘦，遂令肛門滑脫不收”。這是中氣下陷所致臟器下脫的記載。傅青主《產后編》曰：“寂病脫肛，多是中氣下陷”。一般認為，中氣下陷證多由脾氣虧虛進一步發展而來，或因久瀉久痢，或勞累過度所致，蓋脾胃為氣血生化之源，若脾胃之氣不足，納運失調，則臟器失于精微濡養，日久可使內臟虛衰，升舉無力而出現上述諸癥，是以病機命名。李東垣在《脾胃論》中云:“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮”，較為精辟地闡述了中氣下陷的病機。張景岳在《景岳全書》中說:“白濁……其久也，則脾氣下陷，土不制濕而水道不清者”，明確提出了“脾氣下陷”。而葉天士在《臨證指南醫案》中也特別強調脾氣下陷在發病中的重要意義:“總之脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運，已病矣”。但針對中氣的認識，并非皆是如此，劉家義則認為，既然肝膽位于中焦確切無誤，中氣包涵肝膽之氣理所當然，肝木虧虛，疏泄失職，升動無力，勢必影響中焦，導致中氣下陷。故唐容川說：肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免；又因脾主肌肉、肝主筋膜，筋膜拴聯肌肉方可共同維系臟器各安其位；若肝之氣血不足，筋膜失養，松弛無力，則肌肉必將萎弱，臟腑無以維系，不安其位而見下垂之征。
現代醫家觀點及辨證應用
根據中氣下陷的臨床主癥，結合脾氣主升的生理特性，多數醫家認為，中氣下陷是脾胃氣虛引起的虛證。其實并不盡然，如田波認為，中氣下陷證雖由脾胃虛弱、氣機不調、升降失常所致，但“肝為脾之主”“肝為升降發始之根”，因其制在肝，肝氣不能疏泄升發則是脾氣不升的病機關鍵，并認為施治時應使以疏肝暢達之品如柴胡、枳殼、枳實、香附、川楝子等，以助脾氣升發。而王小紅等在研究中則提出脾腎兩臟與盆腔臟器脫垂密切相關，其臨床資料顯示盆腔臟器脫垂涉及脾、腎、肝三臟，脫垂度與脾、腎兩臟呈正相關，與肝無直線相關。而在病因方面，謝輔粥認為，中氣下陷不一定都是虛證，陰霾之邪，干犯中焦，滯礙氣機，脾胃升降失調，中氣下陷即作，臨證當明辨其虛實因由。他認為陰濕之邪如食飲、痰濕、瘀血等，均可遏氣傷陽，滯氣阻中，致脾陽失運，清氣不升，發為中氣下陷。
針對氣虛下陷證的發病機制，臨床上常用升清舉陷的補中益氣湯加減治療。如陳金龍在補中益氣湯肛腸科臨床應用舉隅中提出該方加減可應用于脫肛、氣虛秘、混合痔脫垂并出血等病癥。徐冉等同樣提出該方加減應用于結腸傳輸型便秘、直腸脫垂等。尹顯蘭等采用補中益氣湯加減治療37例老年氣虛型便秘患者，療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中便秘相關標準，得出治愈20例（54.1％）、顯效8例（21.6％）、有效6例（16.2％）、無效3例（8.1％），總有效率91.9％。張新志等采用補中益氣湯（組成：升麻5g，黃芪30g，白術15g，黨參15g，柴胡6g，當歸10g，陳皮6g，甘草6g）治療33例中氣下陷型尿道綜合征（urethral syndrome，US）患者，共服用4周。監測4周后血清雌二醇水平和中醫主癥積分，繼而進行中醫療效評價，結果指出：治療4周后中醫癥侯積分、癥候總積分及血清雌二醇水平顯著上升（P<0.05），其總有效率為90.91％，提示補中益氣湯治療中氣下陷型US療效確切，值得在辨證準確的基礎上推廣使用。焦黎明利用補中益氣湯加減治療子宮脫垂，并設對照組30例（采用支持療法，加強營養，適當休息，加強盆底肌肉鍛煉），觀察兩組子宮脫垂回納陰道變化。結果顯示觀察組子宮回納陰道效果明顯高于對照組（P<0.01）。因此，根據較多文獻研究，升清舉陷法治療氣虛下陷所致盆底功能障礙性疾病的效果是確切的。
臨證體會
嶺南地區氣候炎熱，雨多濕潤，加之人們勤泳浴，喜愛魚蝦螺蠔等多濕陰柔之品，長期濕熱的氣候環境影響人的脾胃運化功能，濕困脾胃而釀成濕熱體質。濕熱體質感受濕熱之邪，多釀成濕熱之病候，平時雖不發病，但潛伏體內伺機而動。正如薛生白所說：“太陽內傷, 濕飲停聚，客邪再至，內外相引, 故病濕熱”。正因濕熱傷脾，而脾喜燥惡濕，故嶺南地區氣虛下陷所致病癥中的患者往往以脾胃氣虛、濕熱內蘊的癥候表現更為突出。其除了具備脾胃氣虛證診斷原則的主癥外，并以口干口苦、納呆、胖大舌、苔黃膩等為主要伴隨癥狀。同時盆底肌痙攣綜合癥是一種正常肌肉功能紊亂，與其他功能紊亂性疾病的原因一樣，心理因素可能起重要作用。由于現代生活的快節奏、工作壓力大，肝氣郁結的癥狀常夾雜其中，可見精神怠惰、情緒低落、睡眠欠佳、焦慮、女性痛經及乳房脹痛等表現。肝主疏泄，為罷極之本，將軍之官。肝屬木，脾屬土，木旺乘土，土虛木賊。肝失疏泄可導致脾失健運；脾失健運，氣滯濕阻，亦可影響肝氣疏泄，兩者相互影響。因此，嶺南地區所見的此類盆底功能障礙性疾病的患者，其病機又兼以土虛木乘為多見，為肝膽濕熱、氣機阻滯、不得升舉之象。而臨證調補脾胃，切忌“呆補”“純補”，法當補中兼“運”，寓補于“運”之中。結合體質特點，其治法以健脾益氣舉陷、清熱化濕疏肝為法，以健脾益氣舉陷為主，清熱化濕、疏達肝氣為輔。
筆者在臨床中常用經驗方如下：黃芪、黨參、白術、炙甘草、茯苓、龍膽草、白蔻仁、陳皮、布渣葉、茵陳、升麻、柴胡、白芍，加減變化：肝郁氣滯明顯者加香附、川楝子、枳實；滑脫者加龍骨、牡蠣、烏梅；肛門墜脹疼痛多為兼有瘀血癥狀，當酌加三棱、皂刺等活血行氣消積之藥；氣血兩虛者加當歸、熟地黃、枳殼。中氣下陷證代表方為補中益氣湯，補中益氣湯是金元時期著名醫家李杲所創，具有補中益氣、升陽舉陷之功。方中重用黃芪，入脾肺經，補中益氣，升陽固表。黨參、甘草、白術以增強補中益氣之功。
陳皮、升麻、柴胡共為佐使，既能引胃中清氣上行，扭轉中氣下陷之勢，又能引黨參、黃芪、甘草甘溫之氣上行，調暢中焦而使之升降有序。柴胡入肝膽經，兼有疏肝解郁之效，且合白芍、龍膽草共同調和肝脾。加用茯苓、白蔻仁健脾祛濕；布渣葉、茵陳清熱而不寒、利濕而不燥，使濕熱化而脾氣清。全方補中寓疏，肝脾同治，以升提舉陷、健脾祛濕化熱為主，疏肝為輔，共奏健脾益氣舉陷、清熱化濕疏肝之功，使脾胃運化有權，肝氣條達，則諸癥可除。在藥物加減選擇方面，由于嶺南地區氣候濕熱，六淫中常見濕邪與熱邪互結致病，易致疾病膠著纏綿反復，因此，選藥中不應大量采用溫補藥材，在病機上更易導致化熱化火。故在補氣方面，宜緩緩而治，并非溫補、峻補。中醫治療自古強調“因時、因地、因人”制宜，嶺南地區民俗所說的“回南天”，陰雨連綿、熱濕互結，其治濕藥宜選用布渣葉、茵陳一類祛濕化熱之品。
脾胃是元氣之本，氣機升降之樞，特別是生長與升發是脾胃氣機升降的關鍵，只有谷氣上升，脾氣升發，元氣充沛，才能抵抗病邪侵襲。盆底功能障礙性疾病與中氣下陷證都有“向下”的一面，因中氣下陷而致盆底功能障礙之疾病很多，二者都可益氣升提。但盆底功能障礙性疾病并非都由中氣下陷而致。依據望聞問切，四診合參來辨證論治，臨床合并血瘀、濕熱、外傷等所致者亦非少數。中氣下陷所致盆底功能障礙性疾病主要責之于脾胃氣虛為常見，但不同地區、不同時節、不同的文化所致的病機、病證也有所差別。結合廣東嶺南地區獨特的環境氣候、生活習慣，此類患者常以脾胃氣虛、濕熱內蘊為主，年輕人群中也多兼夾肝郁證，這也充分體現中醫學“整體觀念、辨證論治”的核心思想。而中醫藥所具有“簡、便、廉、驗”的特點更加突顯它的地位，使臨床醫生在提高自身、服務患者的手中多了一把利器，不愧為中華民族的瑰寶。
參 考 文 獻
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