溫清飲又名溫清散、解毒四物湯，由當歸、白芍、熟地黃、川芎、黃芩、黃連、黃柏、梔子組成，主治 “婦人經水不住，或如豆汁，五色相雜，面色萎黃，臍腹刺痛，寒熱往來，崩漏不止”，在清代以前是治療婦科病的專方?，F將董振華教授以溫清飲加減治療多種風濕免疫病的皮膚黏膜損害醫案介紹如下。
1 銀屑病伴痤瘡
患者，女，23 歲，2012 年 12 月 10 日因 “反復面部丘疹、膿皰、囊腫 1 年”就診?；颊呋紝こＰ豌y屑病 2 年，1 年前因氣候潮濕及飲食辛辣，致皮膚油脂分泌多，出現面部膿皰疹，或黑頭、白頭粉刺，嚴重時伴囊腫，疼痛劇烈，破潰后結痂。曾服中藥月余，并予林可霉素利多卡因凝膠外用未效。就診時患者頭部、腿部散在紅斑脫屑，面部有丘疹、膿皰，較大囊腫大小約 0. 5 cm ×0. 5 cm，按之硬、壓痛且瘙癢; 經血塊多，痛經;大便不暢，日行 1 ～2 次; 舌紅胖大有齒痕，脈滑數。中醫診斷: 肺風粉刺; 辨證為陰虛血燥，熱毒蘊結; 治以養陰涼血清熱、解毒活血散結。方藥組成: 黃芩10 g，黃柏 10 g，炒梔子 10 g，當歸10 g，丹皮 10 g，苦參 10 g，皂角刺 10 g，生側柏葉10 g，生蒲黃 10 g，白芷10 g，防風 10 g，黃連 6 g，炮姜炭6 g，生甘草6 g，赤芍15 g，地丁30 g，丹參 30 g，蜂房 3 g。10 劑，每日 1 劑，水煎，早晚2 次飯后溫服。
2012 年 12 月 20 日二診: 藥后面部痤瘡改善，未再新發較大膿皰疹，銀屑病皮損范圍減小，大便通暢，且不成形。守方加干姜 10 g，再服 14 劑。
大便暢而成形，痤瘡無新發，腿部銀屑病皮損消失。3 個月后隨診，未再反復。
按: 銀屑病的發病與遺傳和免疫系統功能紊亂有關。本案患者屬陰虛血熱體質，加之飲食辛辣厚味，濕熱外侵，蘊積成毒，火熱上蒸，郁滯于頭面而成肺風粉刺; 濕郁脾胃，下注大腸，故大便不成形。治選溫清飲滋陰涼血、活血解毒，切中病機。以丹參、丹皮、側柏葉、地丁、蒲黃活血解毒，加強 “清”之功; 以防風、白芷、皂角刺、蜂房托里排膿，加強 “溫”之力; 同時以炮姜或干姜反佐，既可燥濕止瀉，又能監制苦寒傷胃，毒去熱清，血行結散，正符合 “溫清”之意。然平素調暢情志、忌辛辣厚味亦不可少。
2 白塞病
患者，女，18 歲，2011 年 7 月 22 日因 “反復口腔潰瘍 6 年，外陰潰瘍伴雙下肢皮膚結節 3 年，加重 4 個月”就診。2011 年 3 月患者因口腔和外陰潰瘍加重、下肢皮下結節破潰于某院診為白塞病，給予潑尼松、硫唑嘌呤治療 1 個月，潰瘍消退，結節潰破愈合，但停藥則復發。就診時雙小腿散在皮下結節，伴壓痛; 口干納差，手足心熱;月經提前 2 周，痛經; 顏面散在痤瘡樣皮疹。舌淡胖齒痕，脈沉細。中醫診斷: 狐惑; 辨證為陰虛內熱，濕熱蘊毒; 治以滋陰清熱，祛濕解毒。方用溫清飲合二至丸加減: 黃芩10 g，黃柏10 g，梔子 10 g，生地黃 10 g，當歸 10 g，川芎10 g，丹皮10 g，苦參 10 g，女貞子 10 g，旱蓮草 10 g，皂角刺 10 g，黃連 6 g，赤芍 15 g，野菊花 30 g，地丁30 g，炙甘草 5 g。14 劑，每日 1 劑，水煎，早晚分服。
2012 年 1 月 20 日二診: 自行服藥半年，痤瘡減輕，未再出現口腔和外陰潰瘍，但脫發較多。
守方去野菊花、地丁，加桑椹子 10 g。再服半年，痛經告愈，下肢仍陳舊性皮下結節，畏寒肢冷，納差少食。辨證為脾胃氣虛、痰瘀互結; 易以黃芪桂枝五物湯合四物湯、赤小豆當歸散加減: 生黃芪 30 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，當歸 10 g，川芎10 g，生地黃15 g，丹皮10 g，皂角刺 10 g，鬼箭羽 15 g，白芥子 10 g，腫節風 30 g，連翹10 g，赤小豆15 g。加減治療半年，皮下結節消退，病情得以控制。
按: 白塞病屬于中醫學 “狐惑”之范疇，近代人多以 《金匱要略》甘草瀉心湯、赤小豆當歸散為主治療。西醫認為白塞病的病理基礎主要為免疫性血管炎，本案以口腔潰瘍、生殖器潰瘍和皮下結節為主癥。因陰虛血熱，濕熱蘊結，蒸腐氣血，化為熱毒，蝕于口腔及下陰，致局部潰爛反復發作; 熱毒煉液為痰，痰瘀互結于皮里膜外，發為皮下結節。病在血分，治療當用血分之藥。
以溫清飲加清熱利濕、和營解毒之品，使火氣潛降，毒熱得清，則潰破愈合。二診時因潰瘍未再發作，故去野菊花、地丁，以防其苦寒敗胃，考慮患者脫發較多，酌加桑椹子 10 g，養血烏發; 繼用黃芪桂枝五物湯合四物湯補益氣血、溫通經絡，加鬼箭羽、白芥子活血散結，以赤小豆當歸散清利濕熱毒邪，清補兼用，結節消退。
3 類風濕關節炎繼發血管炎
患者，女，59 歲，因 “多關節腫痛 20 年，面部、頭皮、耳輪紅斑伴破潰 2 月余”于 2012 年 12月 11 日就診?；颊哳愶L濕關節炎病史 20 年，先后服用多種抗風濕西藥治療。2008 年因病情不穩定，給予口服潑尼松、來氟米特、雷公藤多苷、硫酸羥氯喹治療，關節腫痛緩解。2012 年 10 月，患者面部、頭皮、耳輪出現大片皮膚紅斑伴潰破滲出\\( 圖 1A\\) 。病理活檢提示: 左耳后皮膚組織表皮基底層細胞液化，真皮小血管周圍慢性炎癥，膠原纖維素樣壞死。就診時見左眉弓、左顴部、鼻翼及左頭皮、左耳輪均可見皮膚紅斑，左耳輪紅斑破潰; 乏力明顯，口干思飲，手足心熱，烘熱汗出。舌光紅無苔，脈沉細。中醫診斷: 溫毒發斑，辨證為熱毒蘊膚、氣陰兩虛; 治以涼血解毒、益氣養陰。方用溫清飲合四神煎加減: 黃芩10 g，黃柏 10 g，梔子 10 g，當歸 10 g，柴胡 10 g，丹皮10 g，黃連 6 g，生甘草 6 g，生地黃 15 g，赤芍15 g，牛膝 15 g，生黃芪 30 g，忍冬藤 30 g，土茯苓 30 g，紅景天 30 g，石斛 20 g。14 劑，每日 1劑，水煎，早晚分服。
2012 年 12 月 25 日二診: 患者左耳輪潰破基本愈合，面部、頭皮和耳輪紅斑明顯消退，乏力、口干減輕。守方去紅景天，加水牛角面 10 g\\( 包煎\\) 。再服 7 劑，復診時面部、耳輪紅斑繼續好轉，口干、乏力明顯改善。因腹瀉每日 5 次，原方加葛根 15 g、干姜10 g，繼進7 劑，大便減為每日2 ～ 3 次。易方為生黃芪 30 g、當歸 30 g、金銀花30 g、忍冬藤 30 g、土茯苓 30 g、生甘草 10 g、黨參10 g、干姜 10 g、炒白術 10 g、炙甘草 5 g。再服 14 劑，左頭皮、左耳輪紅斑及潰破基本消退\\( 圖 1B\\) ，大便成形。守方去土茯苓，加皂角刺10 g、丹皮 10 g，囑回當地鞏固治療?！緢D略】
按: 本案久病頑痹，經年不愈，加之長期服用激素、免疫抑制劑等陽熱之西藥，耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，蘊熱成毒。氣虛無力運血，絡脈血瘀; 陰虛生內熱，煎熬津液，火熱炎上，毒損肌膚，發于頭面、耳部故見紅斑破潰，當屬本虛標實之證。以溫清飲清熱解毒、養血活血治其標，合用四神煎\\( 生黃芪、銀花、石斛、牛膝等\\) 益氣養陰、涼血祛瘀固其本。因病變以側面部、耳部為主，加柴胡、丹皮引諸藥入少陽經清瀉肝膽之熱。二診時唯恐其病重藥輕，再加入水牛角面，寓有 《千金方》犀角地黃湯涼血解毒之意。加減治療月余，皮膚紅斑消退，潰破愈合。本案提示，溫清飲是否具有抗血管炎作用，有待進一步驗證。
4 亞急性皮膚型紅斑狼瘡
患者，男，11 歲，2013 年 5 月 14 日因 “面部、上肢皮膚紅斑 2 年”就診。2 年前日曬后右面部出現紅色米粒大小丘疹，面積逐漸擴大，數目增多，發展為環形紅斑，突起皮面，瘙癢明顯。
2013 年 3 月化驗抗 ANA 抗體 1 ∶100，皮膚科診斷為亞急性皮膚型紅斑狼瘡，既往過敏性鼻炎 2 年。
就診時右側面部環形紅斑，左側下頜、雙上肢散在紅斑伴瘙癢，光敏感，足部皮膚干燥。舌紅，苔薄白，脈沉細。中醫診斷: 紅蝴蝶瘡，辨證為血虛風燥，熱毒發斑，以過敏煎合犀角地黃湯加減: 銀柴胡10 g，防風 10 g，黃芩 10 g，烏梅 10 g，五味子10 g，生甘草6 g，牡丹皮10 g，白茅根30 g，秦艽 10 g，水牛角面 6 g\\( 包煎\\) ，生地黃10 g，赤芍 10 g，蟬蛻 6 g。每日 1 劑，水煎，早晚分服。
2013 年 6 月 7 日二診: 紅斑較前變暗，但面積未變，左上臂紅斑較前增多，怕熱。重新辨證為血熱血瘀，熱毒發斑，用溫清飲合犀角地黃湯加減: 黃芩 10 g，生地黃10 g，當歸10 g，水牛角面 10 g\\( 包煎\\) ，牡丹皮 10 g，秦艽 10 g，鬼箭羽10 g，生甘草 10 g，赤芍 15 g，黃連 6 g，黃柏 6 g，炒梔子各 6 g，白花蛇舌草 30 g。30 劑，每日 1劑，水煎，早晚分服。
2013 年 7 月 7 日三診: 紅斑明顯變暗，上肢皮疹消退，大便溏薄，時有腹痛，頻繁打噴嚏，鼻塞流涕。守方去白花蛇舌草，加干姜 6 g、法半夏 6 g、五味子 6 g、細辛 2 g。30 劑。
2013 年 8 月 6 日四診: 藥后大便成形，面部紅斑部分消退，仍灼熱感。繼以前方加減治療 1 個月，同時加硫酸羥氯喹口服，紅斑基本消退，目前仍在治療中。
按: 本案因先天稟賦不足，純陽之體，遇日光毒邪，熱毒入里，蘊結肌膚，上泛頭面，發為紅斑，類似中醫 “紅蝴蝶瘡”。初診時因紅斑瘙癢明顯，伴足底皮膚干燥，辨證為血虛風燥，熱毒發斑，投過敏煎合犀角地黃湯后效果不顯。二診辨證血熱蘊毒，治以溫清飲合犀角地黃湯涼血活血、清血分熱毒，加秦艽清虛熱，鬼箭羽、白花蛇舌草清熱解毒，效果立顯。后慮其苦寒克伐胃氣導致便溏腹痛，又見鼻塞流涕，乃風寒襲肺，故加入干姜、細辛、半夏、五味子溫肺散寒，監制其寒性，相得益彰。
5 干燥綜合征合并帶狀皰疹
患者，女，39 歲，2013 年 4 月 23 日因 “右面部皮膚皰疹伴劇痛 1 周”就診?；荚锞C合征 2 年，此次發病于某院診為帶狀皰疹，給予抗病毒、止痛治療 3 天未緩解。就診時右面、顴部、顳部皮膚水泡樣紅色皮疹，部分結痂\\( 圖 2A\\) ，刺痛或灼痛難忍; 口干不思飲，心煩失眠。舌紅，苔黃少津，脈細弦。中醫診斷: 蛇串瘡，辨證為肝火上炎，熱毒蘊膚; 治以清肝養血，清熱解毒。方用溫清飲合龍膽瀉肝湯加減: 黃芩10 g，黃柏10 g，梔子10 g，生地黃 10 g，當歸 10 g，白芍 10 g，丹皮 10 g，紅花10 g，柴胡10 g，貫眾炭10 g，黃連6 g，龍膽草 6 g，生甘草6 g，全瓜蔞15 g，車前子15 g，土茯苓 30 g，金銀花 30 g。14 劑，水煎服。同時以重樓解毒酊\\( 主要成分為重樓、草烏、冰片等\\) 患部外擦，每日 3 次。
2013 年 5 月 10 日二診: 2 周后皰疹基本消退\\( 圖 2B\\) ，疼痛明顯減輕，大便偏溏。守方去丹皮、紅花、龍膽草、全瓜蔞、車前子、土茯苓、金銀花，加升麻 10 g、白芷10 g、赤芍10 g、生石膏 30 g\\( 先煎\\) 、水牛角面 6 g\\( 包煎\\) 、石斛 20 g、葛根 15 g。再服 14 劑，諸癥告愈。
按: 中醫學認為，帶狀皰疹多因情志不暢，肝郁化火而致肝膽火盛; 或因濕熱內蘊，外受毒邪而發病。因其皰疹多沿胸脅之肝膽經循行分布，故肝膽濕熱蘊毒證最為常見。本案皰疹系熱毒與肝火相搏于頭面，致經絡受阻，氣血不通，故見皰疹灼痛。用溫清飲合龍膽瀉肝湯加金銀花、土茯苓等以清瀉肝膽之火及血分熱毒。貫眾苦微寒，入肝經血分，《本草正義》載其 “能解時邪熱結之毒……凡大頭疫腫連耳目，用泄散而不遽應者，但加入貫眾一味，即邪勢透泄，而熱解神清”，是董振華教授治療病毒感染的經驗用藥。 《醫旨緒余》載瓜蔞能治插脅之痛，不獨清化熱痰，且能潤燥開結，緩急止痛，董教授常用其治療陰虛熱結之疼痛。又因陽明經脈布于面，故二診加入升麻、白芷、葛根、生石膏、石斛等陽明經藥以增疏風清熱、涼血解毒之功，更臻完備。
6 體會
溫清飲為四物湯與黃連解毒湯的合方，四物湯溫補養血、黃連解毒湯清熱解毒，合用后治療二者兼備的證候，溫清并用，故以溫清飲名之。
本方原是治療婦科疾病的驗方，董教授根據其熱毒蘊結血分之病機，用于治療多種風濕免疫病合并皮膚血管炎或黏膜損害者，收效頗佳。但因苦寒易傷胃氣，素體脾胃虛弱或久服本方者常會出現6 苦花粉的功效據報道，苦花粉中的葫蘆素 B 對喉癌細胞、乳癌細胞等多種腫瘤細胞有抑制作用，而且還有保肝作用，此種作用能否作為苦花粉的臨床功效而加以推廣應用，還需從進一步的臨床研究中尋找依據。
參考文獻
［1］ 樂崇熙，樓之岑 . 中藥天花粉及其類似品的鑒別研究［J］． 藥學學報，1979，14\\( 11\\) : 641-652.
［2］ 樂崇熙，韋家福，樓之岑 . 中藥天花粉及其類似品的鑒別研究續報［J］． 藥學學報，1982，17\\( 10\\) : 769.
［3］ 黃璐琦，姚三桃 . 湖北栝樓根化學成分研究［J］． 中國中藥雜志，1993，18\\( 8\\) : 491-492.
［4］ 姚三桃，王苔琴 . 天花粉商品的理化鑒別［J］． 中國中藥雜志，1992，17\\( 4\\) : 201-203.
［5］ 劉訓紅 . 天花粉及其混偽品苦花粉的理化鑒別［J］．基層中藥雜志，2000，14\\( 5\\) : 26-27.
［6］ 孫俊英，郭慶梅，劉會，等 . 天花粉與偽品苦花粉的紅外光譜鑒別［J］． 山東中醫藥大學學報，2011，35\\( 6\\) :556-565.
［7］ 張立云 . 天花粉致胃腸道過敏三例［J］． 黑龍江中醫藥，1998，5: 23.
［8］ 劉亭彥，張美俠，鄧意輝，等 . 葫蘆素 B 對喉癌細胞增殖和凋亡的影響及其機制研究［J］． 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22\\( 9\\) : 403-407.
［9］ 張美俠，楊嬌，王艷麗，等 . 葫蘆素 B 體外對乳腺癌細胞的生長抑制作用研究［J］． 實用藥物與臨床，2010，13\\( 1\\) : 7-9.
［10］ 昌友權 . 葫蘆素 B 的保肝作用及其機制的研究［D］．長春: 吉林大學，2006: 60-69.
