隨著我國經濟的持續發展，人民生活水平的不斷提高，生活方式的轉變以及人口老齡化的進程，糖尿病患者數量在快速的增長。2013 年 9 月，美國醫學會雜志\\( JAMA\\) 發布了 2010 年中國糖尿病患病率評估研究結果，中國成年糖尿病患病率已達到 11. 6%，而在接受治療的患者中，血糖控制率僅有 39. 7%。糖尿病患者病情控制不佳可導致多種慢性并發癥，成為糖尿病致殘、致死的主要原因。DLASO 是糖尿病常見的慢性并發癥之一，其主要病理基礎為動脈粥樣硬化，下肢動脈血管出現狹窄或閉塞，造成遠端組織供血不足或缺血性壞死，嚴重影響患者生活質量，能夠引起壞疽、病情嚴重者甚至需要截肢治療。
本研究對 2009 年 9 月至 2012 年 9 月遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科住院的 DLASO 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其中醫證型的分布特點，以及中醫證型與性別、年齡、糖尿病病程、體重指數、糖化血紅蛋白、血脂等因素的關系，以期為中醫診治 DLASO提供參考。
1 資料與方法
1. 1 西醫診斷標準
糖尿病診斷符合 1999 年 WHO糖尿病診斷標準: 糖尿病癥狀 + 任意時間血漿葡萄糖水平≥11. 1 mmol/L; 或空服血漿葡萄糖\\( FPG\\) 水平≥7. 0 mmol / L; 或 OGTT 試驗中，2 小時葡萄糖水平 ≥11. 1 mmol / L; 無糖尿病癥狀者，須經另一天重復試驗驗證。DLASO 診斷標準: 糖尿病病史符合 1999 年WHO 糖尿病診斷標準; 有下肢癥狀\\( 間隙性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發少或足部皮膚發紺\\) 、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失; 靜息踝肱指數 ABI ＜0. 90，靜息趾肱指數 TBI ＜ 0. 60，運動后下降 20%; 超聲多普勒檢查顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞病變。
1. 2 中醫辨證分型標準
參照 2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則\\( 試行\\) 》關于糖尿病的中醫辨證分型與《中醫診斷學》診斷標準，結合遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科制訂的臨床診療規范，將 DLASO分為氣陰兩虛兼血瘀型、濕熱困脾兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型、陰虛熱盛兼血瘀型。1\\) 氣陰兩虛兼血瘀型。主癥: 下肢麻木、疼痛，咽干口燥，倦怠乏力。次癥: 多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘。舌暗紅少津，或有瘀斑，苔薄，脈細數無力，或弦細，或細澀。2\\) 濕熱困脾兼血瘀型。主癥: 下肢麻木、疼痛，胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重。次癥: 體形肥胖，心胸煩悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑而數。3\\) 陰陽兩虛兼血瘀型。主癥: 下肢麻木、刺痛，手足畏寒，腰膝酸冷，神疲乏力，咽干口燥，夜尿頻多。次癥: 頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，顏面肢體浮腫，尿多濁沫，或小便量少，男子陽痿，女子性欲淡漠，大便干稀不調。舌質紫暗，舌體胖大，有齒痕，脈沉細澀無力。4\\) 陰虛熱盛兼血瘀型。主癥: 下肢疼痛、麻木，疼痛夜甚，咽干口燥，心煩畏熱。次癥: 渴喜冷飲，多食易饑，溲赤便秘。舌暗紅，苔黃，脈細滑數，或弦細數。
1. 3 排除標準
病例資料不全者; 并發糖尿病急性并發癥者\\( 包括糖尿病高血糖高滲狀態、糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病乳酸性酸中毒\\) ; 惡性腫瘤及血液病者; 中醫辨證兩型或兩型以上并見無主次之分，證型復雜者。
1. 4 研究方法及觀察指標
按照 DLASO 病例采集表計算機錄入病例資料。包括性別、年齡、糖尿病病程、臨床癥狀及舌脈、體重指數\\( BMI\\) 、糖化血紅蛋白\\( HbA1c\\) 、三酰甘油\\( TG\\) 、總膽固醇\\( TC\\) 、低密度脂蛋白\\( LDL － C\\) 、高密度脂蛋白\\( HDL － C\\) 等。
1. 5 統計學處理
采用回顧性資料統計方法，應用SPSS 15. 0 統計軟件建立數據庫，進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差\\(珋x ± s\\) 表示，計數資料采用構成比、頻數表、百分率表示。組間比較時，計量資料先進行正態性和方差齊性檢驗，滿足正態性及方差齊性采用單因素方差分析，不滿足正態性則采用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗。
2 結果
2. 1 患者一般情況
共納入 DLASO 病歷 454 例。男性 256 例，女性 198 例，比例為 1. 29∶ 1，差異有統計學意義\\( P ＜ 0. 01\\) 。平均年齡\\( 64. 80 ± 10. 73\\) 歲，最大年齡 88 歲，最小年齡 36 歲，平均病程為\\( 12. 08 ±7. 83\\) 年。合并癥和并發癥情況，以高血壓病居首位，其次為糖尿病周圍神經病變、血脂異常癥、冠心病、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病。合并高血壓、糖尿病周圍神經病變、血脂異常癥的患者均超過 60%，近半數患者合并冠心病。見表 1?！颈?】
2. 2 DLASO 常見中醫證型分布
因陰虛熱盛兼血瘀型只有 1 例，故將氣陰兩虛兼血瘀型、濕熱困脾兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型三個證型進行比較分析。454例中以氣陰兩虛兼血瘀型最多\\( 381 例，占 83. 92%\\) ，其次為濕熱困脾兼血瘀型\\( 48 例，占 10. 57%\\) 和陰陽兩虛兼血瘀型\\( 24 例，占 5. 29%\\) 。濕熱困脾兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型與氣陰兩虛兼血瘀型相比差異具有統計學意義\\( P ＜0. 05\\) 。見表 2?！颈?】
2. 3 三證型 DLASO
患者年齡、病程、BMI 的比較 在年齡、病程方面，各證型之間差異無統計學意義\\( P ＞0. 05\\) ; 陰陽兩虛兼血瘀型的 BMI 為 \\( 26. 43 ± 4. 11 \\)kg / m2，高于氣陰兩虛兼血瘀型\\( 24. 91 ± 3. 12\\) kg/m2\\( P ＜0. 05\\) 。見表 3?！颈?】
2. 4 三證型患者
HbA1c、TG、TC、LDL － C、HDL － C的比較 三證型之間 HbA1c、TG、TC、LDL － C 無統計學意義\\( P ＞0. 05\\) ，但 LDL － C 均值都在 3 mmol/L 以上，氣陰兩虛兼血瘀型的 HDL － C 為\\( 1. 20 ± 0. 34\\)mmol / L，高于濕熱困脾兼血瘀型的 \\( 1. 10 ± 0. 29 \\)mmol / L\\( P ＜ 0. 05\\) 。見表 4?！颈?】
3 討論
DLASO 屬于中醫學中的“消渴病”合并“痹證”“脈痹”“血痹”“厥證”“脫疽”等范疇。多是由于消渴病陰虛內熱，熱灼津傷，血行不暢，脈道澀滯，或煉液為痰，阻滯脈道; 日久陰損及氣，氣陰兩虛，氣虛運血無力，血行瘀滯; 病久遷延不愈，陰損及陽，陰陽兩虛，陽虛水液失布，水濕、痰濁、瘀血互結于脈中導致血脈瘀阻。
DLASO 的基本病理變化是動脈粥樣硬化、內膜增厚以及斑塊形成。眾多研究表明，血脂紊亂是導致糖尿病下肢動脈病變發生發展的重要因素之一，而高血壓可以損傷血管內皮，是發生動脈粥樣硬化的危險因素。李中南的研究表明，糖尿病合并高血壓患者的下肢血管斑塊大小與內中膜增厚的程度明顯高于單純糖尿病患者，其更易發生下肢血管病變。另有研究表明，2 型糖尿病合并高血壓會加重下肢動脈粥樣硬化程度。本項觀察中有超過 60% DLASO 患者合并高血壓和血脂異常癥。楊光燃發現下肢動脈病變與電流感覺閾值異常呈顯著正相關，認為血管損害是糖尿病周圍神經病變發病的重要因素。謝新榮等發現糖尿病下肢動脈血管病變患者足部自主神經功能差。趙向東等也認為老年 2 型糖尿病患者下肢神經病變的發病可能與下肢血管病變有關。本觀察也看到多數 DLASO 患者合并糖尿病周圍神經病變。
本研究結果顯示，在四個中醫證型中屬于氣陰兩虛兼血瘀型患者比率最高，提示氣陰兩虛兼血瘀證可能是 DLASO 最常見的證型。李哲等對 2735 例 2型糖尿病患者進行中醫單證分析，發現陰虛證、氣虛證、火熱證、血瘀證 4 個單證分別占總體的比例均超過10% ，認為氣虛、陰虛、火熱、血瘀是 2 型糖尿病重要的證素類型，與本文結果相吻合。近代名醫祝諶予教授認為氣虛推動無力，血液瘀滯; 脾虛水濕不運，濕聚成痰。故氣虛留濁是糖尿病大血管病變的病理基礎。治療既要活血化瘀治標，亦要益氣養陰治本，標本同治才能收 到 滿 意 療 效。454 例 患 者 平 均 病 程 為\\( 12. 08 ± 7. 83\\) 年，均出現不同程度的血瘀癥狀和體征，這也符合中醫“久病入絡”的病理特性，活血化瘀法應當貫穿 DLASO 治療的全過程。李建武等采用益氣活血通絡法中藥內服加熏洗治療糖尿病下肢血管病變患者，發現較單純西藥對糖尿病下肢血管病變的治療更為有效。
李彩萍通過研究發現 2 型糖尿病男性患者較女性患者更易發生大血管病變且程度更重，與本次研究男性比例高于女性的結果一致。這可能與男性較女性有更多的不健康生活方式\\( 如吸煙、飲酒、飲食攝入更多脂肪\\) 有關。已有研究表明，吸煙不僅是糖尿病的獨立危險因素，同時也是 DLASO 形成和發展的重要病因。另外，女性雌激素對大血管的保護作用也可能是造成女性患病少于男性的原因之一。雌激素可改善內皮細胞和血管平滑肌細胞功能，并改善脂代謝、血流動力學、凝血纖溶系統功能，從而保護血管。多項研究表明，女性絕經后雌激素水平下降是導致血脂代謝紊亂、大血管動脈粥樣硬化的危險因素。
本研究結果顯示陰陽兩虛兼血瘀型患者的 BMI高于氣陰兩虛兼血瘀型?？赡芘c此證型患者脾腎陽氣虧虛，體內水液代謝失衡，水濕輸布、排泄障礙，停滯體內，造成了患者體重的增加有關。
因為本文為回顧性研究，與前瞻性研究相比，精確度、可信度、完整性等可能存在欠缺。這些病例僅代表該段時間內內分泌科 DLASO 患者的情況，且本次研究中各組間樣本數差異過大，容易造成統計檢驗的偏倚。
如結果顯示的濕熱困脾兼血瘀型患者高密度脂蛋白低于氣陰兩虛兼血瘀型就沒有明顯的臨床意義。今后應峰不明顯，分析認為是與藥材的質量、貯藏時間及條件、制劑工藝等因素均有關。
由薄層圖譜看出: 五苓膠囊中能檢出桂皮醛與肉桂酸的特征斑點，且與肉桂藥材斑點一致; 片劑檢出微弱的肉桂酸的特征斑點，與桂枝藥材的特征斑點不完全對應; 肉桂和桂枝對照藥材均能檢出肉桂酸和桂皮醛的特征斑點，但是桂枝藥材中的 2 個特征斑點要弱于肉桂中的，肉桂與桂枝的區別在于肉桂藥材多了一個特征斑點，提示肉桂和桂枝的化學成分有所差異，借此可將肉桂藥材與桂枝藥材初步區分開來。根據 GC － MS 結果分析，肉桂與桂枝相比，桂枝的特征峰數明顯少于肉桂。
模擬制劑中能檢出全部肉桂的特征峰數。五苓膠囊能檢出肉桂的主峰\\( 桂皮醛\\) 。五苓片基本未檢出桂枝的特征峰，可能與其工藝有關。結果表明肉桂與桂枝，五苓散模擬制劑、五苓膠囊與五苓片的揮發性成分有區別。桂枝的揮發性成分從數量和強度上均小于肉桂，肉桂揮發油中桂皮醛含量高于與桂枝揮發油中桂皮醛的含量。因此，五苓膠囊和五苓片作為具有相同功能主治的同源藥方，建議統一二者所用肉桂或桂枝。
參考文獻
［1］國家藥典委員會． 中華人民共和國藥典［S］． 北京: 中國醫藥科技出版社，2010: 127，259，533．
［2］國家藥典委員會． 國家藥品標準． 新藥轉正標準［S］． 第 64 冊，69．
［3］衛生部藥品標準［S］． 中藥成方制劑． 第 10 冊，22．
［4］章為，丁野，李文莉，等． 茵陳五苓糖漿質量標準研究［J］． 中國藥師，2012，15\\( 1\\) : 33 － 35．
［5］高光恩，宋燕西． 五苓散薄層掃描法鑒定［J］． 沈陽藥學院學報，1991，8\\( 2\\) : 99 － 101．
［6］袁祥慧，楊惠蓮． 高效液相色譜法測定五苓片中肉桂酸含量［J］． 中國藥業，2011，20\\( 9\\) : 18 －19．
